FORMULIR PENILAIAN POSYANDU

Nama Posyandu: BOUGENVILLE Tulusrejo (Balita) Puskesmas Kendalsari

KETERANGAN
Nilai RENTANG
INDIKATOR INPUT Sumber
Real NILAI
NILAI
1. Sumber pembiayaan 100 BAIK 80-100
Posyandu
Catatan
a. Swadaya Masyarakat
TP.PKK,
b. Desa / Kelurahan /
Buku
Kecamatan
Kegiatan
c. Kabupaten / Kota /
dll.
Provinsi
d. Swasta / Dunia Usaha
2. Sarana Posyandu 100 BAIK 80-100
a. Dacin, Buku KIA,
Media Penyuluhan, Catatan
Form Pelaporan / papan TP.PKK
data (5 macam / lebih). Desa/
b. 3 – 4 macam Observasi
c. 1 – 2 macam
d. Tidak ada
3. Tempat Kegiatan Posyandu 100 BAIK 80-100
milik :
Catatan
a. Warga masyarakat
TP.PKK
b. Desa / Kelurahan
Desa
c. Pribadi warga
d. Hibah
4. Kader Terlatih Posyandu 79 CUKUP 60-79
a. Lebih dari 10 Kader Catatan
b. 7 – 10 Kader TP.PKK
c. 4 – 6 Kader Desa
d. 1 – 3 Kader

CATATAN :
Angka Penilaian Real terbagi 4 kategori :
a. Baik : 80 – 100
b. Cukup : 60 – 79
c. Kurang : 40 – 59
d. Buruk : 0 – 39
Besarnya Nilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan dokumentasi
yang ada (SK, SE, Buku Catatan, Jadwal Kegiatan, Media Penyuluhan, dll)
 Nilai Nilai Nilai
INDIKATOR PROSES Sumber
Real Bobot Tertimbang
1. Frekuensi Penimbangan 100 BAIK 80-100
Posyandu
Lihat Catatan
a. 12 kali / Tahun
Laporan
b. 10 -11 kali / Tahun
Posyandu
c. 7 – 9 kali / Tahun
d. 1 – 6 kali / Tahun
2. Kegiatan Imunisasi Analisa 0 BURUK 0-39
cakupan Imunisasi.
Observasi / .......
a. Tiap bulan (12 kali / th)
..................
b. 8 kali / th atau lebih
KMS / Laporan
c. 5 kali / th atau lebih
d. Tidak pernah
3. Kegiatan penimbangan 100 BAIK 80-100 Observasi / .......
analisa hasil penimbangan ..................
a. Tiap bulan (12 kali / th) KMS / Laporan
b. 8 kali / th atau lebih
c. 5 kali / th atau lebih
a. Tidak pernah
4. Pemanfaatan KMS / Buku 100 BAIK 80-100 Observasi / .......
KIA ..................
a. 80 % atau lebih KMS / Laporan
b. 60 – 79 %
c. 25 – 59 %
d. 0 – 25 %
5. Pelayanan Bumil, BuNifas, 79 CUKUP 60-79
Buteki
Observasi
a. 80 % atau lebih
Catatan /
b. 60 – 79 %
Laporan
c. 25 – 59 %
e. 0 – 25 %
6. Pelayanan KB 0
a. 80 % atau lebih
Catatan TP.PKK
b. 60 – 79 %
/ Laporan
c. 25 – 59 %
d. 0 – 25 %
7. Penyuluhan di Posyandu 39 BURUK
a. Untuk 5 program atau
lebih Catatan TP.PKK
b. Untuk 4 program / Laporan
c. Untuk 3 program
d. 1 – 2 program
8. Keterampilan Kader 100 BAIK 80-100 Kasus
mengisi KMS /wawancara /
Observasi
9. Keterampilan Kader dalam 0 Kasus /
Konseling wawancara/
Observasi
Rata-rata 57,5 KURANG
 Nilai Nilai Nilai
INDIKATOR OUTPUT Sumber
Real Bobot Tertimbang
1. D/S : 100 BAIK 80-100
a. 75 – 100% Lihat Catatan
b. 50 – 74% Laporan
c. 25 – 49% Posyandu
d. 0 – 24%
2. N/D: 61 CUKUP 60-79
a. 75 – 100% Lihat Catatan
b. 50 – 74% Laporan
c. 25 – 49% Posyandu
d. 0 –24%
3. Persentase kehadiran Kader 100 BAIK 80-100 Lihat Catatan
a. 75 – 100% Laporan
b. 50 – 74% Posyandu
c. 25 – 49%
d. 0 – 24%
4. Persentase bagi yang diimunisasi 100 BAIK 80-100 Lihat Catatan
a. 75 – 100 % Laporan
b. 50 – 74% Posyandu
c. 25 – 49%
d. 0 – 24%
5. Pesentase balita yang dirujuk - Lihat Catatan
a. 75 – 100% Laporan
b. 50 – 74% Posyandu
c. 25 – 49%
d. 0 – 24%
6. Persentase kasus Gizi Buruk yang 100 BAIK 80-100 Lihat Catatan
dilacak(kasus BGM saja) Laporan
a. 75 – 100% Posyandu
b. 50 – 74%
c. 25 – 49%
d. 0 – 24%
7. Persentase kehadiran Bumil, - Lihat Catatan
Bunifas,Buteki. Laporan
Posyandu
Rata-Rata 92,2 BAIK

