No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri :

agen injuri fisik askep …. jam    Kaji nyeri secara komprehensif
tingkat termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
kenyamanan klien frekuensi, kualitas dan faktor
meningkat, nyeri presipitasi.
terkontrol dengan    Observasi reaksi nonverbal dari
KH: ketidak nyamanan.
   klien melaporkan    Gunakan teknik komunikasi
nyeri berkurang, terapeutik untuk mengetahui
skala nyeri 2-3 pengalaman nyeri klien sebelumnya.
   Ekspresi wajah    Berikan lingkungan yang tenang
tenang & dapat    Ajarkan teknik non farmakologis
istirahat, tidur. (relaksasi, distraksi dll) untuk
   v/s dbn (TD 120/80 mengetasi nyeri.
mmHg, N: 60-100    Berikan analgetik untuk mengurangi
x/mnt, RR: 16- nyeri.
20x/mnt).    Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
   Monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :.
   Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
   Cek riwayat alergi.
   Monitor V/S
   Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
   Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala efek samping.

2 Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan Konrol infeksi :

adanya luka askep …. jam tidak     Bersihkan lingkungan setelah dipakai
operasi, imunitas terdapat faktor pasien lain.
tubuh menurun, risiko infeksi dg    Batasi pengunjung bila perlu dan
prosedur invasive KH: anjurkan u/ istirahat yang cukup
   bebas dari gejala    Anjurkan keluarga untuk cuci tangan
infeksi, sebelum dan setelah kontak dengan
   angka lekosit klien.
normal (4-11.000)     Gunakan sabun anti microba untuk
   V/S dbn mencuci tangan.
    Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
    Gunakan baju dan sarung tangan
 sebagai alat pelindung.
    Pertahankan lingkungan yang aseptik
selama pemasangan alat.
    Lakukan perawatan luka dan dresing
infus,DC setiap hari.
    Tingkatkan intake nutrisi. Dan cairan
yang adekuat
    berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

    Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
    Monitor hitung granulosit dan WBC.
    Monitor kerentanan terhadap infeksi.
    Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
    Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
    Inspeksi keadaan luka dan sekitarnya
    Monitor perubahan tingkat energi.
    Dorong klien untuk meningkatkan
mobilitas dan latihan.
    Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
    Ajarkan keluarga/klien tentang tanda
dan gejala infeksi.dan melaporkan
kecurigaan infeksi.

3 Perdarahan setelah dilakukan      Pantau tanda dan gejala perdarahan

perawatan ….. jam pada luka / luka post operasi.
perawat akan      Monitor V/S
mengurangi       Pantau laborat Hb, HMT. AT
komplikasi dari      kolaborasi untuk tranfusi bila terjadi
perdarahan dg KH: perdarahan (hb < 10 gr%)
 perdarahan      Kelola terpi sesuai order
berkurang.       Pantau daerah yang dilakukan operasi
 HB > /= 10 gr %       Lakukan perawatan luka dengan hati-
hati dengan menekan daerah luka
dengan kassa steril dan tutuplah
dengan tehnik aseptic basah-basah /
kering-kering sesuai indikasi
      Pantau keadaan umum secara klinis

4 Cemas b.d status setelah dilakukan Penurunan kecemasan

kesehatan perawatan selama      Bina Hub. Saling percaya
 ….. jam cemas ps      Libatkan keluarga dalam memberikan
terkontrol dg KH : dukungan / suport mental dan spiritual
 Ps Mengungkapkan      Jelaskan semua Prosedur tindakan
cemas berkurang yang akan dilakukan
 Dapat tidur dan      Hargai pengetahuan ps tentang
rileks penyakitnya
 Pasien kooperatif      Bantu ps untuk mengefektifkan
saat dilakukan sumber support
tindakan       Berikan reinfocement untuk
menggunakan Sumber Coping yang
efektif
5 Deficite Knolage setelah diberikan Teaching : Dissease Process
tentang penyakit penjelasan selama      Kaji tingkat pengetahuan klien dan
dan perawatannya …. X pengetahuan keluarga tentang proses penyakit
b.d Kurang paparan klien dan keluarga      Jelaskan tentang patofisiologi
thdp sumber meningkat dg KH: penyakit, tanda dan gejala serta
informasi,  ps mengerti proses penyebabnya
terbatasnya penyakitnya dan      Sediakan informasi tentang kondisi
kognitif Program prwtn klien
serta Th/ yg      Berikan informasi tentang
diberikan dg: perkembangan klien
 Ps mampu:      Diskusikan perubahan gaya hidup
Menjelaskan yang mungkin diperlukan untuk
kembali tentang apa mencegah komplikasi di masa yang
yang dijelaskan akan datang dan atau kontrol proses
 Pasien / keluarga penyakit
kooperatif       Diskusikan tentang pilihan tentang
terapi atau pengobatan
      Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
      Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi
      Anjurkan klien untuk mencegah efek
samping dari penyakit
      Gali sumber-sumber atau dukungan
yang ada
      Anjurkan klien untuk melaporkan
tanda dan gejala yang muncul pada
petugas kesehatan
6 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan      Kaji adanya alergi makanan.
kebutuhan tubuh … jam klien      Kaji makanan yang disukai oleh
b.d faktor menunjukan status klien.
psikologis nutrisi adekuat      Kolaborasi team gizi untuk
dengan KH: penyediaan nutrisi TKTP
       BB stabil       Anjurkan klien untuk meningkatkan
      tingkat energi asupan nutrisi TKTP dan banyak
adekuat mengandung vitamin C
      masukan nutrisi      Yakinkan diet yang dikonsumsi
adekuat mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
      Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori.
      Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi.

Monitor Nutrisi
      Monitor BB jika memungkinkan
      Monitor respon klien terhadap situasi
yang mengharuskan klien makan.
      Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak bersamaan dengan waktu klien
makan.
      Monitor adanya mual muntah.
      Kolaborasi untuk pemberian terapi
sesuai order
      Monitor adanya gangguan dalam
input makanan misalnya perdarahan,
bengkak dsb.
      Monitor intake nutrisi dan kalori.
      Monitor kadar energi, kelemahan dan
kelelahan.

7 Sindrom defisit self Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri

care b/d askep … jam klien    Monitor kemampuan pasien terhadap
kelemahan, dan keluarga dapat perawatan diri yang mandiri
penyakitnya merawat diri :    Monitor kebutuhan akan personal
activity daily hygiene, berpakaian, toileting dan
living (adl) dengan makan, berhias
kritria :    Beri bantuan sampai klien
   kebutuhan klien mempunyai kemapuan untuk merawat
sehari-hari diri
terpenuhi (makan,    Bantu klien dalam memenuhi
berpakaian, kebutuhannya sehari-hari.
toileting, berhias,    Anjurkan klien untuk melakukan
hygiene, oral aktivitas sehari-hari sesuai
higiene) kemampuannya
   klien bersih dan    Pertahankan aktivitas perawatan diri
tidak bau. secara rutin
   dorong untuk melakukan secara
 mandiri tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
   Berikan reinforcement positif atas
usaha yang dilakukan.