Eksisi dini dan skin grafting untuk luka bakar.

Dennis p.Orgill, M.D, Ph.D

Kasus:

Seorang laki-laki umur 45 tahun diamankan dari rumahnya yang sedang terbakar.
Petugas pemadam kebakaran melepaskan baju pasien yang terbakar dan memulai akses
intravena, pulse oksimetri dan monitoring elektrokardiografi. Pasien diintubasi endotrakeal
dan diventilasi dengan tekanan 100% diberikan untuk mengatasi ketidakstabilan jalan
napas dan trauma inhalasi. Pasien dibawa ke unit gawat darurat dengan luka bakar
superfisial dan dalam di daerah tubuh dan tangan ; luka bakar menutupi 42% dari keluasan
tubuh total. Resusitasi cairan intravena segera diberikan. Pasien kemudiannya dipindah ke
unit luka bakar untuk perawatan definitif. Pemberian makanan lewat slang nasogastrik
segera dimulai. Luka bakar segera dicuci dan slow-release silver dressing diberi untuk
menutup luka. Pada hari ketiga post trauma, kondisi pasien stabil. Dokter ahli bedah yang
menangani pasien sedang memutuskan samada untuk eksisi luka bakar dan bagaimana
untuk menutup luka bakar pasien.

Masalah klinis:

Luka bakar yang memerlukan penanganan terjadi pada 500,000 pasien setiap tahun
di Amerika Serikat. Diantara luka bakar ini, 46% dari luka karena termal. Jumlah kasus
luka bakar berat menurun di Amerika Serikat karena peningkatan upaya pencegahan seperti
detektor asap ,regulator suhu air dan jumlah perokok yang kurang. Tetapi masih ada sekitar
3500 kasus kematian luka bakar hampir setiap tahun. Hampir 75% kematian terjadi di
tempat kejadian dan pada waktu transportasi pasien. Kadar mortalitas tergantung pada umur
pasien, persentase keluasan daerah tubuh yang terkena dan trauma inhalasi. Berdasarkan
kasus diatas, pasien dengan luka bakar menutupi lebih 40% keluasan tubuh disertai dengan
trauma inhalasi, dijangkakan mempunyai risiko kematian sebanyak 33%.

1
 Diantara pasien yang bisa bertahan dengan luka bakar yang luas, morbiditas
seringkali berupa pembentukan jaringan parut (scarring) dan sering terkena infeksi,
hilangnya jaringan otot dan tulang, penyembuhan luka yang jelek, hormon imbalans, dan
gangguan fungsi paru, hepar dan juga kegagalan ginjal. Kehilangan jaringan kulit
menyebabkan regulasi termal dan penjagaan kualitas kulit semakin sulit. Luka bakar kecil
sekalipun bahkan bisa menyebabkan morbiditas yang signifikan seperti kehilangan fungsi
tangan atau deformitas wajah. Ini biasanya menimbulkan dampak psikologis pada pasien
luka bakar seperti post-traumatic stress disorder (PTSD) dan depresi berat.

Patofisiologis dan efek pengobatan:

Mekanisme terjadinya cedera termal terkait dengan distribusi panas ke seluruh

lapisan kulit. Suhu yang terlalu panas untuk waktu yang pendek atau suhu yang lebih
rendah untuk jangka waktu yang panjang bisa menyebabkan kerusakan yang sama.
Misalnya, bullae dapat muncul setelah 15 menit terkena air panas dengan suhu 48,9 o ( 120
F) atau setelah 1 detik terkena air panas dengan suhu 68 o (155F). Karena kulit adalah
insulator yang bagus, kebanyakan luka bakar sering mengenai lapisan epidermis sahaja
(luka bakar derajat satu) atau sebagian dari dermis ( luka bakar derajat dua). Hanya dengan
pemaparan yang terlalu lama, luka bakar bisa mengenai seluruh lapisan dermis (derajat
tiga) atau berlanjut sampai ke daerah bawah dermis, seperti lemak, otot dan tulang ( derajat
keempat).

