FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina Pangirkiran

Kabupaten/Kota padang lawas utara
Bulan April

TW 1/ TW 2/ TW 3/ TW 4
Nama Jumlah
No. Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%
1 MTS.Al-Min 67 0 0 67 100 0 0 67
2 MTS.Al-Has 322 0 0 0 0 0 0 0
3 MTS.Al-Am 119 0 0 119 100 0 0 119
4 SMP Negeri 27 0 0 27 100 0 0 27
5 SMP.Negeri 22 0 0 22 100 0 0 22
6 Pasanteren 68 0 0 68 100 0 0 68

jumlah 625 0 0 303 500 0 0 303

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu 0 tablet
2. Jumlah TTD yang diterima 128 tablet
3. Jumlah total stok 64 tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai 64 tablet
5. Jumlah TTD Sisa 64 tablet

Kepala Puskesmas

…............................
 3

Jumlah Jumlah
sasaran Jumlah ibu nifas
Minum TTD Ibu Nifas Ibu Nifas dapat %
≥ 100% (proyeksi) Vitamin A
100
0
100
100
100
100

500

2-18 tahun

Pengelola Gizi

….....................
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi Sumutra utara

Kabupaten/Kota Padang Lawas Utara
puskesmas pangirkiran
Tahun

Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan

sasaran
No desa Bayi umur Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
<6 bulan bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi
ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*10 (10)
0) 0)
1 paolan 13 5 5 38.40 - - - 1
2 balimbing 6 - - - - - - -
pangirkira
3 n 10 - - - - - - -
Rondaman
4
7 2 2 28.00 - - - -
5 sipaho 8 3 3 37.50 3.00 3.00 37.50 3
silantoyun
6 g 4 - - - 2.00 2.00 50.00 -
7 hiteurat 12 2 2 16.60 1.00 1.00 8.30 2
napalancat
8
1 - - - - -
halongona
9 n 1 - - - - - - -
bargottopo
10 ng julu 3 1 1 12.50 1.00 1.00 12,5 1
bargottopo
11 ng jae 7 1 1 14.00 1.00 1.00 14.00 1
siringki
12 julu 4 - - - - - -
siringki jae
13 1 - - - - - -
ujung
14 padang 5 1 1 20.00 1.00 1.00 20.00 1
pangaram
15 bangan 5 1 1 20.00 2.00 2.00 40.00 -
Pagar
16 gunung 6 4 4 33.30 - - - 1
siboruangi
17 n 8 - - - - - - -
sandean
18 jae 2 - - - -
sandean
19 toga 2 - - - - - -
 hasahatan
20
1 - - - - -
sandean
21 julu 2 - - - - - - -

total 108 20 20 220.30 11.00 11.00 169.80 10

Diketahui
Kepala Puskesmas

Hj.Masnaini nst.SKM
NIP196806181991032004
 FEBRUARI/ AGUSTUS
2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih
ASI ASI ASI ASI
Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(11) (12=11/10 (13) (14) (15=14/13 (16) (17) (18=17/16 (19) (20)
*100) *100) *100)
1 7.60 - - - -
- - 1.00 1.00 50.00 - - - - -

- - - - - - - -

- - - - 1 1 7.60 1.00 1.00

2 25.00 4.00 3.00 37.50 5 2 25.00 3.00 1.00

- - - - - - - - - -
2 16.60 1.00 1.00 8.30 3 2 16.60 3.00 1.00

- - - - - - - -

- - - - - - - - - -

1 12.50 - - - - - - - -

1 14.00 11.00 1.00 14.00 - - - 4.00 4.00

- - - - - - - -

- - - - - - - -

1 20.00 - - - 1 - - 1.00 -

- - 2.00 1.00 20.00 1 1 20.00 - -

1 33.30 - - - 1 1 16.60 - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - - -

9 129.00 19.00 7.00 129.80 12 7 85.80 12.00 7.00

Pengelola Gizi

Siti sarah.Am-keb
NIP.197310102007012012
5 bulan 0 - 5 bulan

Jumlah Jumlah
% bayi bayi masih %
ASI
direcall Eksklusif

(21=20/19 (22) (23) (24=23/22

*100) *100)
8 7 53.80
- 1 1 50.00

- - - -

7.60 4 4 28.00
12.50 18 11 61.10

- 2 2 50.00
8.30 12 9 75.00

- - - -

- - - -

- 3 3 100.00

57.10 4 4 57.10

- - - -

- - - -

- 5 3 60.00

- 5 5 100.00

- 6 6 33.30

- - - -

- - - -

- - - -
 - - - -

- - - -
- -
85.50 68 55 668.30

10102007012012