FORMAT 1

BULAN : JANUARI 2020

Jumlah Status T Bumil Deteksi Risiko Rujukan Kasus Risti Periode Input Data
Bumil Buku KIA K1 K4 FE1 FE3
NO DESA Penduduk
T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Nakes Masy Maternal Neonatal
Bulan Tahun
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

10

11

12

13

14

15

16

17

18

TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - -
 FORMAT 2
BULAN : JANUARI 2020

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Kunjungan Nifas (KF)

Komplikasi
Persalinan
Maternal VIT A
BULIN PN DI PN DI NON Ditolong Non Ditangani
NO Puskesmas PN NIFAS KF1 KF2 KF3
FASYANKES FASYANKES Nakes
(PK)

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

10

11

12

13

14

15

16

17

18
JUMLAH - - - - - - - - - -
 FORMAT 3
Bulan : JANUARI 2020

Jml Fasyankes Mampu Dokter

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
Pelayanan KB Sesuai Standar Umum (DU)

Jml

RSU Pemerintah
Jml RS MEMILIKI
PKM RS

Jml SpA (Anak)

Jml RS Mampu
Jml Poskesdes

Jml DU di PKM
Jml

Jml PKM PKRT

Jml Posyandu
RS Swasta

Jml Total DU
Jml Jml
Jml PKM Perawatan Jml PKM Jml PKM Pemerintah

Poskesdes

(Anestesi)
Total PKM

Jml SpOG
PKM Jml Jml Jml

Jml SpAn
Jml Desa

Jml Total
PPT/PKT

(Obgin)
Desa Jml PKM Jml Jml BDD

PONEK
NO. Puskesmas

Pustu
Memiliki Dgn Melaks Melaks Bidan BDD Jml Dukun

PKM
RTK
Melaks Mampu Total Bidan Punya

Jml RSIA

Jml RSIA
Jml RSU

Jml RSU
Mampu
PONED
Dokter Ruang Kelas Supervisi Di Desa Tinggal Dukun Bermitr
anakan PP-KtP Bidan di PKM Bidan

Jml
Umum Bersalin Ibu Fasilitatif (BDD) di Desa a
P4K Kit
Hamil

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

10

11

12

13

14

15

16

17

18

JUMLAH
 FORMAT 4
BULAN : JANUARI 2020

SEBAB KEMATIAN IBU

GGN SISTEM JML PUSKESMAS

JUMLAH JML BAYI JML BAYI
HIPERTENSI PEREDARAN GGN MELAKSANAKAN
NO PUSKESMAS KEMATIAN IBU LAHIR HIDUP LAHIR MATI
PERDRH DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2 AMP
KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
STROKE, DLL)

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

10

11

12

13

14

15

16

17

18

JUMLAH - - - - - - - - - 0
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

18
17
16
15
14
13
12
11
10
NO

JUMLAH
Puskesmas
Diperiksa Hb

81

-
Anemia
Hb

82
(8-11 mg/dl)
BULAN : JANUARI 2020

-
Anemia

83
(<8 mg/dl)

-
Diperiksa LiLA
84

-
KEK

KEK (LiLA < 23,5 cm)

85

-
Diperiksa
86

-
Protein urin

Positif (+)
87

-
Diperiksa
88

-
(GD)

GD >140 g/dl
89
Gula Darah

-
Bumil Datang dgn
90

HIV(+)

-
Ibu Hamil ditawarkan
91

Tes HIV

-
Bumil dites HIV
92

-
Bumil Hasil Tes HIV
(+)

-
93

Bumil Mendapat ART

94

-
Persalinan
95

- Pervaginam
HIV(+)

Persalinan
Ibu Hamil

96
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Perabdominam (SC)
-
FORMAT 5

Bumil dapat kelambu

97

Bumil Diperiksa
98

Mikroskopis/RDT
-
(PMDK)

Bumil Malaria (+)