Jakson telah menggambarkan tiga lapisan cedera secara histopatologis (gambar 1).
lapisan kogulasi (eskar dan nekrotik ) yaitu daerah yang paling mendekati sumber panas.
Jaringan di zona ini hampir keseluruhannya nekrotik atau mengalami denaturasi protein
yang berat dan dipercayai bersifat irreversible. Sedikit dibawah lapisan kogulasi,
merupakan lapisan stasis dan edema, dimana terjadinya sedikit denaturasi protein tetapi
dengan aliran darah yang lambat. Edema dan stasis di daerah ini disebabkan oleh kebocoran
kapiler dan gangguan pada membran sel. Dibawah lapisan stasis terdapat lapisan hiperemis,
dimana terdapat banyak aliran darah dan semakin jelas setelah 7 hari dari onset trauma.
Luka yang terjadi secara superfisial mungkin bisa berlanjut menjadi lebih dalam setelah 48-

2
72 jam, dengan zona edema menjadi nekrotik. Ini biasa terjadi sekiranya luka terinfeksi
atau apabila perfusi ke daerah luka jelek.

Luas permukaan luka bakar bisa dihitung dengan Rules of nine (gambar 2A).
Dengan metode ini, kedua ekstremitas atas terhitung 9% dari total keluasan daerah tubuh.
Kedua ekstremitas bawah 18%. Bagian tubuh anterior dan posterior 18%. Kepala dan leher
9% dan derah perineum 1%. Rules of nine sangat berguna dan merupakan metode cepat
untuk estimasi keluasan luka bakar pada orang dewasa tetapi bisa menyebabkan
perhitungan yang berlebihan atau kurang pada anak kecil. Sebagai tambahan, sebagian
rumah sakit menggunakan sistem Lunder-bowler , dimana nilai untuk ekstremitas bawah
dan kepala berbeda berdasarkan umur pasien. Terdapat metode perkiraan yang lebih baik
dengan menggunakan komputer yang semakin banyak digunakan sekarang.

Luka bakar bisa menyebabkan respon hipermetabolik yang menyebabkan

peradangan, penekanan sistem imun, disfungsi endokrin dan proses katabolism. Sebagai
tambahan , koagulasi protein dan eskar luka yang bersifat avaskular bisa menyebabkan
risiko tinggi infeksi. Infeksi merupakan penyebab utama komplikasi dan kematian pada
pasien luka bakar.

Penanganan yang paling sesuai untuk trauma luka bakar yang dalam termasuk eksisi
dini dan skin grafting. Penanganan ini adalah untuk menyingkirkan jaringan nekrotik dan
peradangan dan untuk mempercepat proses penyembuhan luka. Eksisi eskar dapat
menyingkirkan nidus untuk infeksi bakteri dan menyediakan tempat untuk skin grafting.
Grafting meminimalkan kehilangan cairan, mengurangkan kebutuhan metabolik dan
proteksi daerah luka dari paparan organisme infeksi. Eksisi dini dan skin grafting terbukti
bisa mengurangkan kadar inflamasi dan juga risiko infeksi, sepsis dan gagal organ multipel.

Bukti Klinis:

Cope et al, mempopulerkan konsep eksisi dini dan autografting luka bakar setelah
menangani pasien trauma bakar di Boston pada tahun 1942. Dengan adanyan antibiotik dan
dressing topikal, tindakan operasi semakin kurang dibutuhkan. Sebagai ganti, luka cuma

3
ditutup sehinggalah eskar diangkat dan diperbaiki dengan graft kulit. Janzekovic pada
tahun 1970 datang dengan metode baru menggantikan eksisi dini yaitu dengan eksisi
tangential jaringan nekrotik dan ditutup segera dengan split-thickness skin graft (STSG).

