Lampiran Surat Bupati Berau

Nomor : 140/185/DPMK
Tanggal : 22 Januari 2018
Perihal : Pelaksanaan Peraturan Bupati Nomor 5 Tahun 2018

I. CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON PERANGKAT

KAMPUNG (Perangkat Kampung baru)
....................., .......................20..
Kepada Yth.
Perihal : Permohonan sebagai Calon Bapak Kepala Kampung.......
Perangkat Kampung ............... Kecamatan...................
di –
...............................
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                       :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan             :
Pekerjaan :
Alamat                    :
No.Telepon             :
Sehubungan pelaksanaan pengangkatan Perangkat Kampung (sesuai
Jabatannya) .............. dalam masa transisi, Saya bermaksud untuk
mengajukan permohonan sebagai Calon Perangkat Kampung ...............
(sesuai Jabatannya) Kecamatan ................... Kabupaten Berau. Sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang Perangkat
Kampung, bersama ini dilampirkan kelengkapan persyaratan
administrasi sebagai berikut:
a. surat pernyataan masing-masing diatas kertas
segel atau bermaterai cukup yaitu :
1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan
atau hukuman percobaan;
4. tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak
pidana kejahatan kesengajaan yang diancam dengan pidana
penjara;
5. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
6. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, atau
pernyataan pernah menjalani pidana penjara yang diancam
 dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dan
telah 5 (lima) tahun selesai menjalani pidana penjara serta
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa
yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku
kejahatan berulang-ulang;
7. bersedia diberhentikan dari anggota BPK terhitung sejak
ditetapkan sebagai Calon Perangkat Kampung; dan
8. bersedia bertempat tinggal di wilayah Kampung setempat selama
menjabat sebagai Perangkat Kampung.
b. fotokopi/salinan ijazah dari tingkat dasar sampai
dengan ijazah terakhir yang dilegalisir pejabat berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat yang berwenang;
c. fotokopi/salinan akta kelahiran atau Surat
Keterangan Kenal Lahir yang dilegalisir pejabat berwenang;
d. fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan/atau Surat
Keterangan Tanda Penduduk yang dilegalisir pejabat berwenang;
e. fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir pejabat
berwenang;
f. surat keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa
tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun
setelah selesai menjalani pidana penjara serta mengumumkan secara
jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
g. surat keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa
tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
h. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh
kepolisian setempat;
i. surat keterangan kesehatan dari Puskesmas atau aparat kesehatan
yang berwenang;
j. pas foto, warna dan ukuran yang banyaknya sesuai kebutuhan;
k. bagi Pegawai Negeri Sipil melampirkan Surat Izin dari pejabat
pembina kepegawaian;
l. bagi Anggota BPK melampirkan Surat Pernyataan bersedia
diberhentikan terhitung sejak ditetapkan sebagai calon Perangkat
Kampung; dan
m. bagi Calon dari luar kampung melampirkan surat keterangan pernah
bertempat tinggal di kampung paling kurang 1 (satu) tahun
dengan tidak terputus-putus dari rukun tetangga (RT) dan Kepala
Kampung setempat terkecuali bagi Putera Kampung yang berada
diluar kampung yang bersangkutan.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,
Meterai
Rp. 6.000,-

.........................................
II. CONTOH SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG
MAHA ESA

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                       :

NIK :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis Kelamin :

Pendidikan             :

Pekerjaan :

Alamat                    :

No.Telepon             :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa, sesuai dengan Agama yang saya anut yaitu
Agama ...................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

................., ......................

Yang Membuat Pernyataan

Meterai

Rp. 6.000,-

.........................................
III. CONTOH SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN
MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL
IKA

SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN

PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                       :

NIK :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis Kelamin :

Pendidikan             :

Pekerjaan :

Alamat                    :

No.Telepon             :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk

memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan

apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

................., .......................

Yang Membuat Pernyataan

Meterai

Rp. 6.000,-

....................................
IV. FORMAT CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG
MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN
BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA DENGAN
HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                       :

NIK :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis Kelamin :

Pendidikan             :

Pekerjaan :

Alamat                    :

No.Telepon             :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani

hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman
percobaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat

jasmani dan rohani serta tidak berada dalam tekanan pihak manapun.
Seluruh keterangan yang saya berikan adalah benar dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi
apabila keterangan yang saya berikan dikemudian hari ternyata tidak
benar.

....................,.........................

Yang membuat pernyataan

Meterai

Rp. 6.000,-

..........................................
V. FORMAT CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG
BERSTATUS SEBAGAI TERSANGKA ATAU TERDAKWA KARENA
TINDAK PIDANA KEJAHATAN YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BERSTATUS SEBAGAI TERSANGKA ATAU TERDAKWA
KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN YANG DIANCAM
DENGAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                       :

NIK :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis Kelamin :

Pendidikan             :

Pekerjaan :

Alamat                    :

No.Telepon             :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang berstatus

sebagai tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan yang
diancam dengan pidana penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat

jasmani dan rohani serta tidak berada dalam tekanan pihak manapun.
Seluruh keterangan yang saya berikan adalah benar dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi
apabila keterangan yang saya berikan dikemudian hari ternyata tidak
benar.

................,..............................

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

..........................................

VI. FORMAT CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DICABUT

 HAK PILIHNYA DAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDK PIDANA
YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5
(LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA DAN TIDAK PERNAH
DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                       :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan             :
Pekerjaan :
Alamat                    :
No.Telepon             :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

1. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
2. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, atau pernyataan pernah
menjalani pidana penjara yang diancam dengan hukuman paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih dan telah 5 (lima) tahun selesai
menjalani pidana penjara serta mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tidak berada dalam tekanan pihak manapun.
Seluruh keterangan yang saya berikan adalah benar dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi
apabila keterangan yang saya berikan dikemudian hari ternyata tidak
benar.
................,..............................
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

..........................................
VII. CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN DARI
ANGGOTA BPK

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIBERHENTIKAN DARI ANGGOTA BADAN
PERMUSYAWARATAN KAMPUNG (BPK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                       : ...........................................
NIK : ..........................................
Tempat/Tanggal lahir : ...................,........................
Agama : ............................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Pendidikan             : .............................................
Jabatan : Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris/Bidang/
Anggota BPK...............(coret yang tidak
perlu)
Pekerjaan : ...........................................
Alamat                    : ............................................
............................................
No.Telepon             : ............................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk
diberhentikan dari jabatan sebagai Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris/
Bidang/Anggota Badan Permusyawaratan Kampung
(BPK) ............... Kecamatan ............. Kabupaten Berau sejak
ditetapkan sebagai Calon Perangkat Kampung di :
Kampung : ..........................
Kecamatan : ..........................,
Kabupaten : Berau
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya sanggup dituntut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
.......... , ......................
Yang Membuat Pernyataan

Materai

....................................
VIII. CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL
DI KAMPUNG SETEMPAT

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI KAMPUNG SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                       : ...........................................
NIK : ...........................................
Tempat/Tanggal lahir : ...................,........................
Jenis Kelamin : ...........................................
Agama : ............................................
Pendidikan             : .............................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat                    : ............................................
............................................
No.Telepon             : ............................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk

bertempat tinggal di Kampung ............... Kecamatan .............
Kabupaten Berau selama menjabat sebagai Perangkat Kampung
di :
Kampung : ..........................
Kecamatan : ...........................
Kabupaten : Berau
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya sanggup dituntut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
.......... , ......................
Yang Membuat Pernyataan

Materai

....................................
IX. CONTOH SURAT KETERANGAN PERNAH BERTEMPAT TINGGAL
DARI RT

KOP RT

SURAT KETERANGAN PERNAH BERTEMPAT TINGGAL

Nomor : ......................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT......

Kampung ......... menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
Nama                       : ...........................................
NIK : ............................................
Tempat/Tanggal lahir : ...................,........................
Jenis Kelamin : ...........................................
Agama : ............................................
Pendidikan             : .............................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat                    : ............................................
............................................
No.Telepon             : ............................................

Adalah benar pernah bertempat tinggal dan terdaftar sebagai

penduduk di RT..... Kampung.................. Kecamatan ..................
Kabupaten Berau mulai dari bulan/tahun ........ sampai dengan
bulan/tahun...........
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ...................

KETUA RT ...............
 .........................

X. CONTOH SURAT KETERANGAN PERNAH BERTEMPAT TINGGAL

DARI KEPALA KAMPUNG

KOP KAMPUNG

SURAT KETERANGAN PERNAH BERTEMPAT TINGGAL

Nomor : ......................

Berdasarkan Surat Ketua RT...... dst, Yang bertanda tangan di

bawah ini, Kepala Kampung ....................... menerangkan dengan
sebenarnya, bahwa :
Nama                       : ...........................................
NIK : ..........................................
Tempat/Tanggal lahir : ...................,........................
Jenis Kelamin : ...........................................
Agama : ............................................
Pendidikan             : .............................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat                    : ............................................
............................................
No.Telepon             : ............................................

Adalah benar pernah bertempat tinggal dan terdaftar sebagai

penduduk di RT..... Kampung.................. Kecamatan ..................
Kabupaten Berau mulai dari bulan/tahun ........ sampai dengan
bulan/tahun...........
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ...................

Kepala Kampung...............

.........................
XI. CONTOH SURAT KETERANGAN PUTERA KAMPUNG

KOP KAMPUNG

SURAT KETERANGAN PUTERA KAMPUNG

Nomor : ......................
Berdasarkan Surat Ketua RT...... dst , Yang bertanda tangan di
bawah ini, Kepala Kampung ...................... menerangkan dengan
sebenarnya, bahwa :
Nama                       : ...........................................
NIK : ...........................................
Tempat/Tanggal lahir : ...................,........................
Jenis Kelamin : ...........................................
Agama : ............................................
Pendidikan             : .............................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat                    : ............................................
............................................
No.Telepon             : ............................................
Adalah benar Lahir di Kampung ........... ... dari orang tua :
1. Yang bertempat tinggal dan terdaftar sebagai penduduk di
RT..... Kampung.................. Kecamatan .................. Kabupaten
Berau mulai dari bulan/tahun ........ sampai dengan saat ini,
atau
2. Pernah bertempat tinggal dan terdaftar sebagai penduduk di
RT..... Kampung.................. Kecamatan .................. Kabupaten
Berau mulai dari bulan/tahun ........ sampai dengan
bulan/tahun...........
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ...................
Kepala Kampung...............
.........................