BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Masuk Ruang : _Mawar Tanggal :10-02-2020_ Pukul : 20.00

Tiba di ruangan dengan cara : Berbaring

Masuk melalui : IGD

Keluhan Utama : Pasien masuk IGD dengan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, pasien tampak

menggunakan otot bantu pernafasan, batuk (+) batuk berdahak dengan mengeluarkan cairan warna

kuning, dan batuk di rasakan kurang lebih 2 minggu, nafsu makan pasien menurun.

KEADAAN UMU
MTekanan darah :120/80 mmHg Berat badan sebelum sakit 50 kg

Frekuensi nadi : 82 kali/menit Berat badan setelah sakit 48 kg

Frekuensi nafas : 30 kali/menit IMT _______________ kg/m2

Temperatur tubuh : 36°C Pemeriksaan GCS :E 4V5M6

Tinggi badan : 165 cm Tingkat kesadaran : composmenti

1
s

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

STATUS FISIK PASIEN

a. Tingkat kesadaran pasien

□ Terjadi penurunan tingkat kesadaran

□ Terjadi perubahan status mental

□ Kondisi dalam keadaan koma

□ Skala GCS < 7

√ Tampak kebingungan ketika berinteraksi

b. Vital Sign: Tekanan Darah

√ Tekanan darah berubah ubah (turun naik) Mengalami hipertensi

□ Tekanan darah meningkat dari kebiasaan

□ Mengalami hipotensi

c. Vital Sign: Frekuensi Nadi

√ Denyut nadi berubah ubah (turun naik)

□ Mengalami takikardia

□ Mengalami bradikardia

d. Vital Sign: Frekuensi Nafas

√ Perubahan frekuensi pernafasan (turun naik)

□ Mengalami takipnea

□ Pasien tampak memposisikan Orthopnea

□ Mengalami bradipnea

e. Vital Sign: Temperatur Tubuh

2
 √ Fluktuasi suhu tubuh pasien (turun naik)

□ Mengalami hipertermia

□ Mengalami hipotermia

f. Pasien mengalami luka

Keterangan terkait luka : pasien mengatakan tidak mengalami luka

√ Terdapat cedera otak

□ Terdapat cedera tulang punggung

□ Terdapat cedera bagian ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ )

□ Terdapat cedera bagian bibir, jaringan lunak, rongga mulut, oropharing

□ Terdapat cedera bagian wajah

h. Pasien mengalami □ Fraktur

fraktur panggul □ Fraktur tulang

□ Fraktur gigi belakang

□ Fraktur tulang kepala □ Fraktur di dada

□ Fraktur di

wajah

□ Fraktur ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ )

3
l. Penampilan pasien ketika diamati

□ Pasien batuk, namun tidak bisa membatukkan

√ Pasien batuk, namun tidak efektif

□ Pasien batuk sebelum menelan (tersedak)

□ Pasien tampak tercekik

□ Pasien sadar namun tampak menurun dalam kebersihan diri

□ Pasien tampak berkeringat

□ Pasien mengeskpresikan / mengeluhkan gatal

□ Pasien tampak menggigil

□ Pasien tampak kejang

□ Pasien tampak gemetar

√ Pasien tampak lemah

m. Kondisi wajah pasien

√ Pasien tampak meringis

□ Adanya beaten look (facial mask)

□ Tampak tegang dan kemerahan

□ Adanya trauma pada wajah pasien

□ Adanya kemerahan pada wajah pasien

□ Adanya sembab atau edema pada wajah

□ Pasien tampak kesakitan

□ Pasien tampak menangis

√ Pasien tampak sedih

□ Pasien tampak bahagian

□ Lainnya, sebutkan _________________________________

n. Kondisi mata pasien

□ Menunjukkan ekspresi tatapan kosong (mata tidak bersinar)

□ Mata pasien terbelalak

□ Sklera tampak kuning

□ Mata tampak sembab/edema

√ Pupil: isokor ( ), unisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ) *)beri tanda ( √ )

p. Kondisi mulut dan hidung pasien

□ Adanya trauma pada mulut pasien

□ Tampak gigi lengkap ( ), adanya gigi palsu ( ) *)beri tanda ( √ )

□ Gigi tampak bersih ( ), gigi tampak kotor ( ) *)beri tanda ( √)

□ Adanya asesoris gigi (kawat gigi, batu/sejenis berlian dll)

□ Hidung tampak kemerahan

□ Bagian hidung: adanya cairan yang keluar pada lubang hidung

□ Adanya sumbatan pada hidung

q. Kondisi kulit pasien

□ Capillary refill time (CRT) _______ detik

□ Warna kulit tampak sianosis

□ Warna kulit tampak pucat ( ), dusky ( ) *)beri tanda ( √ )

□ Terjadi acrocyanosis dan sianosis pada kuku jari

□ Kulit tampak kemerahan

□ Terjadi perubahan integritas kulit

□ Jaringan kulit tampak rusak

□ Kulit tampak kuning keorangean

□ Kulit tampak edema, skala edema __________

□ Adanya edema anasarka

√ Kulit teraba kering

□ Kulit teraba lembab

r. Keterangan tambahan

1) Jumlah minum pasien dalam sehari 1500 cc/hari

2) Braden Scale (Screening Risiko Dekubitus)

Persepsi sensori 4 Baik √

3 Terbatas sebagian
Kelembaban 4 Jarang lembab √

3 Terkadang lembab
 Aktivitas pasien 4 Berjalan bebas

3 Sesekali jalan √

Mobilitas 4 Tidak terbatas

3 Terbatas sebagian √

4 Sangat Baik

Nutrisi pasien 3 Adekuat

2 Inadekuat √

Gesekan 3 Mandiri

2 Dibantu alat sebagian

1 Dibantu Penuh√
≤ 10 Resiko Sangat Berat
10 sd 12 Resiko Berat
13 sd 14 Resiko Sedang
15 sd 23 Resiko Ringan
PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

a. Pasien tampak malu dengan hilangnya bagian tubuh

b. Keluarga tampak kesulitan dalam merawat pasien

c. Perilaku caregiver

√ Tidak cukup pengetahuan pencegahan

□ Tidak mampu melaksanakan promosi kesehatan rencana terapeutik yang disetujui

d. Kondisi caregiver

√ Status perkawinan: caregiver adalah pasangan

□ Caregiver mengalami gangguan kesehatan

□ Caregiver secara perkembangan tidak siap untuk berperan sebagai caregiver

□ Pola koping caregiver tidak efektif

e. Jumlah kebutuhan pemberi perawatan

√ Perpanjangan durasi perawatan yang diperlukan

□ Tidak cukup rekreasi untuk caregiver

□ Tidak cukup waktu istirahat untuk caregiver

 □ Tugas merawat yang kompleks

□ Kelebihan aktivitas sebagai caregiver

f. Kondisi psikis pasien

□ Pasien tampak depresi

√ Pasien mengatakan merasa asing dengan kondisi

g. Kondisi spiritualitas pasien

√ Pasien mengatakan kondisinya membuat dirinya tidak bisa ikut berpartisipasi dalam kebiasaan

ibadah

□ Pasien merasa bersalah atas sakitnya karena tidak bisa beribadah

h. Keterangan tambahan

a) Pasien dalam kondisi

( ) Depresi; ( √ ) Khawatir; ( ) Sulit/suka melawan perintah; ( ) Berpotensi menyakiti diri

sendiri/orang lain;

( ) Baik*)beri tanda ( √ )

b) Status pernikahan

( √ ) Belum menikah; ( ) Menikah; ( ) Janda; ( ) Duda *)beri tanda ( √ )

c) Keluarga terdekat

( ) Istri; ( ) Suami; ( ) Anak; ( √ ) Orang tua; ( ) Saudara,*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya,

___________

Telepon _____________________

d) Hubungan dengan anggota keluarga

( √ ) Baik; ( ) Buruk

e) Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan

( √ ) Sholat; ( ) Berzikir; ( ) Yasinan,*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya,

_________________________

f) Membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah

( √ ) Ya; ( ) Tidak*)beri tanda ( √ )

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Deskripsi riwayat penyakit sekara

Saat dilakukan pengkajuan Klien mengatakan sesak nafas sejk 3 hari yang lalu, nafas terasa berat,

selain itu pasien juga mengatakan batuk kurang lebih 3 minggu, saat ini pasien tampak menggunakan otot

bantu pernafasan RR 30 kali/menit, klien terpasang oksigenasi nasal canul 3 liter per menit, Pemeriksaan

fisik : RR 30x/mnt cepat dan dangkal, spo2 97%, , CRT 4 detik, perfusi dingin dan pucat. Pemeriksaan

paru :Inspeksi: pergerakan dada asimetris, pergerakan dada saat bernafas cepat, tarikan interkosta (+)

tampak nafas cuping hidung,Palpasi: ekspansi paru meningkat, taktil fremitus menurunPerkusi: perkusi

dada redup (dullness)Auskultasi: suara wheezing setelah dilakukan tindakan fungsi fleuara cairan di

ambil kurang lebih 900 cc.

Hal lain yang dikeluhkan oleh klien yaitu mual dan muntah, nafsu makan menurun biasanya

sebelum sakit pasien mampu menghabiskan 2-3 porsi nasi beserta lauk namun setelah sakit pasien hanya

menghabiskan setengah porsi perhari, BB sebelum masuk rumah sakit 55 kg, BB saat pengkajian 48kg.

selain itu pasien juga mengeluh badannya terasa lemas dan tidak bersemangat serta tidak mampu

melakukan aktivitas sehari-sehari secara mandiri, tampak aktivitas pasien dibantu oleh keluaga dan

perawat yang bertugas pada saat itu. tanda-tanda vital saat pengkajian TD:130/80, RR:30x/menit,

Nadi:85x/menit, S:36,5

b. Deskripsi riwayat penyakit terdahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya

c. Deskripsi riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan di keluaga tidak memiliki penyakit keturunan

d. Riwayat kesehatan sekarang

√ Pasien sedang dalam kondisi yang tidak memungkinkan melakukan aktivitas

□ Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko

□ Kekambuhan gejala penyakit

e. Riwayat kesehatan dahulu

√ Pasien sebelumnya pernah menjalani perawatan di rumah sakit jangka panjang

□ Kegagalan memasukkan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari

□ Kesulitan dengan regimen yang diprogramkan

□ Pilihan yang tidak efektif dalam hidup sehari-hari untuk memenuhi tujuan kesehatan

□ Pasien pernah terpapar pajanan kontaminan sebelumnya

□ Pasien terpajan pestisida/zat kimia/biologis/polusi/limbah/radiasi yang mempengaruhi kesehatan

f. Persepsi tentang kesehatan / Perubahan perilaku terhadap status kesehatan pasien