Ong et al, menganalisa data-data dari 6 penelitian yang diterbitkan dari tahun 1966
sampai tahun 2004, yang membandingkan antara eksisi dini dengan dressing luka dan
grafting setelah eskar disingkirkan. Mereka menemukan terdapat penurunan kadar
kematian dengan metode eksisi awal: 39 dari 146 pasien (27%) yang dieksisi sahaja
meninggal dibandingkan dengan 52 dari 144 (36%) yang dirawat dengan eksisi awal
disertai dengan dressing luka. Meskipun, perbedaan kadar kematian yang jelas hanya pada
pasien tanpa trauma inhalasi.: 10 dari 45 pasien (22%) yang dieksisi meninggal berbanding
28 dari 45 pasien (62%) yang dirawat dengan dressing luka dan grafting terlambat. Antara
pasien yang dilakukan tindakan eksisi dini, kebutuhan transfusi darah meningkat dan waktu
opname menjadi singkat. Tidak ada bukti yang konsisten untuk menurunkan kadar sepsis,
atau untuk fungsi aesthetik yang lebih baik dengan metode eksisi dini.

Dalam suatu penelitian retrospektif, Xiao-wu et al meneliti sejumlah 157 anak-anak

dengan luka bakar melibatkan 40% atau lebih total keluasan daerah tubuh , yang
dikelompokkan berdasarkan jumlah hari antara onset trauma dan waktu pasien dioperasi
( 0- 14 hari). Eksisi dan grafting yang tertunda dikaitkan dengan pemanjangan waktu
opname dan peningkatan infeksi yang lebih berat pada luka pada kelompok pasien yang
dieksisi dan digraf setelah 7-14 hari.

4
 Gambar 1: Zona jejas pada luka bakar superfisial dan dalam.

Aplikasi Klinis.

Pasien dengan luka bakar dalam melebihi 20% total luas permukaan tubuh harus
segera dihantar ke ruang ICU untuk monitoring elektrokardiografi lanjut, pulse oksimetri
dan diobservasi tanda vital, intake cairan dan output urin . Cairan ringer laktat diinfus untuk

5
mempertahan output urin 0.3ml/kgBB/ jam dan tekanan darah rata-rata melebihi 80 mmHg.
Eksisi dan skin grafting ditunda sehingga hemodinamik pasien stabil dan suhu serta fungsi
organ dalam batas normal.

Terdapat subklasifikasi untuk luka bakar derajat dua yaitu luka bakar superfisial dan
luka bakar dermis yang dalam. Pada luka bakar superfisial, lapisan nekrotik terjadi pada
lapisan dermis yang paling atas, dengan lapisan dermis bawah yang masih utuh (Gambar
1A). secara klinis luka bakar ini ditandai dengan warna merah atau merah muda, bisa
disertai bulla,nyeri dan adanya suplai darah yang baik. Luka bakar derajat ini biasanya
diberi penanganan konservatif (tanpa eksisi dan grafting).

Gambar 2: Rules of nine dan Lund- Browder Charts

6
 Sebaliknya, pada luka bakar yang dalam, lapisan nekrosis berlanjut sampai ke
lapisan retikular dermis, dengan lapisan stasis berlanjutan sampai ke dermis (gambar 1B).
Secara klinis, luka bakar derajat ini warnanya kurang merah dengan aliran darah yang
kurang. Luka bakar dalam sebaiknya ditangani dengan eksisi dan grafting, yang mana dapat
mengurangkan risiko komplikasi jangka panjang ( sikatriks hipertrofik dan kontraktur).
Secara ideal, operasi seharusnya dilakukan dalam minggu2 pertama setelah trauma
sekiranya kondisi pasien sudah stabil. Luka bakar derajat tiga melibatkan keseluruhan
dermis dan biasanya dieksisi dan digrafting.

Tujuan dilakukan eksisi dini adalah untuk menyingkirkan jaringan-jaringan nekrotik

dan menyediakan tempat yang sesuai untuk skin grafting. (gambar 3A). Semua jaringan
nekrotik harus diangkat supaya kulit yang baru bisa digraft dengan sempurna. Eksisi
tangetial dilakukan dengan pisau besar untuk mengontrol ketebalan eksisi. Lapisan-lapisan
kulit yang terbakar dieksisi sehingga tampak dasar luka yang merah karena kapiler-kapiler
dermis.

