KOP

KOP SURAT

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA

Nomor: ...................................

Pada hari ini ........ tanggal ................ bulan ........... tahun dua ribu sembilan
belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama :
.
NIP :
Yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
1103/KPTS/M/2018 Tanggal 28 Desember 2018 sebagai
Pejabat Pembuat Komitmen

2 Nama :
.
NIP :
Yang ditetapkan sebagai Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

Berdasarkan laporan hasil pemeriksaan administratif Panitia Pemeriksa Hasil

Pekerjaan nomor .......................... tanggal ................., atas permohonan
penyerahan barang/jasa pengadaan Pekerjaan Paket ..................................,
dengan ini menyatakan bahwa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
menerima barang/jasa dari Pejabat Pembuat Komitmen sebagaimana dalam
lampiran ini.

Kepala Satuan Kerja Pejabat Pembuat Komitmen

Pelaksanaan Jalan Nasional ........
Wilayah ..Provinsi .....

.......................................... .........................................
NIP. ....................................... NIP. ........................................
 Kop Surat Penyedi
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa

Nomor :
Tanggal :

Keterangan Ada/ Lengkap/ Catatan

No. Dokumen Administratif *) Tidak Tidak
Ada Lengkap

A Dokumen Pra Kontrak

1. Perincian DPA/DIPA

2. Rencana Umum Pengadaan

3. SK PPK

4. BA Serah Terima Lapangan

dari PPK kepada Penyedia

5. Dok Lelang dan Dok Hasil

Pelelangan

6. Penutupan dan Pengumuman

Pemenang

B Dokumen Kontrak

1. Syarat Syarat Umum Kontrak

2. Syarat Syarat Umum Kontrak

3. Spesifikasi

4. Gambar Rencana

7. Daftar Kuantitas dan Harga

8. Addendum

C. Dokumen Pelaksanaan

1. Kontrak yang telah

ditandatangani

2. BAST Konsult Supervisi dari

PPK Konsul Supervisi ke PPK
Fisik

3. BAST Lap dari PPK Ke

Penyedia

4. Surat Perintah Mulai Kerja

5. RMK dan PK3L

6. PCM
 Keterangan Ada/ Lengkap/ Catatan
No. Dokumen Administratif *) Tidak Tidak
Ada Lengkap

7. Data Lapangan MC 0

8. Justifikasi Teknis

9. Berita Acara Evaluasi dan

Negosiasi

10. Berita Acara Penelitian

Kontrak

11. Addendum

12. Asbuilt Drawing

D. Laporan Laporan

1. Laporan Cuaca

2. Laporan Harian, Laporan

Mingguan dan Laporan
Bulanan

3. Back Up Data Kualitas

4. Back Up Data Kuantitas

5. Sertifikat Bulanan (MC)

6. Sertifikat Bulanan Akhir

7. Status Pembayaran

8. Job Mixed Formula

9. Job Mixed Design

10. Request Gambar Kerja

11. Foto Dokumentasi 0%, 50%,

100%

12. Bongkaran Asset dan Non

Asset

13. Laporan Rapat Kordinasi

14. Laporan Indikator Kinerja

15. Laporan Pelaksanaan

Indikator Kinerja

16. Laporan Bulanan Keselamatan

Kerja

17. Laporan Bulanan Mutu

E. Risalah Rapat Kunjungan

Lapangan
 Keterangan Ada/ Lengkap/ Catatan
No. Dokumen Administratif *) Tidak Tidak
Ada Lengkap

1. Daftar Cacat dan Kekurang

Sempurnaan Pekerjaan

2. Daftar Hasil Perbaikan

Cacat/Kekurangan

3. Rencana Kegiatan Masa

Pemeliharaan

4. Daftar Personil Penyedia Pada

Waktu Pemeliharaan

5. Daftar Alat Penydia Pada

Waktu Pemeliharaan

Kepala Satuan Kerja Pejabat Pembuat Komitmen

Pelaksanaan Jalan Nasional ……
Wilayah … Provinsi …..