a. Gambaran Umum
1) Kegiatan 1-5
- Ibu datang membawa balita, kemudian kader langsung melakukan pengukuran
BB Balita.
- Kader menyampaikan hasil pengukuran kepada kader lain untuk ditulis di
buku bantu dan KMS.
 - Setelah pengisian KMS kader memberikan snack untuk balita berupa bubur
sumsum
- Kader menentukan status perkembangan apakah N/T/O/B.
- Petugas kesehatan merekap data N,T,O,B untuk mengisi buku kohort dan
melakukan konseling gizi bagi bayi dan balita yang tidak naik BB nya.
- Pengecekan status imunisasi balita yang dilihat dari buku bantu dan KMS
2) Pengukuran Antropometri
- Alat antropometri yang tersedia (saat observasi) : dacin (dalam keadaan baik),
babyscale (dalam keadaan baik), timbangan injak (dalam keadaan baik),
infantometer (dalam keadaan baik), dan microtoise (dalam keadaan baik).
- Pengukuran BB menggunakan dacin dan babyscale. Beberapa balita yang
ditimbang masih ada yang tidak melepas jaketnya maupun baju yang terlihat
tebal, sepatu, gendongannya dan topinya.
- Pengukuran PB dan TB menggunakan infantometer dan microtoise. Beberapa
balita yang ditimbang masih ada yang tidak melepas jaketnya maupun baju
yang terlihat tebal, sepatu, gendongannya dan topinya.
- Setelah pengukuran BB dan TB, dilakukan pengukuran lingkar kepala
menggunakan meteran untuk baju.
3) Pengisian KMS
Pengisian KMS dilakukan oleh kader dengan melihat buku bantu.
Penentuan naik atau tidaknya BB balita ditentukan oleh kader yang mengisi data
BB di buku bantu.

4) Konsultasi / Penyuluhan
Belum terlaksananya konsultasi gizi dengan baik, seharusnya pada
kegiatan ini kader menyampaikan hasil pengukuran apakah naik atau turun
sesuai dengan KBM (Kenaikan Berat Minimal).

5) Pelayanan Kesehatan
Pelayanan kesehatan berjalan dengan dilakukannya pengecekan
imunisasi balita melalui buku bantuan atau formulir kuning dan menggunakan
KMS, bila waktunya imunisasi maka akan dilihat keadaan balita kemudian
dilakukan imunisasi.

b. Hasil Kegiatan
  Jumlah balita datang (D) = 18
 Jumlah balita naik (N) = 11
 Jumlah balita tidak naik BB dan turun (T) =7
c. Pembinaan yang Dilakukan
 Menjelaskan kepada kader bahwa pada saat balita maupun bayi melakukan
pengukuran berat badan sebaiknya pakaian yang digunakan seminimal
mungkin, contohnya jika bayi atau balita menggunakan sandal, sepatu, jaket,
gendongan ataupun topi sebaiknya dilepas untuk menghindari bias.
 Menjelaskan pada kader bahwa kader bisa melakukan kegiatan 4 dengan cara
melakukan penyuluhan kepada ibu balita sesuai hasil penimbangan dan kondisi
balita. Ketika menyampaikan hasil penimbangan, akan lebih baik apabila
diawali dengan memuji karena telah berpartisipasi atau datang ke kegiatan
posyandu. Hal tersebut merupakan motivasi untuk kemudian datang kembali
pada bulan berikutnya. Pada saat memberikan penyuluhan pada balita dengan
kondisi tidak naik bahkan 2T atau BGM, sebaiknya kader menyampaikan
dengan ramah, sopan, dan tetap memuji kehadiran. Hal-hal remeh tersebut perlu
diperhatikan, karena apabila kader menyampaikan dengan nada ketus dengan
cibiran kemungkinan besar bulan depan ibu balita tidak akan datang kembali
pada kegiatan posyandu bulan depan. Selain itu kader juga dapat melakukan
penyuluhan dengan topik-topik yang lain seperti pemberian ASI Eksklusif untuk
bayi usia 0-6 bulan, melanjutkan pemberian ASI hingga anak berusia 2 tahun,
pemberian MP-ASI setelah anak berusia 6 bulan, dan lain sebagainya.
 FORMULIR PENILAIAN POSYANDU
Nama Posyandu: TUNAS HARAPAN Jatimulyo (Balita) Puskesmas
Kendalsari