Terdapat alternatif yaitu dengan metode kauterisasi, dimana jaringan yang terbakar
dieksisi dengan lapisan subkutan yang berada dibawahnya sampai ke fasia. Cara ini lebih
cepat ,tidak memerlukan banyak grafting kulit, bisa mengurangi pendarahan tetapi bisa juga
menyebabkan deformitas karena dapat mengenai persarafan ke kulit. Pada kasus luka bakar
dalam melibatkan tulang dan kartilago, kesemua jaringan mati haruslah diangkat setelah
kondisi hemodinamik pasien sudah distabilkan dan setelah luka ditutup dengan flap dari
kulit atau otot seperti yang diindikasikan. Jika kedalaman luka tidak dapat dipastikan,
lapisan eskar dibiarkan saja sehingga ia terlepas sendirinya seperti yang sering dilakukan
pada luka bakar daerah telinga dan jari.

Untuk luka yang lebih besar, jika hemostasis telah tercapai, split-thickness skin
grafting (STSG) dapat dilakukan. Sebuah lapisan kulit yang tipis yang terdiri dari epidermis
dan dermis superfisial diambil dari daerah tubuh yang sehat, sering di daerah abdomen dan
paha depan, dengan ketebalan 0.20 -0.51mm ( 0.008 -0.020 inci) ( gambar 3B). Skin graft
(STSG) ini ditempel di daerah tubuh yang telah dibersihkan duluan (debridement) dan

7
dijahit dengan sutura. Sebagian dokter ahli bedah menggunakan fibrin glu untuk
mempertahankan fiksasi kulit baru. Dressing simple dengan gauze petroleum atau
nonadherent dressing ( yang sering digabung dengan salep antibiotik untuk menghambat
pertumbuhan bakteri) juga dipakai untuk menutupi skin graft. Dressing luaran yang dapat
mengenakan sedikit tekanan pada kulit digunakan untuk mencegah skin graft daripada
terlepas dari permukaan dasar kulit.

Tempat kulit yang diambil sebagai graft menyembuh secara spontan dalam waktu
1-2 minggu, tergantung umur pasien dan seberapa besar kulit yang diambil. Dressing luka
untuk tempat graft yang berbeda seperti gauze petroleum, alginate dan silver foam. Mesh
graft dapat dipakai untuk mengurangkan ukuran luka dari tempat diambil kulit (donor site).
Ini dilakukan dengan membuat beberapa celah pada graft kulit, supaya dapat memanjang 6
kali lipat dari ukuran asal. Bila mesh graft digunakan, bagian kulit yang menyembuh
terlihat berkerut dan biasanya kulit dibagian ini dapat diambil lagi untuk dijadikan graft
setelah 2 minggu.

Jika luka bakar terlalu luas sehingga tidak cukup bagian tubuh pasien untuk
dijadikan graft, kulit dari kadaver (allograft) atau kulit pengganti dapat digunakan. Kulit
pengganti bagaimanapun, punya risiko untuk terjadinya infeksi yang lebih besar dari kulit
tubuh pasien sendiri (autologous graft) . Meskipun begitu, kulit pengganti ternyata sangat
berguna pada waktu tidak cukup kulit pasien untuk dijadikan graft, dan biasanya
komplikasi pemakaian kulit pengganti kurang berbanding autologous graft.

Pasien dengan luka bakar yang luas dirawat diruang ICU sehingga fungsi paru dan
ginjal kembali kebatas normal, dan nyeri dapat teratasi dengan pemberian anelgetik. Daerah
yang digraft, diobservasi pembentukan hematoma, seroma dan infeksi. Cairan yang
terbendung dibawah lapisan graft didrainase segera supaya kulit baru dapat menempel
dengan lebih efektif. Jaringan–jaringan nekrotik dengan cepat dibersihkan dengan
debridement. Graft yang terinfeksi diberikan salep antibiotik sesegera mungkin. Area yang
tidak ditutup oleh skin graft harus didebridement dan digraft kembali agar terjadi
penyembuhan luka sekunder.