…………………………………….. ……………………………………….
NIP. ………………………………. NIP. …………………………………..
No : … ……….., …………….2019
Sifat :
Lamp :
Hal : Penyampaian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasif

Kepada Yth :
Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional …
Provinsi ……
di –
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah …
Provinsi ….. Nomor : …………….. sebagai Panitia Penerima Hasil Pekerjaan dan Surat perintah
Pemeriksaan Administratif Pengadaan Nomor : ……………………… tanggal …………… maka setelah
dilakukan pemeriksaan dokumen administratif pengadaan Pekerjaan Paket ……………………………………
disimpulkan bahwa seluruh dokumen administratif telah lengkap (Berita Acara terlampir) .
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya sebagai dasar diterbitkannya Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa.

Panitia

………………………….
Ketua
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
Nomor: ………………………….

Pada hari ini …………. tanggal ……….. bulan ……… tahun ………. ………….,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

3. Nama :
NIP :
Jabatan : Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

4. Nama :
NIP :
Jabatan : Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

5. Nama :
NIP :
Jabatan : Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

6. Nama :
NIP :
Jabatan : Anggota Panita Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Nama :
7
NIP :
Jabatan : Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan

Jalan Nasional Wilayah .. Provinsi …. Nomor : …… sebagai Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan.

Berdasarkan surat perintah Pemeriksaan Administratif Pengadaan Nomor :

……….. tanggal ……., maka setelah dilakukan pemeriksaan dokumen
administratif pengadaan Pekerjaan Paket …………………… disimpulkan bahwa
seluruh dokumen administratif telah lengkap.(Kalau tidak ada kekurangan)

Secara rinci hasil pemeriksaan administratif pekerjaan dapat dilihat dalam

lampiran berita acara ini.
 Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan ini dibuat
dengan sebenarnya sebagai dasar diterbitkannya Berita Acara Penyerahan
Barang/Jasa.

KETUA

………………………….
NIP. ………………….1

SEKRETARIS ANGGOTA .

……………………………….
NIP. …………………………. ………………………………..
NIP. ………………………..

ANGGOTA
ANGGOTA 2 ANGGOTA
PANITIA PEMERIKSA HASIL
PEKERJAAN

……………………. …………………………..
NIP. ……………… NIP. ………………………..

JUNIANTON, ST., M.SI

NIP. 197206292007011001

ANGGOTA
ANGGOTA 4 ANGGOTA
PANITIA PEMERIKSA HASIL
PEKERJAAN

……………………. ……………………………..
NIP. ……………………..1 NIP. ………………………..

BICORINA
NIP. 196406182007012001
 Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi

Nomor :
Tanggal :

Keterangan Ada/ Lengkap/ Catatan

No. Dokumen Administratif *) Tidak Tidak
Ada Lengkap

A Dokumen Pra Kontrak

1 Perincian DPA/DIPA
.
2
.
9. BA Serah Terima Lapangan
dari PPK kepada Penyedia

10. Dok Lelang dan Dok Hasil

Pelelangan

11. Penutupan dan Pengumuman

Pemenang

B Dokumen Kontrak

1. Syarat Syarat Umum Kontrak

2. Syarat Syarat Umum Kontrak

3. Spesifikasi

4. Gambar Rencana

12. Daftar Kuantitas dan Harga

13. Addendum

C. Dokumen Pelaksanaan

1. Kontrak yang telah

ditandatangani

2. BAST Konsult Supervisi dari

PPK Konsul Supervisi ke PPK
Fisik

3. BAST Lap dari PPK Ke

Penyedia

4. Surat Perintah Mulai Kerja

5. RMK dan PK3L

6. PCM

7. Data Lapangan MC 0
 Keterangan Ada/ Lengkap/ Catatan
No. Dokumen Administratif *) Tidak Tidak
Ada Lengkap

8. Justifikasi Teknis

9. Berita Acara Evaluasi dan

Negosiasi

10. Berita Acara Penelitian

Kontrak

11. Addendum

12. Asbuilt Drawing

D. Laporan Laporan

1. Laporan Cuaca

2. Laporan Harian, Laporan

Mingguan dan Laporan
Bulanan

3. Back Up Data Kualitas

4. Back Up Data Kuantitas

5. Sertifikat Bulanan (MC)

6. Sertifikat Bulanan Akhir

7. Status Pembayaran

8. Job Mixed Formula

9. Job Mixed Design

10. Request Gambar Kerja

11. Foto Dokumentasi 0%, 50%,

100%

12. Bongkaran Asset dan Non

Asset

13. Laporan Rapat Kordinasi

14. Laporan Indikator Kinerja

15. Laporan Pelaksanaan

Indikator Kinerja

16. Laporan Bulanan

Keselamatan Kerja

17. Laporan Bulanan Mutu

E. Risalah Rapat Kunjungan

Lapangan
 Keterangan Ada/ Lengkap/ Catatan
No. Dokumen Administratif *) Tidak Tidak
Ada Lengkap

1. Daftar Cacat dan Kekurang

Sempurnaan Pekerjaan

2. Daftar Hasil Perbaikan

Cacat/Kekurangan

3. Rencana Kegiatan Masa

Pemeliharaan

4. Daftar Personil Penyedia Pada

Waktu Pemeliharaan

5. Daftar Alat Penydia Pada

Waktu Pemeliharaan

KETUA

…………………..
NIP. ………………….1

SEKRETARIS ANGGOTA

……………………………
……………………………. NIP. …………………………
NIP. ………………………….

ANGGOTA
ANGGOTA 2 ANGGOTA
PANITIA PEMERIKSA HASIL
PEKERJAAN

……………………………….
……………………… NIP. ……………………..
NIP. ANGGOTA
ANGGOTA 4
………………… ANGGOTA
PANITIA PEMERIKSA
JUNIANTON, HASIL
ST., M.SI
PEKERJAAN
NIP. 197206292007011001

………………… ……………………
NIP. ……………… NIP. …………………….
BICORINA
NIP. 196406182007012001
No : …………………., ………………2019
Sifat :
Lamp :
Hal : Undangan Rapat Pemeriksaan Administrasif

Kepada Yth :
1. Pejabat Pembuat Komitmen ….
2. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Masing-masing
di –
Tempat

Berdasarkan Surat Kepala Satuan Keraja Pelaksanaan Jalan Nasional .. Provinsi … Nomor :
……………. tanggal ……. perihal Pemeriksaan Administratif Pengadaan Paket …………………………………
maka , bersama ini kami mengharap kehadiran Saudara/i untuk Rapat yang akan diselenggarakan
pada :

Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Pertemuan Pembahasan Administratif

Demikian kami sampaikan atas kehadirannya diucapkan terima kasih .

Panitia

…………………………….
Ketua

Tembusan yth :
1. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Naskional .. Prov…..
 NOTULEN RAPAT
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
PAKET ………………………………
KONTRAK No : ……………………………………..
TAHUN ANGGARAN ……

Pada hari ini, ……. tanggal ……………. bulan …………….. tahun ………………., Panitia Penerima
Hasil Pekerjaan (PPHP) pada PPK …. Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah ..... Provinsi
….., mengadakan rapat dalam rangka proses Penerimaan Hasil Pekerjaan.Rapat diadakan di ruang
rapat Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah … Provinsi …..

PESERTA RAPAT
Rapat dimulai jam 11.00 WIB s/d selesai dipimpin oleh Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Paket Rekonstruksi Jalan Sp. Siak Sri Indrapura – Mengkapan/Buton dan dihadiri anggota Panitia dan
unsur terkait lainnya seperti Daftar Hadir terlampir :
Panitia
1.
2.
3.
5.

UnsurTerkait
: Pejabat Pembuat Komitmen ..

I. DASAR PEMBAHASAN
1. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
2. Perlem LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
3. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2019 Nomor : SP-DIPA
-033.04.1.498584/2019 tanggal 05 Desember 2018, Revisi DIPA I Nomor : SP-DIPA
-033.04.1.498584/2019 tanggal 11 Maret 2019, Revisi DIPA II Nomor : SP-DIPA
-033.04.1.498584/2019 tanggal 16 Juli 2019, Revisi DIPA III Nomor : SP-DIPA
-033.04.1.498584/2019 tanggal 2 Oktober 2019 pada Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan
Nasional Wilayah II Provinsi Riau.
4. Surat Perjanjian No: ……….., tanggal ………. dan Addendumnya Paket ……………….
5. Dokumen Kontrak Buku Syarat-syarat Umum Kontrak Bab IX B.3 31.1 tentang Serah
Terima Pekerjaan. (coba di cek)
6. Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah …. Provinsi
….. No. ………………., tanggal ……………. tentang Susunan Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen …. untuk Paket …………………….

II. POKOK PEMBAHASAN

Pembahasan ini dipimpin oleh Ketua ……………….

- Sesuai Surat Kepala Satuan Keraja Pelaksanaan Jalan

Nasional ………. Provinsi ……… Nomor : PW 04.2/Bb2-WIL2.R/70 tanggal 17 Oktober perihal
Pemeriksaan Administratif Pengadaan Paket ………………………………………….

1. ……………………….. selaku PPK …. menjelaskan bahwa :

Surat Perjanjian Nomor …………………………, tanggal ………………….. dan Kontrak bahwa masa
pelaksanaan selama ……………………. hari kalender maka pelaksanaan pekerjaan Paket :
………………………………..
 a. Pekerjaan Paket ……………………………. berakhir pada …………………………. dan diserahkan
kepada Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional II Provinsi Riau dengan surat
Nomor : .......................
b. Panitia dalam hal penilaian pekerjaan yang meliputi pemeriksaan administrasi pekerjaan.
c. Pelaksanaan pekerjaan fisik dan pembayaran seluruhnya adalah mutlak tanggungjawab
dari PPK dan Konsultan Supervisi.
d. Seluruh dokumen sudah selesai.

2. ………………………. menjelaskan bahwa Panitia Penerima Hasil Pekerjaan hanya memeriksa

kelengkapan administratif saja.
3. Pemeriksaan dokumen administrasi di mulai pada hari ini dimulai jam 14.00 sd selesai.

Demikian Notulen Rapat ini diperbuat sesuai dengan kesepakatan bersama untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

N o t u l i s,

………………………………….
Sekretari
 DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :

Waktu/Jam :

Agenda/Topik :

Tempat :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL II
NOTULEN RAPAT
No. Dokumen : Tgl. Berlaku : Hal :3
No. Revisi : Tgl. Kaji Ulang : Paraf :
Nomor : …………., ……………. 2019
Sifat :
Lamp :
Hal : Pemeriksaan Administratif Pengadaan

Kepada Yth :

Sdr. Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Di –
Tempat

Berdasarkan Laporan Penyerahan Barang Jasa Nomor …………….. tanggal

…………………., dengan ini kami minta saudara melakukan pemeriksaan administratif
pengadaan Pekerjaan Paket ……………………………., sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pemeriksaan administratif dimaksud adalah pemeriksaan administratif proses pengadaan

barang/jasa sejak perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima hasil pekerjaan,
yang meliputi dokumen:

1. Program/penganggaran;
2. Surat penetapan PPK;
3. Dokumen perencanaan pengadaan;
4. RUP/SIRUP;
5. Dokumen persiapan pengadaan;
6. Dokumen pengadaan langsung penyedia;
7. Dokumen kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya; dan
8. Dokumen serah terima hasil pekerjaan.