99

-
Dalam Kehamilan

Bumil Dapat Kina /

Pencegahan Malaria

100

ACT
-

Bumil diperiksa Dahak

101

-
Integrasi Program

Bumil Hasil Dahak

-

TB(+)
TB dalam
Kehamilan

Obat**
-
102 103

Bumil diperiksa
104

Ankylostoma
-

Bumil Hasil Tes

105

Ankylostoma (+)
-
Kehamilan

Bumil diobati
-
106
Kecacingan dalam

Bumil diperiksa IMS

107

Bumil Hasil Tes IMS

(+)
-
Pencegahan IMS
dalam Kehamilan

Bumil diobati
-
108 109

Bumil diperiksa
110

Hepatitis B
-

Bumil Hasil Tes Hep B

111

(+)
-

Bumil diobati
B dalam Kehamilan

112

-
Pencegahan Hepatitis

PKM yg melaksanakan kelas

113

Bumil
-

Jumlah Kelas Bumil yang

114

terbentuk
-

Jumlah Bumil yang mengikuti

115

kelas Bumil
-

Jml suami / keluarga yg

116

mengikuti kelas Bumil

-
Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jml bidan yg melakukan kelas

117

Bumil
-
 PEM

JUMLAH
MOW MOP
Bln Bln
Bln Kumulatif Bln Kumulatif
NO. PUSKESMAS Lalu Lalu
PUS AKS

Ini Abs % Ini Abs

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT ( PWS ) KB 2019

AKSEPTOR KB BARU
MOP IUD PIL Suntik Implant
Bln Bln Bln Bln
Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif
Lalu Lalu Lalu Lalu

% Ini Abs % Ini Abs % Ini Abs %

 BULAN / TAHUN : Februari/ 2018

Implant Kondom Cara Lain Jum- MOW

Bln Kumulatif
Bln
Bln Kumulatif
Bln
Bln Kumulatif lah Bln
Lalu Lalu % Lalu

Ini Abs % Ini Abs % Ini Abs %

Pengelola Program,

Erpita, Amd.Keb
Yulianti Oktavia Falentina, SKM
NIP 19780725 200704 2 001
 AKSEPTOR KB A
MOW MOP IUD PIL
Bln Bln Bln
Bln Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif
Lalu Lalu Lalu

Ini Abs % Ini Abs % Ini Abs % Ini Abs

 AKSEPTOR KB AKTIF
PIL Suntik Implant Kondom Cara Lain
Bln Bln Bln Bln
Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif
Lalu Lalu Lalu Lalu

% Ini Abs % Ini Abs % Ini Abs %

 DROP OUT
Cara Lain JUM-
Bln
Bln Kumulatif Bln Kumulatif
% Lalu
LAH

Ini Abs % Ini Abs %

 KOMPLIKASI KEGAGALAN Sasaran
MOW
Bln Bln Bln
Bln Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif
Lalu Lalu Lalu
Bulin

Ini Abs % Ini Abs % Ini Abs

0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1519 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 725 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 469 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 504 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 291 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 700 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 558 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1956 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1523 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 807 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 518 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 197 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1515 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 430 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1831 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 654 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 315 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 526 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 785 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 683 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 336 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 16058 0.0 0 0
 PESERTA KB PASCA
MOW MOP IUD PIL
Bln Bln Bln
Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif
Lalu Lalu Lalu

% Ini Abs % Ini Abs % Ini Abs

0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0
 PESERTA KB PASCA SALIN
PIL Suntik Implant Kondom
Bln Bln Bln
Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif
Lalu Lalu Lalu

% Ini Abs % Ini Abs % Ini Abs

0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
0.0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
 PESERTA KB
PUS
ondom Cara Lain JUM- AKTIF GAKIN
Bln GAKIN Bln
Kumulatif Bln Kumulatif
Lalu % Lalu
LAH

% Ini Abs %
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0.0 0 0.0 0
PESERTA KB PESERTA KB PUS ALKI PESERTA KB AKTIF
PUS
AKTIF GAKIN AKTIF 4 T ( Anemia, LILA PENYAKIT KRONIS
4T Bln <23,5cm, Bln
Bln Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif
Lalu Lalu
Penyakit
(4Terlalu) Kronis,I
MS)
Ini Abs % Ini Abs % Ini Abs
0 #DIV/0! F 0 0 ### 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 6 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 20 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 115 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 28 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 6 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 4 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 6 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 185 0 0 0
 TA KB AKTIF EFEK SAMPING
AKIT KRONIS Per- Hipo- Hiper- Ame-
Kumulatif darah-
Pusing Mual
tensi tensi norhoe
an Abs Abs Abs Abs Abs

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0
MPING Penanganan Kasus
Spoot- Ke- Lain- Ditangani
ing putih-
Erosi Dirujuk
lain Sendiri
Abs Abs an Abs Abs Abs Abs

0 0 0 0 0 0
ganan Kasus

Abs