8
 Penanganan luka bakar memerlukan biaya yang besar disebabkan tindakan operasi
dan perawatan di ICU. Berdasarkan data dari American Burn Association, dari tahun 1998
sehingga tahun 2007 , secara rata-rata pasien harus mengeluarkan biaya sebesar 18,000$
untuk luka derajat 1 dan sebanyak 300,000$ untuk luka yang menutupi lebih 70% luas
daerah kulit.

Komplikasi luka bakar:

Diantara komplikasi prosedur eksisi dan grafting yaitu pendarahan, yang bisa
mencapai 100-200ml untuk setiap 1% keluasan kulit yang dieksisi, menurut sebuah
penelitian. Untuk mengurangi dampak pendarahan sewaktu dieksisi, jaringan lemak
dibawah lapisan kulit yang terbakar bisa diinfiltrasi dengan injeksi epinefrin yang sudah
diencerkan sehinggalah terjadi distensi pada lapisan kulit dan permukaan kulit terlihat halus
dan licin (metode tumescent). Untuk luka bakar di ekstremitas bawah, torniquet dapat
dipasang untuk mengurangi pendarahan sewaktu dieksisi kulit. Metode hemostatik yang
lain berupa semprot atau span yang direndam dengan thrombin , epinefrin topikal ,
vasopressin, penutup fibrin, dan intravenous faktor rekombinan VII- dapat juga digunakan
untuk menghentikan pendarahan. Meskipun dengan tindakan pencegahan, eksisi dapat
menyebabkan pendarahan yang lumayan banyak. Transfusi biasanya diperlukan walaupun
dapat menyebabkan komplikasi berupa sepsis.

Infeksi , sistemik dan lokal dapat terjadi pada pasien dengan luka bakar yang luas
dan dapat menyulitkan penyembuhan skin grafting. Staphyloccocus aureus, Pseudomonas
Aeruginosa, dan Acinebacter baumanii dapat meyebabkan risiko infeksi yang jelas pada
pasien karena terjadinya resistan terhadap antibiotik. Antibiotik topikal dan kadang
sistemik digunakan untuk mencegah dan mengontrol infeksi. Pemilihan antibiotik, waktu
pemberian dan durasi penggunaan belum pernah jelas.

Nyeri dapat terjadi sewaktu diganti dressing luka, debridement dan penanganan
secara fizikal, dan juga di tempat diambil dan ditempel graft. Nyeri yang diakibatkan oleh
luka bakar sangat sulit diatasi karena ia bersifat kompleks dan sering berubah intensitas

9
dengan setiap perubahan cara penanganan. Alur manajemen nyeri adalah berdasarkan
algoritme dari Society of Critical Care medicine.

Gambar 3: Eksisi dan skin grafting.

Efek lanjut dari luka bakar dalam dan pembentukan jaringan parut dapat berupa
deformitas, hiperesthesia, rasa gatal , nyeri tekan dan pembentukan kontraktur. Belum ada
didapatkan cara yang efektif untuk mengatasi pembentukan jaringan parut dan komplikasi
yang diakibatkan darinya. Beberapa cara untuk menghambat pembentukan kontraktur
berupa agen pelembab kulit dan sering melakukan aktivitas pada bagian tubuh yang
terbakar untuk mencegah kehilangan pergerakan karena kontraktur. Tindakan operasi

10
mungkin diperlukan pada kontraktur yang berat. Pasien mungkin juga akan meminta
dikonstruksi ulang bagian tubuh yang digraft atas alasan kosmetik. Kompresi biasanya
digunakan untuk mencegah hypertrophic scarring walaupun secara klinis tidak ada bukti
keberkesanannya.

Ketika pasien dengan luka bakar dievaluasi dengan segera setelah trauma, sering
terjadi kesulitan untuk menentukan derajat luka bakar pasien dan tindakan eksisi yang
diperlukan. Ini sering terjadi pada luka bakar dengan kedalaman sedang. Walaupun
evaluasi bedside sering dipakai untuk menilai derajat luka, terdapat beberapa cara yang lain
diperkirakan dapat menentukan derajat luka bakar dengan lebih efektif. Metode penilaian
perfusi jaringan seringkali digunakan, termasuk termografi, videografi dengan indocyanine
green laser fluoroskopi dan laser doppler perfusion imaging. Penggunaan laser doppler,
walaupun mahal namun sangat akurat dalam menentukan derajat luka bakar. Teknik biopsi
juga dapat digunakan tetapi jarang karena bersifat invasif dan hasilnya yang kadang positif
palsu.