KETERANGAN
Nilai RENTANG
INDIKATOR INPUT Sumber
Real NILAI
NILAI
1. Sumber pembiayaan 100 BAIK 80-100
Posyandu
Catatan
e. Swadaya Masyarakat
TP.PKK,
f. Desa / Kelurahan /
Buku
Kecamatan
Kegiatan
g. Kabupaten / Kota /
dll.
Provinsi
h. Swasta / Dunia Usaha
2. Sarana Posyandu 100 BAIK 80-100
e. Dacin, Buku KIA,
Media Penyuluhan, Catatan
Form Pelaporan / papan TP.PKK
data (5 macam / lebih). Desa/
f. 3 – 4 macam Observasi
g. 1 – 2 macam
h. Tidak ada
3. Tempat Kegiatan Posyandu 100 BAIK 80-100
milik :
Catatan
e. Warga masyarakat
TP.PKK
f. Desa / Kelurahan
Desa
g. Pribadi warga
h. Hibah
4. Kader Terlatih Posyandu 100 BAIK 80-100
f. Lebih dari 10 Kader Catatan
g. 7 – 10 Kader TP.PKK
h. 4 – 6 Kader Desa
i. 1 – 3 Kader

CATATAN :
Angka Penilaian Real terbagi 4 kategori :
e. Baik : 80 – 100
f. Cukup : 60 – 79
g. Kurang : 40 – 59
h. Buruk : 0 – 39
Besarnya Nilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan dokumentasi
yang ada (SK, SE, Buku Catatan, Jadwal Kegiatan, Media Penyuluhan, dll)
 Nilai Nilai Nilai
INDIKATOR PROSES Sumber
Real Bobot Tertimbang
1. Frekuensi Penimbangan 100 BAIK 80-100
Posyandu
Lihat Catatan
e. 12 kali / Tahun
Laporan
f. 10 -11 kali / Tahun
Posyandu
g. 7 – 9 kali / Tahun
h. 1 – 6 kali / Tahun
2. Kegiatan Imunisasi Analisa 100 BAIK 80-100
cakupan Imunisasi.
Observasi / .......
e. Tiap bulan (12 kali / th)
..................
f. 8 kali / th atau lebih
KMS / Laporan
g. 5 kali / th atau lebih
h. Tidak pernah
3. Kegiatan penimbangan 100 BAIK 80-100 Observasi / .......
analisa hasil penimbangan ..................
d. Tiap bulan (12 kali / th) KMS / Laporan
e. 8 kali / th atau lebih
f. 5 kali / th atau lebih
b. Tidak pernah
4. Pemanfaatan KMS / Buku 100 BAIK 80-100 Observasi / .......
KIA ..................
e. 80 % atau lebih KMS / Laporan
f. 60 – 79 %
g. 25 – 59 %
h. 0 – 25 %
5. Pelayanan Bumil, BuNifas, 79 CUKUP 60-79
Buteki
Observasi
d. 80 % atau lebih
Catatan /
e. 60 – 79 %
Laporan
f. 25 – 59 %
j. 0 – 25 %
6. Pelayanan KB 0
e. 80 % atau lebih
Catatan TP.PKK
f. 60 – 79 %
/ Laporan
g. 25 – 59 %
h. 0 – 25 %
7. Penyuluhan di Posyandu 79 CUKUP 60-79
e. Untuk 5 program atau
lebih Catatan TP.PKK
f. Untuk 4 program / Laporan
g. Untuk 3 program
h. 1 – 2 program
8. Keterampilan Kader mengisi 100 BAIK 80-100 Kasus
KMS /wawancara /
Observasi
9. Keterampilan Kader dalam 79 CUKUP 60-79 Kasus /
Konseling wawancara/
 Observasi
Rata-rata 87,5 BAIK

Nilai Nilai Nilai

INDIKATOR OUTPUT Sumber
Real Bobot Tertimbang
1. D/S : 56 KURANG 40-59
a. 75 – 100% Lihat Catatan
b. 50 – 74% Laporan
c. 25 – 49% Posyandu
d. 0 – 24%
2. N/D: 36 BURUK 0-39
a. 75 – 100% Lihat Catatan
b. 50 – 74% Laporan
c. 25 – 49% Posyandu
d. 0 –24%
3. Persentase kehadiran Kader 100 BAIK 80-100 Lihat Catatan
a. 75 – 100% Laporan
b. 50 – 74% Posyandu
c. 25 – 49%
d. 0 – 24%
4. Persentase bagi yang diimunisasi 100 BAIK 80-100 Lihat Catatan
a. 75 – 100 % Laporan
b. 50 – 74% Posyandu
c. 25 – 49%
d. 0 – 24%
5. Pesentase balita yang dirujuk 100 BAIK 80-100 Lihat Catatan
a. 75 – 100% Laporan
b. 50 – 74% Posyandu
c. 25 – 49%
d. 0 – 24%
6. Persentase kasus Gizi Buruk yang 100 BAIK 80-100 Lihat Catatan
dilacak Laporan
a. 75 – 100% Posyandu
b. 50 – 74%
c. 25 – 49%
d. 0 – 24%
7. Persentase kehadiran Bumil, - Lihat Catatan
Bunifas,Buteki. Laporan
Posyandu
Rata-Rata 70 CUKUP

