KEPERAWATAN GERONTIK II

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN

GANGGUAN IMMOBILISASI”

DISUSUN OLEH:

1. DEVI DWI SETYAMUKTI (2720160070)

2. HAYU PANGESTU (2720160057)
3. SINTIA DEWI (2720160086)
4. PIPIT PRATIKA AIRIN (2720160062)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

2019
I. IDENTITAS
Nama : Tn.H
Umur : 76 tahun
Alamat : Jl. Kampung kemang
Pendidikan : Tidak sekolah
Tanggal/ jam pengkajian: 10 oktober 2019/15.00 WIB
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan kesehatan utama saat ini :
Klien mengatakan klien tidak bisa berjalan sendiri, sehingga memerlukan
bantuan orang lain (anaknya) untuk berpindah ke tempat yang tidak bisa klien
jangkau dengan cara bergeser.
B. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan sakit yang dideritanya saat ini adalah karena terjatuh di
kamar mandi, lalu klien dilarikan ke rumah sakit oleh keluarganya. Klien di rawat
selama 5 hari, klien mengatakan pernah menderita haemorrhoid, dan anak klien
mengatakan bahwa klien memiliki penyakit paru yang diakibatkan oleh rokok.
C. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keluarga yang berarti.
III. AKTIVITAS/LATIHAN
Aktivitas klien saat ini hanya di rumah saja, karena ketidakbisaannya klien
berjalan secara mandiri. Saat di rumah, biasanya klien menjalankan rutinitas hariannya
seperti makan, toileting, menonton tv, dan bermain handphone.
IV. NUTRISI
Klien mengatakan makan dan minum tidak terikat waktu, klien makan jika
sudah merasa lapar dan minum ketika haus saja. Klien mengatakan tidak suka makan
nasi dengan sayuran berkuah, klien mengatakan suka mengkonsumsi buah mangga
dan anggur, klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan atau minuman
apapun. Anak klien mengatakan makanan klien biasanya di olah dengan cara direbus
atau digoreng.
V. ELIMINASI
Klien mengatakan BAB sulit dan konsistensi keras, frekuensi 3 hari 1 kali,
klien mengatakan BAK sering tetapi dengan volume yang sedikit, warna kuning
bening, keluarga klien mengatakan jika malam, klien disediakan ember kecil oleh
anaknya untuk menampung urin.
VI. ISTIRAHAT TIDUR
Keseharian klien banyak di isi dengan tidur, tetapi pada malam hari tidur klien
sering terbangun dan tidak nyenyak, klien juga mengatakan jika pukul 03.00 selalu
terbangun dan tidak bisa tidur lagi, klien dapat tertidur kembali pada pukul 06.00.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6).
b. TTV : TD 120/80, Nadi 88x/menit, napas 20x/menit, Suhu
36,7oC
c. Integumen : Kulit kering dan terlihat keriput, warna kulit sawo
matang.
d. Kepala : Bentuk oval, distribusi rambut tidak merata, warna
rambut putih, ada sedikit ketombe.
e. Mata : Simetris, sklera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil
isokor
f. Telinga : Simetris,Tampak kotor, pendengaran sebelah kiri
kurang, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, dan tidak cairan yang keluar.
g. Mulut & tenggorokan : Mulut kotor, gigi sudah tanggal tidak ada yang tersisa,
dan tidak ada nyeri telan.
h. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
i. Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan dan nyeri.
j. Sistem pernafasan : Pernafasan 20x/menit, tidak ada keluhan
k. Sistem kardiovaskuler : TD 120/90 mmHg
l. Sistem gastrointestinal : bising usus18x/menit, tidak ada nyeri.
m.Sistem perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.
n. Sistem muskulosceletal : kedua kaki Tn.H tidak bisa berjalan, kekuatan otot
ekstremitas bawah lemah dengan nilai 1/1.

VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Klien mengatakan merasa terbuang oleh anak-anaknya semenjak sakit, klien
mengatakan orang-orang sekitar rumah tidak peduli karena hanya menjenguk ketika
awal sakit saja, klien juga mengatakan sudah lama tidak beribadah, tetapi saat
terbangun pukul 03.00 klien mendengarkan bacaan-bacaan al-qur’an.
 IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
A. KATZ Indeks
Setelah melakuan pengkajian, Tn.H termasuk kedalam kategori F, yaitu
Mandiri kecuali bepakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi lain.
B. Bhartel Index Capacity

NO AKTIVITAS KEMAMPUAN SKOR NILAI

1 Berpindah Mandiri 3
Dibantu satu orang 2
2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
2 Mobilisasi (berjalan) Mandiri 3
Dibantu satu orang (walker) 2
0
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
3 Penggunaan toilet (pergi ke dan dari wc, Mandiri 2
membuka & memakai celana, menyeka dan Ditolong sebagian 1 1
menyiram) Tergantung orang lain 0
4 Memebrsihkan diri (lap muka, sisir rambut, Mandiri 1
1
gosok gigi) Perlu pertolongan 0
5 Mengontrol BAB Kontinen teratur 2
Kadang kontinen 1 1
Inkontinen 0
6 Mengontrol BAK Kontinen teratur 2
Kadang kontinen 1 1
Inkontinen/kateter 0
7 Mandi Mandi 1
1
Tergantung orang lain 0
8 Berpakaian Mandiri 2
Ditolong sebagian 1 1
Tergantung orang lain 0
9 Makan Mandiri 2
Ditolong sebagian 1
2
Tergantung orang lain 0

10 Naik turun tangga Mandiri 2

Perlu pertolongan 1 0
Tidak mampu 0
SKOR TOTAL 10
 Kriteria : Mandiri :20
Ketergantungan ringan :12-19
Ketergantungan sedang : 9-11

C. Morse Fall Scale

PENGKAJIAN SKALA NILAI

1. Riwayat jatuh 3 bulan terakhir? Tidak 0
25
Ya 25
2. Apakah memiliki >1 penyakit atau ada diagnose sekunder? Tidak 0
15
Ya 15
3. Alat bantu jalan:
a. Bedrest/dibantu perawat 0
0
b. Kruk/tongkat/walker 15
c. Berpegangan pada benda sekitar (kursi, handel pintu, dll.) 30
4. Terapi intravena/apakah lansia tepasang infus? Tidak 0
0
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
a. Normal/bed rest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
b. Lemah/tidak betenaga 10
c. Gangguan/cacat/pincang/diseret 10
20
6. Status mental:
a. Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/ normal 0 0
b. Lansia mengalami penurunan /keterbatasan kognitif 15
TOTAL SKOR 50

Kategori :
a. Tidak beresiko : 0-24
b. Resiko rendah : 25-50
c. Resiko tinggi : ≥ 51
X. ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

A. Data Subyektif Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas fisik
1. Pasien mengatakan kakinya lemas otot
dan tidak bisa digerakan
2. Pasien mengatakan perlu bantuan
 untuk berdiri dan berjalan
3. Pasien mengatakan hanya mampu
berpindah tempat dengan cara
menyeret
4. Pasien mengatakan tidak mampu
beraktivitas penuh
B. Data Obyektif
1. Ekstremitas pasien Nampak kurus
2. kekuatan otot kaki lemah dengan
nilai1/1.
A. Data Subyektif
1. Pasien mengatakan mandi 1 kali
seminggu
2. Pasien mengatakan saat mandi tidak
pernah keramas, jarang memakai
sabun dan membersihkan mulut Kelemahan Defisit perawatan diri
B. Data Obyektif
1. Pasien terlihat lusuh
2. Kuku pasien terlihat panjang dan
kotor
3. Telinga pasien Nampak kotor
A. Data Subyektif Imobilisasi Risiko jatuh
1. Pasien mengatakan kakinya lemas
dan tidak bisa digerakan
2. Pasien mengatakan perlu bantuan
untuk berdiri dan berjalan
3. Anak pasien mengatakan Tn.H
pernah terjatuh 1 kali dalam rentan
waktu 3 bulan terakhir
4. Anak pasien mengatakan sakit yang
diderita Tn.H berawal saat Tn.H jatuh
di kamar mandi.
5. Tn.H mengatakan pendengaran
sebelah kiri sedikit terganggu.
B. Data Obyektif
1. Total skor MFS 50 (resiko rendah)
 2. kekuatan otot kaki lemah dengan
nilai1/1

XI. DIAGNOSE KEPERAWATAN

A. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
B. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
C. Risiko jatuh berhubungan dengan imobilisasi

XII. INTERVENSI

N DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN KH
1 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya Karena nyeri dapat
fisik berhubungan tindakan nyeri atau keluhan menjadi pemacu
dengan penurunan keperawatan selama fisik lainnya terjadinya
kekuatan otot 7 x 24 jam, Tn.H imobilisasi.
dapat melakukan
mobilisasi secara 2. Identifikasi toleransi Untuk mengetahu
bertahap sesuai fisik melakukan batas kemampuan
dengan batas ambulasi pasien dalam
kemampuan ambulasi

3. Monitor kondisi Agar ketika

umum selama melakukan ambulasi,
melakukan ambulasi kondisi umum pasien
tetap dalam batas
normal

4. Fasilitasi ambulasi Penggunaan alat

dengan alat bantu bantu dapat
(contoh: kruk atau memudahkan pasien
tongkat) untuk melakukan
ambulasi.

