KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Tiara Anggelia Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : meroba, 26 November 2000 Agama : Katholik
Pekerjaan : Mahasiswi Bangsa : Indonesia
Alamat : landak Gol. Darah :A
No Telepon : 081345130215
2. Keluhan Pasien
Pasien datang dengan keluhan gigi belakang atas kanan terasa sakit berdenyut – denyut sejak 6 bulan yang
lalu, sekarang tidak lagi kecuali bila digunakan untuk mengunyah makanan, pasien ingin giginya diperiksa
dan dirawat.

Riwayat Kesehatan Umum :

Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat 
 Bagaimana perasaan pasien saat ini ? biasa-biasa saja 
 Apakah pasien / klien sedang sakit ? sehat 
 Pasien / kilen sakit apa ?tidak sakit karena pasien dalam keadaan sehat 
 Apa pasien menderita penyakit serius ? Tidak ada 
 Sudah berapa lama pasien sakit ? pasien dalam keadaan sehat 
 Bagaimana kondisi kesehatan pasien sekarang ? sehat 
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah di nyatakan mengalami penyakit serius,

menjalani operasi atau di rawat inap di rumah sakit.
 Apakah pasien pernah sakit ? pernah, sakit kepala dan maag 
 Apakah penyakit pasien serius ? tidak ada penyakit serius 
 Sudah berapa lama sakitnya ? 1 bulan yang lalu 
 Apakah pasien pernah di rawat inap di rumah sakit ? tidak 
 Berapa lama di rawat di rumah sakit ? belum pernah kerumah sakit 
 Apakah pasien sudah sembuh total ? belum kadang muncul saat stres 
 Apakah pasien masih dalam perawatan ? tidak 
 Penyakitnya pernah kambuh kembali atau tidak ? kadang muncul saat stress 
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah. 
 Apakah pasien pernah terluka dan sulit untuk sembuh ? tidak pernah 
 Berapa lama proses kesembuhan tersebut ? tidak pernah luka parah dan cepat

sembuh
 Apakah pasien mempunyai keturunan hemofilia ? tidak ada 
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal berikut : 
 Makanan 
 Apakah pasien memiliki alergi terhadap makanan tertentu ? tidak ada 
 Makanan seperti apa ? tidak ada 
 Reaksi alergi yang timbul seperti apa ? tidak pernah mengalami

elergi makanan
 Sudah berapa lama menderita alergi tersebut ? tidak pernah

mengalami elergi
 Apakah perlu minum obat jika alerginya kambuh? Tidak pernah

engalami elergi
 Obat seperti apa ? tidak ada, karna tidak pernah mengalami elergi 
 Apakah alerginya sering kambuh sekarang ? tidak pernah elergi

makanan
 Obat-obatan 
 Apakah pasien pernah merasa tidak cocok atau merasa tidak enakan

setelah minum obat ? Tidak pernah
 Obat yang seperti apa ? tidak pernah merasa enakan setelah minum

obat
 Sejak kapan menderita alergi obat tersebut ? tidak pernah merasa

enakan setelah minum obat
  Reaksi seperti apa yang timbul setelah minum obat tersebut ? tidak

pernah merasa enakan setelah minum obat
 Apakah sekarang masih alergi terhadap obat tersebut ? tidak pernah

merasa enakan setelah minum obat
 Berapa lama reaksi alerginya ? tidak pernah merasa enakan setelah

minum obat

 Obat yang di suntik ( obat bius )