√ Pasien tidak mampu melaksanakan peningkatan kesehatan terkait rencana terapeutik yang disetujui

□ Pasien gagal melakukan tindakan mencegah masalah kesehatan (misal: merokok, alkoholik)

□ Tidak menerima perubahan status kesehatan

□ Tidak dapat meminimalkan perubahan status kesehatan

□ Tidak menunjukkan perilaku adaftif terhadap perubahan lingkungan

g. Dukungan terhadap perilaku kesehatan

√ Kurangnya dukungan sosial terhadap kesehatan pasien

□ Konflik di dalam lingkungan keluarga

□ Konflik pengambilan keputusan

h. Upaya pemanfaatan fasilitas kesehatan

□ Sikap negatif terhadap pelayanan kesehatan yang tersedia

√ Pola perilaku kurang mencari bantuan kesehatan

i. Aktivitas fisik / olahraga

□ Ketersediaan waktu yang kurang untuk olahraga

√ Kurang minat dan motivasi terhadap olahraga

 □ Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut usia dan jenis kelamin

RIWAYAT ALERGI

a. Pasien mempunyai riwayat alergi

□ Pasien mengatakan mempunyai riwayat alergi

□ Pasien terpapar allergen

b. Keterangan tambahan, Jika terdapat Alergi:

□ Alergi obat

Nama obat : tidak ada

□ Alergi Maknanan

Jenis makanan : tidak ada

□ Alergi lainnya

Sebutkan : tidak ada

c. Terpasang gelang tanda alergi (warna merah)

( ) Terpasang; (√ ) Belum terpasang*)beri tanda ( √ )

d. Jika terpasang, siapa yang memasang

( ) Perawat; ( ) Dokter; ( ) Apoteker; ( ) Nutrisionis *)beri tanda ( √ )

1. Morse Fall Scale (MFS)

Riwayat jatuh

25 Kurang dari 3 bulan

0 Tidak ada atau lebih dari 3 bulan

Kondisi kesehatan

15 > 1 diagnosa penyakit

0 < 1 diagnosa penyakit

0 Bantuan ambulasi

30 Berpegangan pada

perabotan

15 Menggunakan

tongkat/penopang
0 Tidak ada / kondisi tirah baring

Terapi IV / Anti koagulan

20 Terasang infus terus menerus

0 Tidak

Gaya berjalan

20 Kerusakan / Terganggu

10 Lemah

0 Normal / kondisi tirah baring

Status mental Irpret

15 Lupa keterbatasan nasi

0 Sadar kemampuan diri thasil

e0 -
 24 Tidak berisiko

25 - 50 Risiko rendah

> 51 Risiko tinggi

2. Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS)

Usia pasien

4 < 3 tahun

3 3 sampai dengan < 7 tahun

2 7 sampai dengan < 13 tahun

1 > 13 tahun

Jenis kelamin
2 Laki-laki

1 Perempuan
4 Diagnosis neurologi
3 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop,

pusing, dll

2 Gangguan perilaku/psikiatri

1 Diagnosis lainnya

Gangguan kognitif

3 Tidak menyadari keterbatsan lainnya

2 Lupa akan adanya keterbatasan

1 Orientasi baik terhadap diri sendiri

Faktor lingkungan

4 Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa

3 Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah

2 Pasien diletakan pada tempat tidur

1 Area diluar rumah sakit

Pembedahan/sedasi/anestesi

3 Dalam 24 jam

2 Dalam 48 jam
 1 >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi

Pengguanaan medika mentosa

3 Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, barbiturate, fenotiazi, antidepresan,

pencahar, diuretik, narkose

2 Penggunaan salah satu obat diatas

1 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi

Interpretasi hasil

7 sd 11 Risiko
> 12 Risiko tinggi
 ASESMEN FUNGSIONAL

a. Pola Eliminasi

1. Status perkemihan

□ Terjadi inkontinensia, retensi, urgency, nocturia, hesitancy, frequency, dysuria

□ Tidak selesainya pengosokan kandung kemih (retensi)

2. Pasien mengalami inkontinensia yang berkaitan dengan waktu terjadinya

□ Pasien melaporkan adanya pengeluaran urin pada saat kandung kemih spasme (tegang)

□ Segera setelah ada sensasi kuat untuk berkemih

□ Kebocoran urin secara tiba-tiba terkait dengan aktivitas yang meningkatkan tekanan

intraabdominal

□ Pada saat terdapat distensi berlebihan pada kandung kemih

□ Pada suatu interval yang dapat diprediksi pada saat volume kandung kemih tertentu telah tercapai

□ Ketidakmampuan pasien yang biasanya mampu untuk mencapai toilet pada waktu ingin berkemih

3. Kondisi sistem perkemihan

□ Relaksasi spinkter yang tidak disengaja

□ Terjadi pembesaran prostat pada pasien

4. Masalah dalam BAB

□ Mengeluhkan sulit atau kurang sering BAB dari biasanya

□ Fases kering, keras, sulit untuk keluar

□ Pengeluaran fases yang tidak disengaja

□ Adanya diare (frekuensi BAB lebih 3x sehari dengan konsistensi cair)

□ Fases berbentuk cair, tidak berbentuk

5. Keterangan tambahan

□ Frekuensi BAK

3 atau 4 kali/hari

□ Jumlah BAK

150 cc

□ Frekuensi BAB
 Tidak BAB

□ Warna, Bau dan Konsistensi

Tidak ada

□ Tanggal terakhir BAB

Tidak ada

b. Pola Aktivitas-Latihan

1. Masalah pasien dalam melakukan aktivitas keseharian

√ Terjadi penurunan mobilitas selama periode perawatan

√ Pasien selama dirawat tidak mempunyai aktivitas fisik yang aktif

□ Tidak cukupnya energi fisiologi atau psikologis untuk mempertahankan aktivitas harian

2. Masalah pasien dalam melakukan pergerakan

√ Kondisi pergerakan pasien yang menurun

□ Keterbatasan pergerakan fisik pada satu ekstremitas atau lebih

√ Keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua permukaan yang berdekatan

□ Keterbatasan pergerakan mandiri dalam lingkungan dengan menggunakan kaki

□ Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi yang lain di atas tempat tidur

√ Pasien mengalami sensasi kelelahan dan penurunan kapasitas baik untuk bekerja fisik atau mental

□ Mengabaikan satu sisi tubuh dan memperhatikan secara berlebihan sisi tubuh lainnya yang

terganggu

3. Pasien mengalami masalah pada perawatan diri

□ Ketidakmampuan pasien untuk membasuh tubuh dan mengakses kamar mandi

√ Hambatan mengenakan pakaian oleh pasien secara mandiri

□ Ketidakmampuan menyiapkan, mengambil alat makan dan memakan makanan dengan baik

□ Ketidakmampuan melakukan kebersihan eliminasi secara komplit

4. Pernafasan yang diperlihatkan pasien

√ Kedalaman pernafasan tidak normal

√ Irama nafas tidak normal

√ Perubahan pola nafas

 □ Rongga hidung melebar saat bernafas

□ Adanya pursed lip breathing

√ Menggunakan otot bantu pernafasan, tuliskan,oksigenasi 4 liter

5. Pasien mengalami dyspnea (sesak nafas)

6. Masalah otot pada pasien

√ Penurunan kekuatan otot

□ Tidak cukupnya kekuatan ototnya untuk melakukan pergerakan

□ Penurunan koordinasi otot

a. Pola Tidur

1. Masalah pasien dalam istirahat

□ Tidak mampu rileks, tidak dapat beristirahat

□ Waktu tidur yang terputus secara jumlah dan kualitas yang disebabkan faktor eksternal

□ Mengalami periode waktu yang lama tanpa tidur

□ Pasien terbangun diri hari

□ Pasien kesulitan memulai untuk tidur

□ Pasien mengatakan tidur terasa tidak memuaskan

□ Gangguan pola tidur

2. Keterangan tambahan

□ Jumlah waktu tidur sebelum sakit

9 jam/hari

□ Jumlah waktu tidur setelah sakit

8 jam/hari

□ Penggunaan obat tidur

Tidak ada

□ Dosis obat tidur

Tidak ada

RISIKO NUTRISIONAL

a. Berat badan pasien di bawah normal (lihat IMT)

b. Berat badan yang ekstrim (di bawah atau di atas sekali)

c. Berat badan pasien bertambah berlebihan

d. Berat badan pasien di atas normal (lihat IMT)

e. Masalah mengunyah dan menelan pada pasien

□ Terjadi masalah dalam proses menelan

□ Terdapat masalah dalam rongga mulut

□ Terdapat masalah dengan gigi

√ Pasien merasa mual

 □ Terjadi muntah pada pasien

f. Masalah pada perut pasien

□ Mengeluhkan nyeri perut

□ Mengeluhkan kram perut

□ Terjadi peningkatan residual gastrik

□ Terjadi peningkatan tekanan intragastrik

g. Hasil pengkajian terhadap aktivitas peristaltik

□ Bising usus hiperaktif, frekuensi bising usus… kali/menit

□ Kurangnya aktivitas peristaltic

□ Tidak ada suara bising usus

□ Penurunan motilitas Gastro Intestinal, frekuensi bising usus… kali/menit

h. Perubahan pola makan

i. Penurunan selera makan : iya

j. Kebiasaan BAB pasien

□ Menganggap sendiri adanya konstipasi

□ Penyalahgunaan laksatif, enema dan suppositoria untuk menjamin BAB sehari-hari

k. Pasien mengalami kekurangan cairan – dehidrasi

l. Kurangnya asupan serat pada makanan

m. Tidak cukupnya asupan cairan

n. Pasien terpasang infus

□ Diameter jarum infus terlalu besar

□ Kecepatan infus terlalu tinggi

□ Pemasangan lebih dari 72 jam (terlalu lama)

□ Larutan infus yang terpasang mengiritasi (misal: konsentrasi, suhu, pH)

□ Penusukan kateter yang tidak adekuat

□ Tempat penusukan dekat dengan sendi

o. Kondisi yang berhubungan dengan kulit pasien

Terjadi perubahan integritas kulit

 □ Terjadi perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembaban, temperatur)

□ Terjadi perubahan turgor kulit dari kondisi normal

□ Terjadi perubahan pigmentasi

p. Kondisi yang berhubungan dengan jaringan

□ Terjadi kerusakan membran mukosa, kornea, integumen, subkutan

□ Terjadi kerusakan jaringan

q. Kondisi infeksi

□ Pasien menderita infeksi virus

□ Menderita ko-infeksi human immunodeficiency virus (HIV)

r. Keterangan tambahan

Pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

0 Tidak

2 Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar)

Jika, Ya. Penurunan sebanyak

1 1 - 5 kg
2 6 - 10 kg
3 11 - 15
4 > 15 kg
2 Tidak tahu berapa kilogram penurunannya

Asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makan?