Demikian untuk menjadi periksa.

Kepala Satuan Kerja

Pelaksanaan Jalan Nasional
Wilayah …Provinsi …

………………………………
NIP. …………………….
Nomor : ………………….., ………………. 2019
Sifat :
Lamp :
Hal : Laporan Penyerahan Barang/Jasa

Kepada Yth :

Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional …

Provinsi …….
Di –
………

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor ……………………….. tanggal

…………. dengan ini dilaporkan bahwa Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Paket
………………………….. telah selesai dilaksanakan berdasarkan Kontrak No : ………………….,
tanggal ………………….

Selanjutnya, Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan beserta dokumen

Pengadaan Barang/Jasa kepada Pengguna Angaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian untuk menjadi periksa.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN …

……………………………………
NIP. …………………………….

…
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor: ……………………

Pada hari ini ………… tanggal …………… bulan ……………. tahun dua ribu
sembilan belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : .
.
NIP : .
Yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
……………….. Tanggal ……… sebagai Pejabat Pembuat
Komitmen

2 Nama : .
.
Jabatan : Direktur pada perusahaan .
Yang bertindak atas nama Penyedia berdasarkan Akte
Notaris ……………… No. … Tanggal …………………

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Nomor ………………………….

tanggal …………… 2019, maka dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat
Komitmen menerima hasil pekerjaan yang diserahkan oleh Penyedia berdasarkan
Kontrak Nomor …………………….., tanggal ……………………..

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebagai dasar
pembayaran angsuran prestasi pekerjaan terakhir.

PPK ……. Penyedia

PT. …………………

……………………………….
………………………………… Direktur
NIP. ………………………..
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
Nomor: ………………………

Pada hari ini ……. tanggal …….. bulan ……r tahun dua ribu sembilan belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

1 Nama : .
.
NIP : .
Yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
………………….. Tanggal ………………. sebagai Pejabat
Pembuat Komitmen

2 Nama : .
.
Jabatan : Direktur pada perusahaan ……………….
Yang bertindak atas nama Penyedia berdasarkan Akte
Notaris ……… No. ….. Tanggal …………….

Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor:

…………………….tanggal …………………, maka pekerjaan Paket
………………………….., sesuai Kontrak nomor …………, tanggal …………., setelah
dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan
terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak maka disimpulkan
bahwa pekerjaan telah sesuai dengan Kontrak.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai
dasar diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Penyedia kepada PPK.

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia

…….. PT…………………….

………………………………. ……………………………….
NIP. ………………………….. Direktur
Catatan: hasil pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak dan/atau cacat mutu yang
secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka Penyedia harus
memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil
Pemeriksaan ditandatangani setelah Penyedia memperbaiki dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan.
 Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor :
Tanggal :

PEMERIKSAAN PEKERJAAN PAKET …………………………………..

Satuan Volume Jumlah Sesuai/ Catatan Referensi

Uraian
No. Tidak
Pekerjaan
Sesuai
Di isi sesuai
item
pekerjaan

Kelengkapan Persyaratan Pendukung

Sesuai/ Catatan Referensi
No
Persyaratan Pendukung Tidak
.
Sesuai
1. Jaminan Pemeliharaan
2. IRI KNI
3. Final Quality
4. Buku Manual
5. dst.

Pejabat Pembuat Komitmen

……………. Penyedia
PT. ………………………..

…………………………………… …………………………………..
NIP. Direktur
………………………………….
Nomor : ………………, …………….. 2019
Sifat :
Lamp :
Hal : Penilaian Kelayakan Pekerjaan Paket
………………………..

Kepada Yth :

1. Konsultan Pengawasan Teknis Paket ………….

2. Tim Teknis PPK….. (kalau di bentuk tim)
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Menanggapi surat Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi PT. …………… Nomor ………………. tanggal
……………………., perihal Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan , maka dengan surat ini, Saudara
kami tugaskan untuk melakukan Penilaian Kelayakan terhadap pekerjaan tersebut diatas untuk dapat
dilakukan proses dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (STPP).