 Apakah pasien pernah mengalami reaksi aneh setelah di suntik obat

bius ? tidak pernah
 Reaksi seperti apa ? tidak ada reaksi 
 Berapa lama reaksi alerginya ? tidak ada reaksi 
 Apakah perlu minum obat saat alergi kambuh ? tidak ada, karna tidak

ada reaksi
 Cuaca dan lain-lain.
 Apakah pasien pernah mengalami reaksi tertentu saat pergantian

cuaca? meriang
 Cuaca yang seperti apa ? perubahan cuaca tidak menentu 
 Sudah berapa lama menderita alergi ini ? sejak kecil 
 Apakah ada obat khusus jika alerginya kambuh ? parastamol 
Pasien sedang dalam perawatan atau mengonsumsi obat yang di resepkan oleh dokter

atau dokter gigi.
 Apakah pasien sedang dalam perawatan ? ada 
 Perawatan apa ? perawatan darurat 
 Apakah perawatannya sudah selesai ? belum 
 Apakah pasien sedang mengonsumsi obat ? tidak ada 
 Obat apa ? tidak ada mengkonsumsi obat 
 Apakah obat tersebut di resepkan oleh dokter atau beli sendiri di apotik ?

tidak ada mengkonsumsi obat
 Sudah berapa lama mengonsumsi obat tersebut ? tidak ada mengkonsumsi

obat
 Apakah sekarang masih mengonsumsi obat tersebut ? tidak ada

mengkonsumsi obat

3. Riwayat Kesehatan Gigi

Ya Tidak
Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya. (pernah melakukan perawatan) 
 Apakah pasien pernah melakukan perawatan gigi ? pernah 
 Perawatan apa yang di lakukan ? cabut gigi 
 Kapan pasien melakukan perawatan ? waktu SD 
 Pada gigi bagian mana yang di lakukan perawatan ? pada gigi depan 
 Berapa lama perawatannya ? 1 hari 
 Apakah sekarang masih dalam perawatan ? tidak lagi 
Jika sudah pernah di rawat, apakah pengalaman perawatanta tidak memuaskan atau

menjadikan cemas / takut untuk di periksa ulang ? takut sakit
 Bagaimana perawatannya, apakah pasien merasa puas dengan perawatannya ?

sangat puas
 Selama di lakukan perawatan, apakah pasien pernah cidera ? tidak ada cidera 
 Apakah pasien ingin di lakukan perawatan lainnya ? mau, ingin perawatan

penambalan
 Apakah pasien merasa takut untuk di lakukan perawatan lagi ? tidak 
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik

dan benar. (tidak tahu sama sekali)
 Apakah pasien tahu cara menyikat gigi yang baik dan benar ? Tidak tahu 
 Bagaimana cara menyikat giginya ? maju mundur pada gigi belakang dan

bagian pengunyahan, naik turun pada gigi depan
 Berapa kali menyikat giginya dalam sehari ? 2 kali sehari 
 Kapan waktunya pasien sikat gigi ? Waktu mandi pagi dan mandi malam 
 Apakah pasien suka mengonsumsi buah dan sayur ? Sayur: Tiap hari

Buah:Jarang/ kadang kadang
 Buah dan sayur seperti apa ? buah: manga, pisang, langsat dan sayur: kacang

panjang, sawi
  Apakah pasien suka minum air putih setelah makan ? Suka sekali 
 Apakah pasien rutin memeriksakan gigi ke poli klinik gigi ? Tidak, hanya 1

kali pas waktu sd, cabut gigi
 Berapa bulan sekali pergi ke poli klinik gigi ? hanya 1 kali pas sd cabut gigi 
Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur

malam. (2 kli sehari pas mandi pagi dan malam)
 Apakah pasien rajin meyikat gigi ? iya, 2 kali sehari 
 Berapa kali pasien menyik

 at gigi dalam sehari ? 2 kali sehari
 Kapan waktunya pasien menyikat gigi ? pas mandi pagi dan malam 
 Bagaimana teknik menyikat giginya di rumah ? maju mundur pada gigi

belakang dan bagian pengunyahan, naik turun pada gigi depan
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat. 
 Selama ini, bagaimana gerakan menyikat gigi yang pasien lakukan ? maju
mundur pada gigi belakang dan bagian pengunyahan, naik turun pada gigi 
depan
 Permukaan gigi mana saja yang di sikat ? Menghadap pipi, bibir,

pengunyahan, lidah, dan langit-langit
 Apakah pasien menyikat lidah setelah sikat gigi ? Iya sering 
Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket.
 Apakah pasien menyukai makanan yang manis dan lengket ? tidak, jarang-

jarang
 Makanan yang seperti apa ? permen, coklat 
 Berapa kali sehari pasien makan manis dan lengket ?

2 atau 3 kali sehari
 Apakah pasien suka minum air putih/ berkumur-kumur setelah makan manis

dan lengket ? iya sering
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat.
 Apakah pasien suka mengonsumsi buah atau sayur ? buahan jarang-jarang

kalo sayur tiap hari
 Buah atau sayur seperti apa ? Sayur: kacang panjang, sawi Buah:

manga,pisang
 Apakah setiap hari mengonsumsi sayur atau buah ?

Sayur: Tiap Hari Buah: 1 minggu hanya 1 kali
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
 Minum teh / kopi 
 Apa pasien mempunyai kebiasaan minum teh / kopi ? tidak minum

kopi/the
 Sehari berapa kali minum teh / kopi ? tidak ada kebiasaan minum

kopi/teh
 Sejak kapan suka minum teh / kopi ? tidak ada kebiasaan minum

kopi/teh
 Apakah setelah minum teh atau
 kopi pasien langsung berkumur-kumur? Tidak pernah mengkonsumsi 
kopi/the
 Minum-minuman beralkohol. 
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan minum-minuman beralkohol ?

iya tuak, hanya pas ada acara gawai
 Sejak kapan suka minum alkohol ? sejak sma kelas 1 
 Apakah pasien setiap hari mengonsumsi alkohol? Tidak, 1 tahun

sekali pas acara gawai
 Berapa kali dalam sehari mengonsumsi alkohol ? Tidak, 1 tahun

sekali pas acara gawai
 Apakah pasien mengonsumsinya sampai mabuk? Tidak, masih dalam

keadaan sadar
 Minum-minuman bersoda. 
 Apakah pasien suka mengonsumsi minum-minuman yang bersoda ?

Iya, suka
 Minuman seperti apa ? Coca-Cola, sprit, big cola 
 Berapa kali dalam sehari mengonsumsinya ? 1 minggu 2 kali 
 Setelah mengonsumsi minuman bersoda pasien lngsung berkumur-

kumur ? Tidak perah
  Merokok 
 Apakah pasien seorang perokok ? Tidak merokok 
 Berapa batang dalam sehari pasien merokok ? tidak ada kebiasaan

merokok
 Sejak kapan pasien mulai merokok ? tidak ada kebiasaan merokok 
 Apakah sekarang pasien masih merokok ? tidak ada kebiasaan

merokok
 Mengunyah satu sisi. 
 Apakah pasien mempunyai kebiasann mengunyah satu sisi ? sebelah

kiri
 Apa penyebabnya ? KMP sebelah kanan gigi 16 
 Sejak kapan pasien mulai mengunyah satu sisi ? sejak sma kelas 1 
 Gigi sebelah mana yang biasa di pakai untuk mengunyah ? gigi

sebelah kiri
 Mengunyah sirih dan tembakau. 
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan mengunyah sirih dan

tembakau ? Tidak pernah
 Sejak kapan ? tidak pernah mengkonsumsi sirih/tembakau 
 Apakah setiap hari pasien mengunyah sirih dan tembakau ? tidak

pernah mengkonsumsi sirih/tembakau
 Berapa kali sehari mengunyah sirih dan tembakau ? tidak pernah

mengkonsumsi sirih/tembakau
 Apakah masih di lakukan sampai sekarang ? tidak pernah

mengkonsumsi sirih/tembakau
 Apakah setelah mengunyah sirih dan tembakau pasien langsung sikat
gigi atau berkumur-kumur? tidak pernah mengkonsumsi 
sirih/tembakau
 Menggigit benda keras. 

 apakah pasien mempunyai kebiasaan menggigit benda yang keras ? iya,

 Benda keras yang seperti apa ? es batu
 Apakah pasien mengetahui akibat dari menggigit benda yang keras ?

tidak tahu
 Apakah pasien masih melakukan hal tersebut hingga saat ini ? saat

membeli minuman yang ada batu es nya saja
 Bruxism 
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan menggesek-gesekkan gigi saat

sedang tidur? Tidak Pernah
 Sejak kapan pasien mempunyai kebiasaan tersebut ? tidak ada

kebiasaan menggesek-gesekan gigi

 Apakah pasien mengetahui akibat dari bruxism tersebut ? Tidak tau 
 Apakah pasien masih suka bruxism sampai saat ini ? tidak ada 
kebiasaan menggesek-gesekan gigi
4. Pemeriksaan Extra Oral :
1. Muka : Simetris / Tidak Simetris
2. Kelenjar Limpe : Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

5. Pemeriksaan Intra Oral :

1) Pemeriksaan Gigi Geligi
a) Index Pengalaman Karies
Def-t : DMF-T :
d=- D=6
e =- M=0
f =- F =0
def-t = - DMF-T = 6
 b) Index Kebersihan Mulut
Gigi index untuk pemeriksaan OHI-S :

16 11 26
46 31 36
Debris Index Kalkulus Index
2 1 1 1 0 1 0,8
1,3
3 0 1 2 0 1

Skor OHI-S : 1,3 + 0,8 = 2,1

Kriteria OHI-S : Sedang

Pemeriksaan jaringn keras gigi ( termasuk kalkulus )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data / masalah

Terlihat karies dengan KMP
kedalaman mencapai pulpa,
16 pada bagian oklusal + + + + - Disertai
periodontitis
Terlihat karies dengan
kedalaman mencapai
14 dentin, pada bagian oklusal + + - - - KMD

Terlihat karies dengan

kedalaman mencapai email,
37 pada bagian oklusal
- + - - - KME
 Terlihat karies dengan
kedalaman mencapai email,
46 pada bagian oklusal
- + - - - KME

Terlihat karies dengan

kedalaman mencapai email,
47 pada bagian oklusal + + - - - KMD

c) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah : Tidak ada keluhan
2. Pipi : Tidak ada keluhan
3. Bibir : Tidak ada keluhan
4. Palatum : Tidak ada keluhan
5. Gusi : Tidak ada keluhan

Data /
Lokasi Konsistensi Bentuk Papil Bentuk Margin Warna
Gigi Masalah
bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnormal

d) Kelainan / anomali gigi

1. Bentuk : Normal
2. Jumlah : Normal
3. Ukuran : Normal
4. Posisi : Normal
5. Warna : Normal

e) Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Saya, pasien : Sariyanti
Nama : Tiara Anggelia
Umur : 18 Tahun
Alamat : Landak

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : Lena
Umur : 43 Tahun
Alamat : Landak

Menyatakan telah mendapat penerangan penerangan mengenal pemeriksaan dan perawatan yang
akan dilaksanakan terhadap saya/ anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah
kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan
dimaksud.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan
tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya
sebelumnya.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sesunguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pontianak, 4 November 2019

Yang menyatakan Orangtua/wali pasien

pasien

( Tiara Anggelia ) ( Lena )

Pernyataan pelaksanaan perawat gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan
timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orangtua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien
tak sadar/ gangguan mental.

Pontianak, 4 November 2018

Yang menyatakan

Operator ( perawat gigi/ mahasiswa )

 ( Sariyanti )

MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH

Sasaran Indikator Target Pencapaian Kesenjangan Presentase Prioritas

Pasien Tiara 4/2x100%=
Anggelia DMF-T ≤2 6 6–2=4 I
200%
Pasien Tiara 0,9/1x100%=
Anggelia OHI-S ≤1 2,1 2,1 – 1 = 0,9 II
75%

B. DIAGNOSIS
( DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI )

KEMUNGKINAN PENYEBAB

DATA MASALAH
KEMUNGKINAN ALTERNATIF PEMECAHAN
PENYEBAB MASALAH

Prioritas I
A. Promotif :
DMF-T -belum tahu teknik mengosok -memberikan penyuluhan cara
Tingginya angka gigi yang baik dan benar, serta mengosok gigi yang baik dan
pencapaian DMF-T waktu yang tepat mengosok benar, serta waktu yang tepat
sebesar 6 gigi mengosok gigi
dibandingkan target
sebesar 2 pada pasien - belum tahu makanan yang -memberikan penyuluhan tentang
Tiara Anggelia baik dan buruk bagi kesehatan makanan yang baik dan buruk bagi
gigi kesehatan gigi.
KME = Elemen gigi:
37,46  Gigi sering -belum tahu manfaat -memberikan penyuluhan
tersangkut pemeriksaan gigi ke klinik gigi pentingnya memeriksakan gigi 6
makanan dan tidak pernah kedokter gigi bulan sekali ke klinik gigi
KMD = Elemen gigi:
14, 47  Gigi terasa -belum tahu cara pemeliharaan
ngilu saat kesehatan gigi dan mulut -memberikan penyuluhan cara
minum- memelihara kesehatan gigi dan
minuman -belum tahu tentang lubang mulut
dingin gigi atau karies
-memberikan penyuluhan tentang
 Kurang lubang gigi atau karies
percaya diri

KMP = Elemen gigi: B. Preventif :

16  Gigi terasa -Sikat gigi
sakit saat -Plak control
kemasukan
makanan
C. Kuratif
 Pasien -Rujukan kebagian pengawetan :
tidak biasa 16 ( KMP )
melakukan
kegiatan -Tumpatan Resin Komposit :
jika mulai 37,46 ( KME ) klas 1
sakit 14 ( KMD ) klas 2

-Tumpatan GI :
47 ( KMD ) klas 1

Prioritas 2 A. Promotif
OHI-S
Tingginya angka -Permukaan gigi -Tidak tahu teknik mengosok -Penyuluhan tentang cara
pencapaian OHI-S kasar gigi yang baik dan benar, serta mengosok gigi yang baik dan
sebesar 2,1 waktu yang tepat mengosok benar, serta waktu yang tepat
dibandingkan target -Bau mulut gigi ,mengosok gigi
sebesar 1,2 pada
pasien Tiara -Tidak tahu karang gigi -Penyuluhan tentang karang gigi
Anggelia
-tidak pernah memeriksakan -Penyuluhan tentang pentingnya
gigi keklinik gigi memeriksakan gigi ke dokter gigi

B. Preventif
-Scalling
-Sikat gigi
-Plak kontrol

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. RENCANA INTERVENSI

TINDAKAN PENYULUHAN / KONSELING

INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI RUMAH
KLINIS (sesuai dengan penyebab masalah)

Prioritas I
DMF-T
A.Promotif

-cara dan waktu - cara mengosok gigi yang baik dan -menyikat gigi 2x sehari, pagi setelah sarapan malam
mengosok gigi benar, serta waktu yang tepat sebelum tidur
yang baik dan ,mengosok gigi
benar

-makanan yang -makanan yang baik dan buruk bagi -perbanyak mengkonsumsi sayuran dan buahan yang
baik dan buruk kesehatan gigi mengandung serat, kurangi makanan yang manis dan
bagi kesehatan lengket serta minuman bersoda
gigi

-cara memeilhara -cara memeilhara kesehatan gigi dan -berkumur – kumur setelah makan
kesehatan gigi mulut
dan mulut

-pentingnya -pentingnya memeriksakan gigi 6

memeriksakan bulan sekali ke klinik gigi
gigi 6 bulan sekali
ke klinik gigi

B.Preventif

-Sikat gigi
-Plak control

C.Kuratif

Kuratif 1 -gigi 16 yang telah dilakukan perawatan jangan

Rujukan kebagian digunakan untuk mengunyah terlebih dahulu selama 1
pengawetan : jam
16 ( KMP )

Kuratif 2 -gigi yang ditambal jangan digunakan untuk

Tumpatan Resin mengunyah terlebih dahulu selama 1 jam
Komposit :
37,46 ( KME )
klas 1 -gunakan sikat gigi berbulu halus

14 ( KMD ) -periksa gigi menimal 6 bulan sekali ke klinik gigi

klas 2

Kuratif 3
Tumpatan GI :
47 ( KMD )
klas 1

Prioritas 2

OHI-S
A.Promotif -cara mengosok gigi yang baik dan -mengosok gigi minimal 2 kali sehari, pagi setelah
benar, serta waktu yang tepat sarapan malam sebelim tidur
menggosok gigi
- perbanyakan mengkonsumsi buah dan sayur yang
-makanan yang baik dan buruk bagi mengandung serat, serta kurangi makanan yang manis
kesehatan gigi dan lengket

-memelihara kesehatan gigi dan mulut -berkumur-kumur setelah makan

yang baik dan benar
-lakukan pemeriksaan gigi 6 bulan sekali keklinik gigi
 -pentingnya memeriksakan gigi kek
klinik gigi
2.Preventif
-Pembersihan
karang gigi -Penyuluhan tentang karang gigi

-Sikat gigi

-Plak control Jika telah menggunakan disclosing dan terdapat

Setelah mengosok gigi pasien perwarnaan pada gigi maka ada plak pada gigi tersebut
menggunakan disclosing agent dan
cermin

2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN

Prioritas I
DMF-T Kunjungan I
A.Promotif 11 Oktober 2019
penyuluhan -tan yakan apakah pasien sudah mengerti dan
tentang cara memahami tentang penyuluhan yang sudah
mengogok gigi disampaikan
yang baik dan
benar serta
waktu yang
tepat mengosok
gigi

Tujuan:
-agar gigi dan mulut
pasien menjadi bersih
dan segar

-gigi pasien terhindar

dari lubang gigi

-tidak bau mulut

-gigi pasien tidak

goyang dan gusinya
tidak turun

-Gigi pasien bersih dari

debris, plak dan karang
gigi

makanan yang
baik dan buruk
untuk kesehatan
gigi

Tujuan:
-agar pasien tahu dan
memilih makanan apa
saja yang baik dan buruk
untuk kesehatan gigi dan
mulut

cara memelihara
kesehatan gigi
dan mulut

Tujuan:
-agar pasien tahu
bagaimana cara
memelihara kesehtan
gigi dan mulut

pentingnya
memeriksakan
gigi 6 bulan
sekali ke klinik
gigi

Tujuan:
-agar pasien tahu
pentingnya
memeriksakan gigi 6
bulan sekali ke klinik
gigi

B.Preventif Kunjungan II
sikat gigi -pasien diinstruksikan untuk memperagakan 18 Oktober 2019
cara mengosok gigi yang baik dan benar
Tujuan :
-agar gigi dan mulut
pasien menjadi bersih
dan segar

-gigi pasien terhindar

dari lubang gigi

-tidak bau mulut

-gigi pasien tidak

goyang dan gusinya
tidak turun

-Gigi pasien bersih dari

debris, plak dan karang
gigi

plak control -melihat gigi dengan cermin apakah ada

perwarnaan atau tidak
Tujuan:
-untuk mengecek ada
tidaknya plak
Kuratif : -Tanyakan apakah pasien sudah dilakukan Kunjungan III, IV, V
Rujukan kebagian rujukan 25 Oktober 2019
pengawetan : 1 November 2019
16 ( KMP ) 8 November 2019
Tujuan:
-Agar gigi pasien
mendapatkan penangan
sesuai yang dibutuhkan

Kuratif 2
Tumpatan Resin -Diperiksa ulang pada gigi yang sudah
Komposit : dirawat, apakah sudah kembali kebentuk dan
37,46 ( KME ) klas berfungsi sperti semula
1
14 ( KMD ) klas 2

Kuratif 3
Tumpatan GI : -Diperiksa ulang pada gigi yang sudah
47 ( KMD ) klas 1 dirawat, apakah sudah kembali kebentuk dan
berfungsi sperti semula
Tujuan:
-Terbebas dari lubang
gigi

-Mengembalikan bentuk
dan fungsi gigi

-Menghentikan
penyebaran karies

Prioritas II

OHI-S -tanyakan apakah pasien sudah mengerti dan Kunjungan VI

A.Promotif memahami tentang penyuluhan yang sudah 15 November 2019
-penyuluhan tentang disampaikan
cara mengosok gigi yang
baik dan benar serta
waktu yang tepat
mengosok gigi

-penyuluhan tentang
makanan yang baik dan
buruk untuk kesehatan
gigi

-penyuluhan tentang
cara memelihara
kesehatan gigi dan mulut

-penyuluhan tentang
pentingnya
memeriksakan gigi 6
bulan sekali ke klinik
gigi

B.Preventif Kunjungan VII, VIII

22 November 2019
Scalling -diperiksa ulang pada gigi yang dirawat

Tujuan: -pemeriksaan kembali OHI-S

-terbebas dari bau mulut

-terbebas dari karang

gigi, plak dan debris
 -pasien diinstruksikan untuk memperagakan
sikat gigi cara mengosok gigi yang baik dan benar

Tujuan:
-agar gigi dan mulut
menjadi bersih dan segar

-agar gigi bersih dari

plak, debris dan karang
gigi

-mencegah terjadinya
lubang gigi

-tidak bau mulut

-gigi pasien tidak

goyang dan gusinya
tidak turun

-melihat gigi dengan cermin apakah ada

plak control perwarnaan atau tidak

Tujuan:
-mengetahui ada
tidaknya plak

-agar pasien dapat

melihat, jika ada
perwarnaan pada gigi
maka terdapat plak

3. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN DAN EVALUASI

KUNJUNGAN PERAWATAN PENYULUHAN /

HASIL EVALUASI
KE : KLINIS KONSELING / INTRUKSI

Kunjungan I Rujukan kebagian Sudah dilakukan rujukan dan -Gigi pasien sudah mendapatkan
11 oktober 2019 pengawetan : penyuluhan perawatan sesuai dengan yang
16 ( KMP ) dibutuhkan

Kunjungan II Tumpatan Resin Sudah dilakukan penambalan dan -gigi pasien sudah kembali kebentuk
18 oktober 2019 Komposit : penyuluhan. dan berfungsi seperti semula
37,46 ( KME )
klas 1 -menghentikan penjalaran karies
14 ( KMD )
klas 2 -Pasien merasa lebih baik dari
seblumnya

Kunjungan III Tumpatan GI : Sudah dilakukan penambalan dan -gigi pasien sudah kembali kebentuk
25 oktober 2019 47 ( KMD ) penyuluhan. dan berfungsi seperti semula
klas 1
-menghentikan penjalaran karies

-Pasien merasa lebih baik dari

seblumnya

Kunjungan IV Scalling -sudah dilakukan pembersihan -gigi pasien terbebas dari karang gigi,
1 november 2019 karang gigi dan penyuluhan plak dan debris
 -percaya diri

Kunjungan V Sikat gigi -sudah dilakukan penyuluhn cara -sudah dapat dan mau melakukan
8 november 2019 mengosok gigi yang baik dan cara menyikat gigi dengan baik dan
benar serta waktu yang tepat benar serta waktu yang tepat
mengosok gigi mengogok gigi

-gigi pasien terhindar dari debris,

plak dan karang gigi

-gigi dan mulut pasien menjadi

bersih dan segar

-gigi pasien terhindar dari lubang

gigi

-gigi pasien tidak goyang dan

gusinya tidak turun

Kunjungan VI Plak conrol -sudah dilakukan pengecekan plak -pasien sudah mau menggunakan dan
15 november 2019 mengetahui jika ada perwarnaan
-sudah mengosok gigi pasien berarti gigi pasien ada plak dan jika
menggunakan discoling agent dan tidak ada berarti gigi bersih dari plak
cermin

Pontianak, ..................................2019

PERAWAT GIGI PENYELIA PERAWAT GIGI PELAKSANA

( ................................................) ( ............................................... )