0 Tidak

1 Ya

2 Pasien dengan diagnosis khusus. Ya, sebutkan __(essay)_____________

Interpretasi

Jika skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Nutrisionis

KEBUTUHAN EDUKASI

a. Pasien mengalami gangguan fungsi kognitif

b. Pasien mengalami gangguan memori (kemampuan mengingat)

c. Kurang informasi yang didapat pasien terkait penyakitnya

d. Pasien terlihat kurang minat untuk belajar

e. Kurang sumber pengetahuan terkait penyakit dan pengobatan

f. Pasien mengungkapkan minat untuk meningkatkan pembelajaran

g. Paisen kurang pemahaman/pengetahuan tentang praktik kesehatan dasar

h. Pemahaman tentang penyakit

□ Ya : klien mengatakan sudah paham tentang penyakitnya

i. Pemahaman tentang pengobatan

√ Tidak, Jelaskan pasien tidak mengerti makanan apa yag tidak boleh dikonsumsi

j. Pemahaman tentang Nutrisi/ Diet

√ Tidak, Jelaskan ____________________________________

□ Ya

k. Pemahaman tentang perawatan

√ Aktivitas sehari-hari

□ Makanan

□ Olahraga

□ Perawatan luka dengan proses penyembuhan yang lama

□ Tumbuh kembang

□ Seksual

□ Modifikasi lingkungan

□ Manajemen stress

□ Pencegahan penyakit

□ Pencegahan komplikasi

l. Hambatan dalam menerima edukasi

□ Hambatan dalam penglihatan, pendengaran

□ Hambatan dalam emosi dan kognitif

√Hambatan dalam tingkat pendidikan, buta huruf dan kemampuan berbahasa

□ Hambatan dalam budaya, spiritual dan agama

DISCHARGE PLANNING
a. Pengaruh rawat inap terhadap

1. Pasien dan keluarga

√ Tidak

□ Ya, Jelaskan ____________________________________

2. Pekerjaan / sekolah

√ Tidak

□ Ya, Jelaskan

____________________________________

3. Keuangan

√ Tidak

□ Ya, Jelaskan ____________________________________

 b. Antisipasi terhadap masalah setelah pulang

dari Rumah Sakit

□ Tidak

√ Ya,

c. Apakah pasien tinggal sendiri setelah

pulang dari Rumah Sakit

√ Tidak

□ Ya

d. Dimana letak kamar pasien

√ Lantai 1

□ Lantai 2

□ Lainnya, ____________

e. Bagaimana kondisi rumah tinggal pasien

1. Penerangan

√ Baik

□ Cukup

□ Kurang

2. Jarak lokasi kamar dengan kamar mandi

√ < 5 meter

□ 5 meter

□ Lainnya, ________________

3. Penggunaan WC

□ WC Jongkok

√WC Duduk

f. Bantuan diperlukan dalam hal

□ Menyiapkan Makanan □ Diet □

√ Makan □ Menyiapkan obat

□ Minum □ Minum obat

__________________________ ___

g. Adakah yang membantu keperluan di atas

√ Tidak

□ Ya, Jelaskan ____________________________________

h. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar dari Rumah Sakit

(Kateter, NGT, Double lumen, Oksigen, dll)

√ Tidak

□ Ya, Jelaskan ____________________________________

i. Apakah mengunakan alat bantu setelah keluar dari Rumah Sakit (Tongkat, Kursi Roda,

Walker, dll)

√ Tidak

□ Ya, Jelaskan ____________________________________

j. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus dirumah setelah keluar dari Rumah Sakit

(Home Care, Home Visit)

√ Tidak

□ Ya, Jelaskan ____________________________________

k. Apakan pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Rumah

Sakit (Makan, Minum, BAB, BAK, dll)

√ Tidak

□ Ya, Jelaskan ____________________________________

l. Apakah pasien memiliki Nyeri Kronis dan Kelelahan setelah keluar dari Rumah Sakit

√ Tidak

□ Ya, Jelaskan ____________________________________

m. Apakah pasien dan keluarga memelukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Rumah Sakit (Obat-

obatan, Efek samping obat, Diet, Mencari pertolongan, Follow up, dll)

□ Tidak

√ Ya, Jelaskan ____________________________________

n. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Rumah Sakit
(Perawatan Luka, Injeksi, Perawatan Bayi, dll)

□ Tidak

□ Ya, Jelaskan ____________________________________

 ASESMEN SPESIFIK

PASIEN DEWASA PENYAKIT DALAM

PASIEN DEWASA PENYAKIT DALAM

a. Breaden Scale Dewasa (<18)

b. Kondisi pasien menjalani rawat inap

□ Pasien rawat inap

□ Pasien rawat inap dalam waktu lama

c. Pasien yang menggunakan ventilator mekanik

PASIEN DEWASA BEDAH

a. Breaden Scale Dewasa (<18)

b. Pasien yang menjalani operasi/pembedahan, jenis pembedahan: __________ ; jenis

anestesi: ___________

□ Pelaksanaan operasi lebih dari 2 jam

□ Prosedur operasi yang memanjang

□ Pasien menjalani prosedur pembedahan

c. Situasi pasien intraoperatif

□ Pelaksanaan prosedur pembedahan yang lama

□ Terjadi kontaminasi area pembedahan

□ Trauma area pembedahan

d. Situasi pasien postoperatif

□ Pasien dalam periode recovery

□ Pasien dalam proses waktu penyembuhan

e. Infeksi pembedahan perioperatif

I. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Media.
1. Laboratorium
WBC H 11,6 10³/uL
HB L 10,4 G/Dl
HCT L 32,6 %
PLT 357 10³/Ul
LYMPH % L 14,3 %
 2. Radiologi
RO THORAX , HASIL EXPERTISE, KESAN EFUSI PLEURA DAN TB PARU
3. Rontgen
EFUSI FLEURA DAN TB PARU

II. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

EFEK
NO NAMA OBAT DOSIS
( indikasi dan kontraindikasi )

1. Cefotaxime 3x1 vial Pencegah infeksi

2. Codein 2x1 ampl Meredakan batuk

3. Dexketofrofen 3x5mg Meredakan nyeri

III. WOC (Web of Caution)

Kuman TB

Inflamasi pleura

Ketidakseimbangan antara Tekanan

hidrostatik dan tekanan osmotic kapiler
pleura dan paru

Eksudasi Di pleura
 Peningkatan permabilitas
Penumpukan
kapiler gangguan absorbs
eksudat
getah bening

Sesak Penumpukan caian

dalam rongga pleura

Pola nafas Intoleransi Mendorong

tidak aktvitas diafragma
efektif

Penekanan pada
lambung

Mual, muntah
anoreksia

Defisit nutrisi

Sumber : diktat anatomi situs thoracis, ed. 2011

 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds: ekspansi paru yang pola nafas tidak

- Klien mengatakan sesak menurun efektif

nafas sejak 3 hari yang lalu,

nafas terasa berat, selain itu

pasien juga mengatakan

batuk kurang lebih 3 minggu

Do:

- Pemeriksaan fisik : RR

30x/mnt cepat dan dangkal,

spo2 97%, , CRT 4 detik,

perfusi dingin dan pucat.

- Pemeriksaan paru :Inspeksi:

pergerakan dada asimetris,

pergerakan dada saat bernafas

cepat, tarikan interkosta (+)

tampak nafas cuping

hidung,Palpasi: ekspansi paru

meningkat, taktil fremitus

menurunPerkusi: perkusi

dada redup

(dullness)Auskultasi: suara

wheezing
Ds : Factor psikologis : Defisit nutrisi

- mual dan muntah sebanyak 6- keengganan untuk

10x . makan

- nafsu makan menurun

 biasanya sebelum sakit pasien

mampu menghabiskan 2-3

porsi nasi beserta lauk namun

setelah sakit pasien hanya

menghabiskan setengah porsi

perhari

- pasien mengatakan BB

sebelum masuk rumah sakit

50 kg, BB saat pengkajian

48kg.

- pasien mengatakan tidak

nafsu makan

Do:

- Klien tampak tidak nafsu

makan, klien hanya mampu

menghabis kan setengah porsi

makanan yang diberikan

- Pasie tampak tepasang IVFD

Nacl + Aminophilin 1 Ampul

20 tetes pemenit

- Turgor kulit tampak kering

Ds : Ketidakseimbangan intoleransi aktivitas

- pasien mengeluh badannya antara suplai dan

terasa lemas dan tidak kebutuhan oksigen

bersemangat serta tidak

mampu melakukan aktivitas

sehari-sehari secara mandiri,

DO :
 - tampak aktivitas pasien

dibantu oleh keluaga dan

perawat yang bertugas pada

saat itu.

- tanda-tanda vital saat

pengkajian TD:130/80,

RR:30x/menit,

Nadi:85x/menit, S:36,5

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru yang menurun

2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Factor

psikologis : keengganan untuk makan

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen
Nama Pasien : Nn.F

NO. RM : 578343

Ruang rawat : Tulip

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

1 Pola nafas tidak efektif Pola nafas 1. Observasi tanda – tanda

berhubungan dengan Ekpektasi : membaik vital pasien

2. Posisikan pasien semi
ekspansi paru yang Kreteria hasil :
fowler
menurun 1. Ventilasi semenit 3. Bantu dan ajakan pasien

meningkat. untuk batuk dan nafas

2. Kapasital vital
dalam yang efektif
meningkat. 4. Kolaborasi dengan tim
3. Tekanan ekspirasi
medis untuk pemberian
mningkat.
4. Tekanan inspirasi terapi O2

meningkat.
5. Dispnea menurun.
6. Penggunaan alat

buping hidung

menurunantu napas

menurun.
7. Pernapasan cuping
 hidung menurun

2 Defisit nutrisi kurang dari Status nutrisi 1. Monitor kalori dan

kebutuhan tubuh Ekspektasi membaik asupan makanan

2. Bantu pasien dalam
berhubungan dengan Kreteria hasil :
menentukan pedoman
Factor psikologis : 1. Porsi makan yang
atau piramida yang
keengganan untuk makan dihabiskanmeningkat.
2. Verbalisasi keinginan paling cocok dalam

untuk meningkatkan memenuhi kebutuhan

nutrisi. nutrisi dan preferensi

3. Berat badan membaik. 3. Ajarkan pasien untuk
4. Indeka massa tubuh
memantau kalori dan
membaik.
5. Frekuensi makan intake makanan dengan

membaik. buku harian makanan

6. Nafsu makan membaik 4. Kolaborasi dengan ahli

gizi mengenai diet

pasien
3 Intoleransi aktivitas Pasien dapat melakukan 1. Evaluasi respon

berhubungan dengan aktivitas dengan baik dengan klien terhadap aktivitas.

Ketidakseimbangan antara kriteria hasil: Catat laporan dyspnea,

1. Menunjukkan
suplai dan kebutuhan peningkatan
peningkatan toleransi
oksigen kelemahan/kelelahan dan
terhadap aktivitas yang
perubahan tanda vital
dapat diukur dengan
selama dan sesudah
tak adanya dyspnea dan
aktivitas
kelemahan berlebihan 2. Jelaskan pentingnya
2. Tanda – tanda
istirahat dalam rencana
vital dalam rentang
pengobatan dan perlunya
normal
keseimbangan aktivitas

dan istirahat
3. Bantu aktivitas

perawatan diri yang

diperlukan. Berikan

kemajuan peningkatan

aktivitas selama fase

penyembuhan
4. Kolaborasi dengan

ahli terapis dalam

perencanaan dan

pemantauan program

aktivitas

Nama Pasien : Nn.F

NO. RM : 578343

Ruang rawat : Tulip

 CATATAN PERKEMBANGAN I

No. Jam
Hari/
Diagnosa. Tind IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
Tanggal
Kep akan

Senin DX 1 15.00 1. Mengobservasi tanda – S :

10-02- tanda vital pasien Pasien mengatakan nafasnya

2. Memposisikan pasien
2020 masih terasa sesakdan masih
semi fowler
batuk

O:

- Pemeriksaan fisik : RR
3. Membantu dan ajakan
16.00
30x/mnt cepat dan dangkal,
pasien untuk batuk dan
spo2 97%, , CRT 4 detik,
nafas dalam yang efektif
4. Berkolaborasi dengan
perfusi dingin dan pucat.
tim medis untuk
- Pemeriksaan paru :Inspeksi:
pemberian terapi O2
pergerakan dada asimetris,

pergerakan dada saat

bernafas cepat, tarikan

interkosta (+) tampak nafas

cuping hidung,Palpasi:

ekspansi paru meningkat,

taktil fremitus

menurunPerkusi: perkusi

dada redup

(dullness)Auskultasi: suara

wheezing

- Pasien terpasang O2 4 liter

dengan nassal canul

 Ttv :

TD140/70, HR 122 x/i

RR 34 x/i, T 36,7

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

Senin DX 2 18.00 1. Memonitor kalori dan S :

10-02- asupan makanan - Pasien mengatakan

2. Membantu pasien
2020 mual dan muntah
dalam menentukan
sebanyak 6-10x .
pedoman atau piramida
- nafsu makan menurun
yang paling cocok
biasanya sebelum sakit
18.00 dalam memenuhi
pasien mampu
kebutuhan nutrisi dan
menghabiskan 2-3
preferensi
3. Mengajarkan pasien porsi nasi beserta lauk

untuk memantau kalori namun setelah sakit

20.00
dan intake makanan pasien hanya

dengan buku harian menghabiskan

makanan setengah porsi perhari

4. Berkolaborasi dengan
- pasien mengatakan BB
ahli gizi mengenai diet
sebelum masuk rumah
pasien
sakit 55 kg, BB saat

pengkajian 48kg.

O:

- Pasien tampak tidak

nafsu makan, klien

hanya mampu

menghabis kan
 setengah porsi

makanan yang

diberikan

- Pasie tampak tepasang

IVFD Nacl +

Aminophilin 1 Ampul

20 tetes pemenit

- Turgor kulit tampak

kering

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Senin / DX 3 18.00 1. Mengevaluasi respon - S : pasien mengeluh

10-02- klien terhadap aktivitas. badannya terasa lemas

2020 Catat laporan dyspnea, dan tidak bersemangat

peningkatan serta tidak mampu

kelemahan/kelelahan dan melakukan aktivitas

perubahan tanda vital sehari-sehari secara

selama dan sesudah mandiri,

aktivitas O:
2. Menjelaskan pentingnya
- tampak aktivitas
istirahat dalam rencana
pasien dibantu oleh
pengobatan dan perlunya
keluaga dan perawat
keseimbangan aktivitas
yang bertugas pada
dan istirahat
3. Membantu aktivitas saat itu.
20.00
perawatan diri yang - tanda-tanda vital saat

diperlukan. Berikan pengkajian TD:130/80,

kemajuan peningkatan RR:30x/menit,

aktivitas selama fase Nadi:85x/menit,

 penyembuhan S:36,5
4. Berkolaborasi dengan
A : masalah belum teratasi
ahli terapis dalam

perencanaan dan P : intervensi dilanjutkan

pemantauan program

aktivitas

Nama Pasien : Nn.F

NO. RM : 578343

Ruang rawat : Tulip

CATATAN PERKEMBANGAN II

No. Jam
Hari/
Diagnosa. Tind IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
Tanggal
Kep akan

Selasa DX 1 15.00 5. Mengobservasi tanda – S :

11-02- tanda vital pasien Pasien mengatakan sesekali

6. Memposisikan pasien
2020 nafasnya masih terasa sesak
semi fowler
dan masih batuk, namun

pasien mampu berlatih tanpa

menggunakan oksigen hanya

7. Membantu dan ajakan
16.00
beberapa waktu
pasien untuk batuk dan
O:
nafas dalam yang efektif
8. Berkolaborasi dengan
- Pemeriksaan fisik : RR
tim medis untuk
26x/mnt cepat dan dangkal,
pemberian terapi O2
spo2 98%, , CRT 4 detik,

perfusi dingin dan pucat.

 - Tidak terdengar wheezing

- Pasien terpasang O2 4 liter

dengan nassal canul

Ttv :

TD130/70, HR 90 x/i

RR 26 x/i, T 36,7

A : Masalah Sudah Teratasi

Sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan

Selasa DX 2 18.00 5. Memonitor kalori dan S :

11-02- asupan makanan - Pasien mengatakan

6. Membantu pasien
2020 masih mual dan masih
dalam menentukan
muntah namun sudah
pedoman atau piramida
berkurang.
yang paling cocok
- Pasien masien belum
18.00 dalam memenuhi
nafsu makan
kebutuhan nutrisi dan
- pasien mengatakan BB
preferensi
7. Mengajarkan pasien sebelum masuk rumah

untuk memantau kalori sakit 55 kg, BB saat

20.00
dan intake makanan pengkajian 48kg.

dengan buku harian O:

makanan - Pasien tampak tidak

8. Berkolaborasi dengan
nafsu makan, klien
ahli gizi mengenai diet
hanya mampu
pasien
menghabis kan

setengah porsi

makanan yang
 diberikan

- Pasie tampak tepasang

IVFD Nacl +

Aminophilin 1 Ampul

20 tetes pemenit

- Turgor kulit tampak

kering

A : masalah sudah diatasi

sebagian

P : intervensi dilanjutkan

selasa/ DX 3 18.00 5. Mengevaluasi respon - S:

11-02- klien terhadap aktivitas. Pasien mengeluh

2020 Catat laporan dyspnea, badannya terasa lemas

peningkatan dan tidak bersemangat

kelemahan/kelelahan dan serta tidak mampu

perubahan tanda vital melakukan aktivitas

selama dan sesudah sehari-sehari secara

aktivitas mandiri,
6. Menjelaskan pentingnya
O:
istirahat dalam rencana
- tampak aktivitas
pengobatan dan perlunya
pasien dibantu oleh
keseimbangan aktivitas
keluaga dan perawat
dan istirahat
7. Membantu aktivitas yang bertugas pada
20.00
perawatan diri yang saat itu.

diperlukan. Berikan - tanda-tanda vital saat

kemajuan peningkatan pengkajian TD:130/80,

aktivitas selama fase RR:26x/menit,

penyembuhan Nadi:90x/menit,
 8. Berkolaborasi dengan S:36,5

ahli terapis dalam A : masalah sudah teratasi

perencanaan dan sebagian

pemantauan program
P : intervensi dilanjutkan
aktivitas

Nama Pasien : Nn.F

NO. RM : 578343

Ruang rawat : Tulip

CATATAN PERKEMBANGAN III

No. Jam
Hari/
Diagnosa. Tind IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
Tanggal
Kep akan

rabu 12- DX 1 15.00 1. Mengobservasi tanda – S :

02-2020 tanda vital pasien Pasien mengatakan nafasnya

2. Memposisikan pasien
sudah tidak sesak lagi namun
semi fowler
pasien masih batuk.

O:

- Ttv :
3. Membantu dan ajakan
16.00
pasien untuk batuk dan TD120/70, HR 80x/i

nafas dalam yang efektif

4. Berkolaborasi dengan RR 20 x/i, T 36,7

tim medis untuk

A : Masalah sudah Teratasi
pemberian terapi O2
 P : Intervensi Dihentikan

rabu 12- DX 2 18.00 1. Memonitor kalori dan S :

02-2020 asupan makanan - Pasien mengatakan

2. Membantu pasien
sudah tidak mual dan
dalam menentukan
sudah tidak muntah
pedoman atau piramida
lagi
yang paling cocok
- Pasien mengatakan
18.00 dalam memenuhi
sudah mau makan
kebutuhan nutrisi dan
O:
preferensi
3. Mengajarkan pasien - Pasien tampak

untuk memantau kalori menghabiskan

20.00
dan intake makanan makanan yang telah

dengan buku harian disedikan oleh rumah

makanan sakit
4. Berkolaborasi dengan
- Pasien tampak
ahli gizi mengenai diet
membaik
pasien
A : masalah sudah teratasi

P : intervensi dihentikan

rabu/ 12- DX 3 18.00 1. Mengevaluasi respon S :

02-2020 klien terhadap aktivitas. - Pasien mengatakan

Catat laporan dyspnea, badannya masih terasa

peningkatan lemas namun sudah

kelemahan/kelelahan dan mulai membaik

perubahan tanda vital - Pasien sudah mampu

selama dan sesudah ke toilet sendiri tanpa

aktivitas bantuan keluarga

 2. Menjelaskan pentingnya ataupun perawat

istirahat dalam rencana O :

pengobatan dan perlunya - Pasiem tampak

keseimbangan aktivitas membaik

dan istirahat - Pasien tampak mampu

3. Membantu aktivitas
melakukan
20.00 perawatan diri yang
aktivitasnya secara
diperlukan. Berikan
mandiri
kemajuan peningkatan
A : masalah sudah teratasi
aktivitas selama fase

penyembuhan P : intervensi dihentikan

4. Berkolaborasi dengan

ahli terapis dalam

perencanaan dan

pemantauan program

aktivitas