Demikian surat penugasan ini kami sampaikan untuk segera dapat dilaksanakan dan mohon
tanggapannya.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

HORMAT KAMI,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……

…………………………….
NIP. ……………………………….

Tembusan :
1. Kepala Satuan Kerja …………
2. Penyedia Pekerjaan Konstruksi PT. ……….
 Jika PPK bentuk Tim Teknis

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor: _________________________

Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1 Nama : ..... (diisi nama Pemeriksa/Ketua Tim)

.
NIP : ..... (diisi NIP Pemeriksa/Ketua Tim dalam hal ASN)
Yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan .........
(diisi pejabat yang berwenang) Nomor ...... (diisi nomor
SK) sebagai Pemeriksa.

2 Nama : ..... (diisi nama Penyedia)

.
Jabatan : ..... (diisi nama jabatan) pada perusahaan ...... (diisi nama
perusahaan)
Yang bertindak atas nama Penyedia berdasarkan ........
(diisi Surat Keputusan Penunjukan atau Akta Notaris)

Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor: … (diisi nomor

surat), maka pekerjaan ....................... (diisi nama paket pengadaan) sesuai
Kontrak/SPK/Surat Pesanan nomor ………. (diisi nomor Kontrak/SPK/Surat
Pesanan) tanggal ………..... (diisi tanggal Kontrak/SPK/Surat Pesanan), setelah
dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan
terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak maka disimpulkan
bahwa pekerjaan telah sesuai dengan Kontrak.

Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam

lampiran berita acara ini.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai
dasar diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Penyedia kepada PPK.

Pemeriksa Penyedia
Nama Tanda Tangan
1. .............................. ................................. (tanda tangan)
2. .............................. .................................
3. .............................. ................................. (nama lengkap)
4. dst. Jabatan...............................

Mengetahui/menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP. ........................
Nomor : ……………………., ………… 2019
Lampiran : 01 (Satu) Berkas

Kepada Yth :
Pejabat Penandatangan Kontrak
Pekerjaan Paket Rekonstruksi Jalan Sp. Siak Sri Indrapura – Mengkapan/Buton
di -
Tempat

Perihal : Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan

Dengan Hormat,

Berdasarkan Klausul ……………….. tentang Serah Terima Pekerjaan pada syarat-syarat umum kontrak
dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menyerahkan hasil pekerjaan berdasarkan kontrak
Nomor ………………………., tanggal ………………… untuk pekerjaan Paket
………………………………..

Untuk menunjang pelaksanaan tersebut kami menugaskan :

1. …………………………… bertugas sebagai General Superintendent
2. ……………………………… bertugas sebagai Quantity Engineer
3. …………………………….. bertugas sebagai Quality Engineer
4. ……………………….. bertugas sebagai Pelaksana

Sebagai Wakil kami untuk melaksanakan Penyerahan Hasil Pekerjaan tersebut.

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PT. ……………………….

…………………………….

Tembusan :
1. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah …. Provinsi ……
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 2.1
PEKERJAAN : PAKET REKONSTRUKSI JALAN SP. SIAK SRI INDRAPURA - MENGKAPAN/BUTON

JADWAL RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN

Periode Pemeliharaan

No. Pekerjaan 2018 2019

Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt

Inspeksi

1 Lapis Pondasi Aggregate Klas S

2 Marka Jalan Termoplastik

5. Marka Jalan

Siak Sri Indrapura,

Penyedia Pekerjaan Konstruksi Konsultan Pengawasan Teknis Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
PT. LINTAS EQUATOR PT. SEECONS - PT. INDEC INTERNUSA (KSO)

OKTOVIANUS KIRIWENNO, ST Ir. EDWARD SYAHRONI ADIWIJAYA, ST

General Superintendent Supervision Engineer (SE) NIP. 198105022009121001