Tabel 1. Kriteria merujuk pasien ke Center luka bakar

 Luka bakar dengan ketebalan parsial, melebihi 10% total keluasan daerah tubuh
 Luka bakar yang mengenai wajah, tangan, kaki, genital, perineum
 Luka bakar derajat tiga
 Luka bakar listrik
 Luka bakar kimia
 Trauma inhalasi
 Luka bakar yang disertai trauma lain (fraktur)
 Luka bakar pada pasien yang punya riwayat penyakit berat lain.

11
 Penggantian dermis telah dibuat sebagai alternatif untuk graft autolog. Pengganti
yang tersedia secara klinis termasuk matriks semisintetik yang terbuat dari kolagen dan
glikosaminoglikan, kulit kadaver dan lyophilized (kering beku) dermis dari kadaver.
Pengganti ini biasanya digunakan untuk merawat luka bakar yang sangat luas. Penggunaan
kulit kadaver dibatasi karena risiko terjadinya infeksi yang lebih sering berbanding dengan
graft dari tubuh pasien sendiri dan karena biaya.

Keterbatasan lain menyangkut metode penggantian dermal yaitu operasi kedua yang
diperlukan untuk merekonstruksi epidermis. Metode penggantian epidermis seperti
autograft epidermis yang dikultur dan semprot epidermis ( dipakai diEropa dan Australia).
Pengganti kulit yang dikultur terdiri dari kombinasi epidermis dan dermis ; hingga kini
produk ini masih belum dipersetujui FDA ( food and drugs administration). Walaupun
pengganti kulit ini lebih bagus, tetapi masih belum ada konsensus diantara dokter ahli
tentang penggunaan optimal produk ini.

Pedoman

Pada tahun 2001, American Burn Association mempublikasikan beberapa pedoman,

yang mana bisa didapatkan dari laman sesawang (www.ameriburn.org). Pedoman ini
sedang diperbarui sebagai referensi untuk publikasi 1-2 tahun kedepan. The ABA
merekomendasikan ,penanganan untuk luka bakar luas atau luka bakar di daerah kritis
tubuh di lakukan pusat luka bakar. Pusat luka bakar tidak hanya menyediakan dokter ahli
luka bakar tetapi juga dokter ahli dari bagian lain yang bersangkutan ( gizi, fisioterapi, dan
kerja) untuk membantu penyembuhan pasien. Kombinasi eksisi dan skin grafting untuk
luka bakar dalam masih lagi diterima pakai di pusat luka bakar.

Rekomendasi

Pasien berumur 45 tahun yang dijelaskan dalam kasus sangat sesuai untuk prosedur
eksisi dini dan skin grafting. Secara ideal, prosedur ini seharusnya dilakukan pada minggu
pertama setelah trauma. Pasien seharusnya dibawa ke ruang operasi untuk dieksisi dengan
dipasang torniquet di lengan atas. Untuk eskar yang terbentuk di daerah anterior thoraks,

12
sebaiknya digunakan metode injeksi tumescent untuk mengurangi pendarahan. Eksisi
tangetial lebih dipilih untuk hasil perbaikan kosmetik yang optimal. Split-thinkness skin
graft bisa didapatkan di daerah paha dan kaki. Graft yang tipis bisa digunakan untuk
menutup daerah dorsum tangan, dengan lengan pasien diposisikan fleksi untuk menghindari
terjadi kontraktur. Tempat yang diambil kulitnya dapat menyembuh sendiri tanpa operasi
dan obat. Bila kesemua jaringan terbakar sudah dieksisi dan kondisi pasien stabil, pasien
haruslah dipindah ke rumah sakit khusus menangani luka bakar untuk proses rehabilitasi.
Setelah itu, pasien bisa dibenarkan untuk rawat jalan dan kontrol di poliklinik khusus luka
bakar.

13