5. Libatkan keluarga Bantuan klien akan

 uuntuk membantu memudahkan klien
pasien dalam serta sekaligus
meningkatkan memberi motivasi
ambulasi. agar klien dapat
selalu berlatih
ambulasi.
2 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Identifikasi Untuk mengetahui
diri berhubungan tindakan kebiasaan aktivitas jenis-jenis aktivitas
dengan kelemahan keperawatan selama perawatan diri sesuai perawatan diri apa
3 x 24 jam, Tn.H usia saja yang pasien
dapat melakukan lakukan
dan menjaga
personal hygiene 2. Monitor tingkat Untuk mengetahui
secara kemandirian sampai dimana
berkelanjutan. kemampuan pasien
dalam menjalankan
perawatan diri secara
mandiri

3. Damping dalam Agar perawatan diri

melakukan yang dilakukan klien
perawatan diri sesuai, membuat
sampai mandiri pasien merasa dapat
dukungan lebih.
4. Jadwalkan rutinitas Agar pasien tahu
perawatan diri kapan saja ia harus
melakukan kebutuhan
perawatan diri.
5. Bantu jika tidak Agar kebutuhan
mampu melakukan perawatan diri pasien
perawatan diri tetap terpenuhi
mandiri walaupun pasien
tidak mampu
melakukannya.
3 Risiko jatuh Setelah dilakukan 1. Identifikasi factor Agar pasien dapat
berhubungan tindakan lingkungan yang berhati-hati dan
 dengan imobilisasi keperawatan selama meningkatkan risiko menghindari
2 x 24 jam, resiko jatuh lingkungan yang
jatuh pada Tn.H meningkatkan risiko
berkurang. jatuh.

2. Tempatkan pasien Lokasi pasien yang

berisiko jatuh dekat dekat dengan
dengan keluarga keluarga akan
(dengan perawar jika memudahkan
di RS) keluarga untuk
mengawasi
pergerakan atau
perpindahan pasien.

3. Sarankan Dengan alat bantu

penggunaan alat berjalan, pasien akan
bantu berjalan lebih mudah dan
terbantu untuk
melangkah.

4. Anjurkan Bantuan dari keluarga

memanggil akan memudahkan
keluargga jika pasien untuk
membutuhkan melakukan suatu
bantuan untnuk aktivitas.
berpindah

5. Anjurkan Karena penggunaan

menggunakan alas alas kaki yang licin
kaki yang tidak licin dapat meningkatkan
risiko jatuh

XIII. IMPLEMENTASI

TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PARAF

 JAM
10 Okt 2019/ Gangguan 1. Mengidentifikasi S: pasien mengatakan
16.00 WIB mobilitas fisik adanya nyeri atau tidak ada nyeri
berhubungan keluhan fisik lainnya O: skala nyeri 0
dengan
penurunan 2. Mengidentifikasi S: pasien mengatakan
kekuatan otot toleransi fisik hanya mampu ambulasi
melakukan ambulasi dengan posisi duduk dan
menyeret, namun bisa
bergerak.
O: kaki klien terlihat
sedikit atropi

3. Memonitor kondisi
S: pasien mengatakan
umum selama
tidak mampu berjalan lama
melakukan ambulasi
walaupun dibantu
O: klien tampak lemas
10 Okt 2019/ Risiko jatuh 1. Mengidentifikasi S: pasien mengatakan
19.00 berhubungan factor lingkungan jarang latihan berjalan
dengan yang meningkatkan O: rumah klien terlihat
imobilisasi risiko jatuh sedikit berantakan dan ada
beberapa benda di lantai,
serta ada undakan berupa
beberapa anak tangga di
depan pintu keluar.

2. Menempatkan pasien S: pasien mengatakan

berisiko jatuh dekat lebih mudah mendapat
dengan keluarga bantuan
(dengan perawat jika O:ambulasi pasien terlihat
di RS. sangat terbantu dengan
keluarganya.

