FORMULIR PENILAIAN POSYANDU

Nama Posyandu: BOUGENVILLE Tulusrejo (Balita) Puskesmas Kendalsari

KETERANGAN
Nilai RENTANG
INDIKATOR INPUT Sumber
Real NILAI
NILAI
1. Sumber pembiayaan 100 BAIK 80-100
Posyandu
Catatan
a. Swadaya Masyarakat
TP.PKK,
b. Desa / Kelurahan /
Buku
Kecamatan
Kegiatan
c. Kabupaten / Kota /
dll.
Provinsi
d. Swasta / Dunia Usaha
2. Sarana Posyandu 100 BAIK 80-100
a. Dacin, Buku KIA,
Media Penyuluhan, Catatan
Form Pelaporan / papan TP.PKK
data (5 macam / lebih). Desa/
b. 3 – 4 macam Observasi
c. 1 – 2 macam
d. Tidak ada
3. Tempat Kegiatan Posyandu 100 BAIK 80-100
milik :
Catatan
a. Warga masyarakat
TP.PKK
b. Desa / Kelurahan
Desa
c. Pribadi warga
d. Hibah
4. Kader Terlatih Posyandu 79 CUKUP 60-79
a. Lebih dari 10 Kader Catatan
b. 7 – 10 Kader TP.PKK
c. 4 – 6 Kader Desa
d. 1 – 3 Kader

CATATAN :
Angka Penilaian Real terbagi 4 kategori :
a. Baik : 80 – 100
b. Cukup : 60 – 79
c. Kurang : 40 – 59
d. Buruk : 0 – 39
Besarnya Nilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan dokumentasi
yang ada (SK, SE, Buku Catatan, Jadwal Kegiatan, Media Penyuluhan, dll)
 Nilai Nilai Nilai
INDIKATOR PROSES Sumber
Real Bobot Tertimbang
1. Frekuensi Penimbangan 100 BAIK 80-100
Posyandu
Lihat Catatan
a. 12 kali / Tahun
Laporan
b. 10 -11 kali / Tahun
Posyandu
c. 7 – 9 kali / Tahun
d. 1 – 6 kali / Tahun
2. Kegiatan Imunisasi Analisa 0 BURUK 0-39
cakupan Imunisasi.
Observasi / .......
a. Tiap bulan (12 kali / th)
..................
b. 8 kali / th atau lebih
KMS / Laporan
c. 5 kali / th atau lebih
d. Tidak pernah
3. Kegiatan penimbangan 100 BAIK 80-100 Observasi / .......
analisa hasil penimbangan ..................
a. Tiap bulan (12 kali / th) KMS / Laporan
b. 8 kali / th atau lebih
c. 5 kali / th atau lebih
a. Tidak pernah
4. Pemanfaatan KMS / Buku 100 BAIK 80-100 Observasi / .......
KIA ..................
a. 80 % atau lebih KMS / Laporan
b. 60 – 79 %
c. 25 – 59 %
d. 0 – 25 %
5. Pelayanan Bumil, BuNifas, 79 CUKUP 60-79
Buteki
Observasi
a. 80 % atau lebih
Catatan /
b. 60 – 79 %
Laporan
c. 25 – 59 %
e. 0 – 25 %
6. Pelayanan KB 0
a. 80 % atau lebih
Catatan TP.PKK
b. 60 – 79 %
/ Laporan
c. 25 – 59 %
d. 0 – 25 %
7. Penyuluhan di Posyandu 39 BURUK
a. Untuk 5 program atau
lebih Catatan TP.PKK
b. Untuk 4 program / Laporan
c. Untuk 3 program
d. 1 – 2 program
8. Keterampilan Kader 100 BAIK 80-100 Kasus
mengisi KMS /wawancara /
Observasi
9. Keterampilan Kader dalam 0 Kasus /
Konseling wawancara/
Observasi
Rata-rata 57,5 KURANG
 Nilai Nilai Nilai
INDIKATOR OUTPUT Sumber
Real Bobot Tertimbang
1. D/S : 100 BAIK 80-100
a. 75 – 100 % Lihat Catatan
b. 50 – 74 % Laporan
c. 25 – 49 % Posyandu
d. 0 – 24%
2. N/D : 61 CUKUP 60-79
a. 75 – 100 % Lihat Catatan
b. 50 – 74 % Laporan
c. 25 – 49 % Posyandu
d. 0 – 24%
3. Persentase kehadiran Kader 100 BAIK 80-100 Lihat Catatan
a. 75 – 100 % Laporan
b. 50 – 74 % Posyandu
c. 25 – 49 %
d. 0 – 24%
4. Persentase bagi yang diimunisasi 100 BAIK 80-100 Lihat Catatan
a. 75 – 100 % Laporan
b. 50 – 74 % Posyandu
c. 25 – 49 %
d. 0 – 24%
5. Pesentase balita yang dirujuk - Lihat Catatan
a. 75 – 100 % Laporan
b. 50 – 74 % Posyandu
c. 25 – 49 %
d. 0 – 24%
6. Persentase kasus Gizi Buruk yang 100 BAIK 80-100 Lihat Catatan
dilacak(kasus BGM saja) Laporan
a. 75 – 100 % Posyandu
b. 50 – 74 %
c. 25 – 49 %
d. 0 – 24%
7. Persentase kehadiran Bumil, - Lihat Catatan
Bunifas, Buteki. Laporan
Posyandu
Rata-Rata 92,2 BAIK