d. Gambaran Umum
6) Kegiatan 1-5
- Ibu datang membawa balita, kemudian kader langsung melakukan pengukuran
BB Balita.
- Kader menyampaikan hasil pengukuran kepada kader lain untuk ditulis di
buku bantu dan KMS.
- Setelah pengisian KMS kader memberikan snack untuk balita berupa bubur
sumsum
- Kader menentukan status perkembangan apakah N/T/O/B.
- Petugas kesehatan merekap data N,T,O,B untuk mengisi buku kohort dan
melakukan konseling gizi bagi bayi dan balita yang tidak naik BB nya.
- Pengecekan status imunisasi balita yang dilihat dari buku bantu dan KMS
7) Pengukuran Antropometri
- Alat antropometri yang tersedia (saat observasi) : dacin (dalam keadaan baik),
babyscale (dalam keadaan baik), timbangan injak (dalam keadaan baik),
infantometer (dalam keadaan baik), dan microtoise (dalam keadaan baik).
- Pengukuran BB menggunakan dacin dan babyscale. Beberapa balita yang
ditimbang masih ada yang tidak melepas jaketnya maupun baju yang terlihat
tebal, sepatu, gendongannya dan topinya.
- Pengukuran PB dan TB menggunakan infantometer dan microtoise. Beberapa
balita yang ditimbang masih ada yang tidak melepas jaketnya maupun baju
yang terlihat tebal, sepatu, gendongannya dan topinya.
- Setelah pengukuran BB dan TB, dilakukan pengukuran lingkar kepala
menggunakan meteran untuk baju.
8) Pengisian KMS
Pengisian KMS dilakukan oleh kader dengan melihat buku bantu.
Penentuan naik atau tidaknya BB balita ditentukan oleh kader yang mengisi data
BB di buku bantu.

9) Konsultasi / Penyuluhan
Belum terlaksananya konsultasi gizi dengan baik, seharusnya pada
kegiatan ini kader menyampaikan hasil pengukuran apakah naik atau turun
sesuai dengan KBM (Kenaikan Berat Minimal).

10) Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan berjalan dengan dilakukannya pengecekan
imunisasi balita melalui buku bantuan atau formulir kuning dan menggunakan
KMS, bila waktunya imunisasi maka akan dilihat keadaan balita kemudian
dilakukan imunisasi.
e. Hasil Kegiatan
 Jumlah balita datang (D) = 42
 Jumlah balita naik (N) = 15
 Jumlah balita tidak naik BB dan turun (T) = 27
f. Pembinaan yang Dilakukan
 Menjelaskan kepada kader bahwa pada saat balita maupun bayi melakukan
pengukuran berat badan sebaiknya pakaian yang digunakan seminimal
mungkin, contohnya jika bayi atau balita menggunakan sandal, sepatu, jaket,
gendongan ataupun topi sebaiknya dilepas untuk menghindari bias.
 Menjelaskan pada kader bahwa kader bisa melakukan kegiatan 4 dengan cara
melakukan penyuluhan kepada ibu balita sesuai hasil penimbangan dan kondisi
balita. Ketika menyampaikan hasil penimbangan, akan lebih baik apabila
diawali dengan memuji karena telah berpartisipasi atau datang ke kegiatan
posyandu. Hal tersebut merupakan motivasi untuk kemudian datang kembali
pada bulan berikutnya. Pada saat memberikan penyuluhan pada balita dengan
kondisi tidak naik bahkan 2T atau BGM, sebaiknya kader menyampaikan
dengan ramah, sopan, dan tetap memuji kehadiran. Hal-hal remeh tersebut perlu
diperhatikan, karena apabila kader menyampaikan dengan nada ketus dengan
cibiran kemungkinan besar bulan depan ibu balita tidak akan datang kembali
pada kegiatan posyandu bulan depan. Selain itu kader juga dapat melakukan
penyuluhan dengan topik-topik yang lain seperti pemberian ASI Eksklusif untuk
bayi usia 0-6 bulan, melanjutkan pemberian ASI hingga anak berusia 2 tahun,
pemberian MP-ASI setelah anak berusia 6 bulan, dan lain sebagainya.