3. Menyarankan S: klien mengatakan tidak

penggunaan alat mau pakai alat bantu
 bantu berjalan karena malu
O: tidak terlihat adanya
alat bantu berjalan di
sekitar pasien
11 Okt 2019/ Gangguan 1. Memfasilitasi S: klien mengatakan tidak
07.00 mobilitas fisik ambulasi dengan alat mau pakai alat bantu
berhubungan bantu (contoh: kruk karena malu
dengan atau tongkat) O: tidak terlihat adanya
penurunan alat bantu berjalan di
kekuatan otot sekitar pasien

2. Melibatkan keluarga S: pasien mengatakan

uuntuk membantu lebih mudah mendapat
pasien dalam bantuan
meningkatkan O:ambulasi pasien terlihat
ambulasi. sangat terbantu dengan
keluarganya.
11 Okt 2019/ Defisit 1. Mengidentifikasi S: pasien mengatakan
08.00 perawatan diri kebiasaan aktivitas hanya mandi 1 kali
berhubungan perawatan diri sesuai seminngu, tidak keramas,
dengan usia tidakk membersihkan
kelemahan mulut, dan jarang pakai
sabun
O: pasien terlihat lusuh,
terlihat ada ketombe di
kepala, kuku panjang,
pakaian berantakan.

2. Memonitor tingkat S: pasien mengatakan bisa

kemandirian mandi sendiri tetapi malas
O: pasien terlihat lusuh,
terlihat ada ketombe di
kepala, kuku panjang,
pakaian berantakan.

3. Mendamping dalam S: pasien mengatakan

 melakukan perawatan merasa lebih di perhatikan
diri sampai mandiri O: pasien terlihat lebih
rapih

4. Menjadwalkan S: pasien mengatakan jadi

rutinitas perawatan lebih sadar untuk
diri melakukan kebersihan diri
O: pasien terlihat
menjalani jadwal rutinitas
perawatan diri walaupun
masih harus diingatkan

5. Membantu jika tidak

S: pasien mengatakan
mampu melakukan
merasa lebih di perhatikan
perawatan diri
O: pasien terlihat lebih
mandiri
rapih
11 Okt 2019/ Risiko jatuh 1. Menganjurkan S: pasien mengatakan
11.00wib berhubungan memanggil keluargga merasa lebih terbantu
dengan jika membutuhkan O: pasien terlihat lebih
imobilisasi bantuan untnuk mudah ambulasi saat
berpindah dibantu

2. Menganjurkan S: pasien mengatakan

menggunakan alas malas pakai alas kaki di
kaki yang tidak licin idalam rumah, jika keluar
rumah dengan bantuan
hanya memakai sandal
yang ada saja
O: pasien terlihat tidak
memakai alas kaki

XIV. EVALUASI
N DIAGNOSA EVALUASI PARAF
O
1 Gangguan mobilitas fisik S:
berhubungan dengan 1. Pasien mengatakan kakinya lemas dan tidak bisa
penurunan kekuatan otot digerakan
2. Pasien mengatakan perlu bantuan untuk berdiri
dan berjalan
3. Pasien mengatakan hanya mampu berpindah
tempat dengan cara menyeret
4. Pasien mengatakan tidak mampu beraktivitas
penuh
O:
1. Ekstremitas pasien Nampak kurus
2. Kekuatan otot kaki lemah dengan nilai 1/1.
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

2 Defisit perawatan diri S:

berhubungan dengan 1. Pasien mengatakan mandi 1 kali seminggu
kelemahan 2. Pasien mengatakan saat mandi tidak pernah
keramas, jarang memakai sabun dan
membersihkan mulut
O:
1. Pasien terlihat lusuh
2. Kuku pasien terlihat panjang dan kotor
3. Telinga pasien Nampak kotor
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
3 Risiko jatuh berhubungan S:
dengan imobilisasi 1. Pasien mengatakan kakinya lemas dan tidak bisa
digerakan
2. Pasien mengatakan perlu bantuan untuk berdiri
dan berjalan
3. Anak pasien mengatakan Tn.H pernah terjatuh 1
kali dalam rentan waktu 3 bulan terakhir
4. Anak pasien mengatakan sakit yang diderita Tn.H
berawal saat Tn.H jatuh di kamar mandi.
5. Tn.H mengatakan pendengaran sebelah kiri
sedikit terganggu.
O:
1. Total skor MFS 50 (resiko rendah)
2. Kekuatan otot kaki lemah dengan nilai 1/1.
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan