LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL

BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS Dr. Cipto Mangunkusumo
N I P : Dati II : Jakarta Pusat
Jabatan : Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan :
Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jumlah Keteranga
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec n
1 2 3 4 5 6 7
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan 0 0 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 15 Semua Jenjang

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 9 Semua Jenjang
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 6 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 3 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 2 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 1 Semua Jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0.5 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II 0 0 1.5 Semua Jenjang
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu 0 0 0.18 Terampil
b) Keluarga 0 0 0.12 Mahir
c) Kelompok 0 0 0.28 Mahir
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0 0.5 Terampil
c) bersih dan sehat Kebutuhan pendidikan kesehatan
Mengidentifikasi 0 0 0.24 Penyelia
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan 0 0 0.17 Penyelia
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0 0 0.16 Penyelia
b) Melakukankelompok masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0.10 Mahir
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0.15 Mahir
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0 0.24 Penyelia
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau 0 0 0.17 Terampil
pelindung fisik
e) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan 0 0 0.15 Terampil
pasien untuk(melakukan
kondisinya
2) Kelompok mencegah resiko cidera
a) pemeriksaan
Memfasilitasifisik, mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana 0 0 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0.50 Terampil
c) Oksigenasi kompleks 0 0 0.12 Mahir
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0 0 0.02 Terampil
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0 0.18 Mahir
c) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0 0.15 Mahir
d) Manajemen mual muntah 0 0 0.13 Mahir
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0.08 Terampil
c) Melakukan Bladder Training 0 0 0.06 Mahir
d) Melakukan Bladder Training 0 0 0.06 Mahir
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 0.13 Terampil
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan 0 0 0.20 Penyelia
c) kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan 0 0 0.20 Penyelia
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, 0 0 0.12 Penyelia
e) untuk meminimalisasi
Mempertahankan gangguan
posisi anatomisneurologis
pasien 0 0 0.15 Terampil
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0.50
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung 0 0 0.04 Terampil
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0.10 Terampil
c) pasien
Memandikan pasien 0 0 0.10 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 0 0 0.17 Terampil
warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai 0 0 0.43 Penyelia
dengan
8) Tindakan kebutuhanyang berkaitan dengan kasus cedera:
keperawatan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0.10 Penyelia
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi 0 0 0.15 Penyelia
c) gawat darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0.60 Mahir
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0 0.01 Terampil
asuhan keperawatan 0 0 0.03 Mahir
0 0 0.05 Penyelia
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0 0.35 Mahir
c) perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0 0.10 Penyelia
Stimulasi persepsi
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0 0.10 Penyelia
Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan 0 0 0.15 Penyelia
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0 0.05 Terampil
(dying care) 0 0 0.12 Mahir
 Bulan Angka Pelaksana
Kredit Kegiatan
10)
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Jumlah Keteranga
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec n
(dying care)
0 0 0.11 Penyelia
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0 0.10 Mahir
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0 0.05 Terampil
aman 0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasiennyeri pada setiap kondisi
Manajemen 0 0 0.18 Penyelia
2) Perawatan luka 0 0 0.24 Mahir
3) Melakukan intervensi krisis 0 0 0.50 Penyelia
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0 0.18 Penyelia
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi 0 0 Penyelia
0.08
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio 0 0 Penyelia
0.16
aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi 0 0 Penyelia
0.18

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0 Mahir

0.35
Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0 0.36 Mahir
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0 0.24 Mahir
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0 0.23 Mahir
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0 0.24 Penyelia
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
b) Post-Operasi 0 0 0.24 Penyelia
tahap: upaya rehabilitatif, pada individu:
d) Melakukan
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0 0.10 Mahir
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0 0.25 Mahir
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0 0.05 Terampil
meninggal 0 0 0.12 Mahir
0 0 0.10 Penyelia
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0 0.10 Terampil
dan kematian 0 0 0.24 Mahir
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0 0 0.07 Penyelia
0 0 0.24 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan 0 0 0.11 Mahir
b) Diagnosa Keperawatan 0 0 0.12 Penyelia
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0 0.1 Terampil
0 0 0.08 Mahir
0 0 0.12 Penyelia
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 05 Semua jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 025 Semua jenjang
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0 025 Semua jenjang
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0 0,025 Semua jenjang
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang
1 Membuat pelayanan
karya keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan
a) evaluasi
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 125 Semua jenjang
dib)bidang
Dalampelayanan
nasional keperawatan
bentuk majalah ilmiahyang
yangdipublikasikan :
diakui oleh LIPI 0 0 6 Semua jenjang
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan
a) evaluasi di bidang
Dalam bentuk bukupelayanan keperawatan yang tidak 0 0 8 Semua jenjang
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah 0 0 4 Semua jenjang
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 0
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk buku di yang
bidang pelayanandan
diterbitkan keperawatan yang
diedarkan secara 0 0 8 Semua jenjang
dipublikasikan
b) nasional :
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 4 Semua jenjang
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk buku di bidang pelayanan keperawatan yang tidak 0 0 7 Semua jenjang
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah 0 0 35 Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang 0 0 2 Semua jenjang
disebarluaskan melalui
6 Menyampaikan prasaranmedia
berupa massa.
tinjauan, gagasan dan atau ulasan 0 0 25 Semua jenjang
ilmiahdidibidang
B Penelitian bidangpelayanan
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti 0 0 125 Semua jenjang
2 Sebagai Anggota Peneliti 0 0 6 Semua jenjang
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 7 Semua jenjang
keperawatan yang dipublikasikan
b) Dalam majalah ilmiah yang dalam
diakui bentuk:
oleh instansi yang berwenang 0 0 35 Semua jenjang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku 0 0 3 Semua jenjang
keperawatan
b) Makalah yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: 0 0 15 Semua jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang 0 0 2 Semua jenjang
dimuatbuku
D Pembuatan dalampedoman/ketentuan
penerbitan Terampilan/ ketentuan teknis di 0
bidang pelayanan
1 Membuat bukukeperawatan
pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0 2 Semua jenjang
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0 2 Semua jenjang
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 2 Semua jenjang
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan 0 0 5 Semua jenjang
IV PENUNJANGkeperawatan
TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih 0 0 0.50 Semua jenjang
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan 0
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: 0
a) Pemasaran 0 0 3 Semua jenjang
b) Pembahas/moderator/narasumber 0 0 2 Semua jenjang
c) Peserta 0 0 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua 0 0 15 Semua jenjang
B.

Bulan Angka Pelaksana

Kredit Kegiatan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
2 Jumlah Keteranga
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec n
b) Anggota 0 0 1 Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif 0 0 1 Semua jenjang
b) Anggota aktif 0 0 075 Semua jenjang
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai: 0
1 Ketua/Wakil Ketua 0 0 1 Semua jenjang
2 Anggota 0 0 075 Semua jenjang
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa 0
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 0
a) 30 (tiga puluh) tahun 0 0 3 Semua jenjang
b) 20 (dua puluh) tahun 0 0 2 Semua jenjang
c) 10 (sepuluh) tahun 0 0 1 Semua jenjang
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) 0 0 4 Semua jenjang
b) Sarjana (S1) 0 0 5 Semua jenjang
c) Magister (S2) 0 0 10 Semua jenjang
d) Doktor (S3) 0 0 15 Semua jenjang
G. Keanggotaan komite keperawatan 0
1 Sebagai ketua 0 0 1 Semua jenjang
2 Sebagai wakil ketua 0 0 075 Semua jenjang
3 Sebagai anggota 0 0 05 Semua jenjang
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0 0 0.15 Semua jenjang
I. praktik tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
Terampilan 0
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0 025 Semua jenjang
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait 0 0 05 Semua jenjang
JUMLAH 0

Jakarta, ……………………………………
(Jabatan Atasan Langsung pegawai yang
mengajukan)

(………………………………………………….)
NIP. ……………………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS Dr. Cipto Mangunkusumo
N I P : Dati II : Jakarta Pusat
Jabatan : Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4 5 6
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu 0 0 0.18 Terampil
b) Keluarga 0 0 0.12 Mahir
c) Kelompok 0 0 0.28 Mahir
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0 0.5 Terampil
c) bersih dan sehat Kebutuhan pendidikan kesehatan
Mengidentifikasi 0 0 0.24 Penyelia
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan 0 0 0.17 Penyelia
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0 0 0.16 Penyelia
b) Melakukankelompok masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0.10 Mahir
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0.15 Mahir
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0 0.24 Penyelia
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau 0 0 0.17 Terampil
e) pelindung
Memantaufisik pada
perkembangan pasien sesuai dengan 0 0 0.15 Terampil
pasien untuk(melakukan
kondisinya
2) Kelompok mencegah resiko cidera 0
pemeriksaan fisik, mengamati
a) Memfasilitasi penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 0 0 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0.50 Terampil
c) Oksigenasi kompleks 0 0 0.12 Mahir
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0 0 0.02 Terampil
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0 0.18 Mahir
c) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0 0.15 Mahir
d) Manajemen mual muntah 0 0 0.13 Mahir
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0.08 Terampil
c) Melakukan Bladder Training 0 0 0.06 Mahir
d) Melakukan Bladder Training 0 0 0.06 Mahir
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 0.13 Terampil
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan 0 0 0.20 Penyelia
c) kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan 0 0 0.20 Penyelia
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, 0 0 0.12 Penyelia
e) untuk meminimalisasi
Mempertahankan posisigangguan
anatomisneurologis
pasien 0 0 0.15 Terampil
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0.50
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung 0 0 0.04 Terampil
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0.10 Terampil
c) pasien
Memandikan pasien 0 0 0.10 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 0 0 0.17 Terampil
warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai 0 0 0.43 Penyelia
dengan
8) Tindakan kebutuhanyang berkaitan dengan kasus cedera:
keperawatan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0.10 Penyelia
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi 0 0 0.15 Penyelia
c) gawat darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0.60 Mahir
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0 0.01 Terampil
asuhan keperawatan 0 0 0.03 Mahir
0 0 0.05 Penyelia
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0 0.35 Mahir
c) perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0 0.10 Penyelia
Stimulasi persepsi
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0 0.10 Penyelia
Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan 0 0 0.15 Penyelia
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0 0.05 Terampil
(dying care)
 TANGGAL
ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
10) KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care) 0 0 0.12 Mahir
0 0 0.11 Penyelia
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0 0.10 Mahir
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0 0.05 Terampil
aman 0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasiennyeri pada setiap kondisi
Manajemen 0 0 0.18 Penyelia
2) Perawatan luka 0 0 0.24 Mahir
3) Melakukan intervensi krisis 0 0 0.50 Penyelia
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0 0.18 Penyelia
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi 0 0 Penyelia
0.08
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio 0 0 Penyelia
0.16
aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi 0 0 Penyelia
0.18

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0 Mahir

0.35
Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0 0.36 Mahir
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0 0.24 Mahir
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0 0.23 Mahir
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0 0.24 Penyelia
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
b) Post-Operasi 0 0 0.24 Penyelia
tahap:
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0 0.10 Mahir
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0 0.25 Mahir
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0 0.05 Terampil
meninggal 0 0 0.12 Mahir
0 0 0.10 Penyelia
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0 0.10 Terampil
dan kematian 0 0 0.24 Mahir
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0 0 0.07 Penyelia
0 0 0.24 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan 0 0 0.11 Mahir
b) Diagnosa Keperawatan 0 0 0.12 Penyelia
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0 0.1 Terampil
0 0 0.08 Mahir
0 0 0.12 Penyelia
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 05 Semua jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 025 Semua jenjang
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0 025 Semua jenjang
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0 0,025 Semua jenjang
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey,
a) Dalamdanbentuk
evaluasi
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 125 Semua jenjang
di
b) bidang
Dalampelayanan
nasional keperawatan
bentuk majalah yang diakui
ilmiah yang dipublikasikan
oleh LIPI: 0 0 6 Semua jenjang
2Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey,
a) Dalamdanbentuk
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
buku 0 0 8 Semua jenjang
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah 0 0 4 Semua jenjang
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 0
dengan
a) Dalamgagasan
bentuksendiri di bidang
buku yang pelayanan
diterbitkan dan keperawatan yang
diedarkan secara 0 0 8 Semua jenjang
dipublikasikan
b) nasional
Dalam bentuk: majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 4 Semua jenjang
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan
a) Dalamgagasan
bentuksendiri
buku di bidang pelayanan keperawatan yang tidak 0 0 7 Semua jenjang
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah 0 0 35 Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan 0 0 2 Semua jenjang
6 yang disebarluaskan
Menyampaikan melalui
prasaran media
berupa massa.gagasan dan atau ulasan
tinjauan, 0 0 25 Semua jenjang
ilmiahdidibidang
B Penelitian bidangpelayanan
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti 0 0 125 Semua jenjang
2 Sebagai Anggota Peneliti 0 0 6 Semua jenjang
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 7 Semua jenjang
keperawatan yang dipublikasikan
b) Dalam majalah dalam
ilmiah yang diakui bentuk:
oleh instansi yang berwenang 0 0 35 Semua jenjang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku 0 0 3 Semua jenjang
keperawatan
b) Makalah yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: 0 0 15 Semua jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 0 0 2 Semua jenjang
yang dimuat
D Pembuatan dalam penerbitan
buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0 2 Semua jenjang
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0 2 Semua jenjang
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 2 Semua jenjang
 TANGGAL
ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan 0 0 5 Semua jenjang
IV PENUNJANGkeperawatan
TUGAS
A. Pengajar/pelatih di bidang
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0.50 Semua jenjang
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran 0 0 3 Semua jenjang
b) Pembahas/moderator/narasumber 0 0 2 Semua jenjang
c) Peserta 0 0 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua 0 0 15 Semua jenjang
b) Anggota 0 0 1 Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif 0 0 1 Semua jenjang
b) Anggota aktif 0 0 075 Semua jenjang
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua 0 0 1 Semua jenjang
2 Anggota 0 0 075 Semua jenjang
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun 0 0 3 Semua jenjang
b) 20 (dua puluh) tahun 0 0 2 Semua jenjang
c) 10 (sepuluh) tahun 0 0 1 Semua jenjang
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) 0 0 4 Semua jenjang
b) Sarjana (S1) 0 0 5 Semua jenjang
c) Magister (S2) 0 0 10 Semua jenjang
d) Doktor (S3) 0 0 15 Semua jenjang
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua 0 0 1 Semua jenjang
2 Sebagai wakil ketua 0 0 075 Semua jenjang
3 Sebagai anggota 0 0 05 Semua jenjang
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0 0 0.15 Semua jenjang
praktik tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
I. Terampilan
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0 025 Semua jenjang
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait 0 0 05 Semua jenjang
JUMLAH 0
Mengetahui, Jakarta, ________________
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal ........................................ s/d .........................................

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat/golongan/TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Gol lama :
baru :
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang 0 0
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang 0 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang 0 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua Jenjang 0 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 0 0
b) Keluarga Laporan 0.12 Mahir 0 0
c) Kelompok Laporan 0.28 Mahir 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup Pertindakan 0.5 Terampil 0 0
c) bersih dan sehat Kebutuhan pendidikan kesehatan
Mengidentifikasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
2) Kelompok 0 0
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan 0.17 Penyelia 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan Pertindakan 0.16 Penyelia 0 0
b) Melakukankelompok masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15 Mahir 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau Pertindakan 0.17 Terampil 0 0
pelindung fisik
e) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
pasien untuk(melakukan
kondisinya
2) Kelompok mencegah resiko cidera 0 0
pemeriksaan fisik, mengamati keadaandiri
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung pasien) Pertindakan 0.11 Terampil 0 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.75 Terampil 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.50 Terampil 0 0
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18 Mahir 0 0
c) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan 0.15 Mahir 0 0
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13 Mahir 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil 0 0
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08 Terampil 0 0
c) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir 0 0
d) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil 0 0
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan Pertindakan 0.20 Penyelia 0 0
c) kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Pertindakan 0.20 Penyelia 0 0
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, Pertindakan 0.12 Penyelia 0 0
e) untuk meminimalisasi
Mempertahankan posisigangguan
anatomisneurologis
pasien Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.50 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan 0.50 Terampil 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung Pertindakan 0.04 Terampil 0 0
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0
c) pasien
Memandikan pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil 0 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang Pertindakan 0.17 Terampil 0 0
c) warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai Pertindakan 0.43 Penyelia 0 0
dengan
8) Tindakan kebutuhanyang berkaitan dengan kasus cedera:
keperawatan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi Pertindakan 0.15 Penyelia 0 0
gawat darurat/bencana
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR,
8) SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 0.60 Mahir 0 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.01 Terampil 0 0
asuhan keperawatan Pertindakan 0.03 Mahir 0 0
0.05 Penyelia 0 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan Pertindakan 0.35 Mahir 0 0
c) perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
d) Stimulasi
Melakukanpersepsi
Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan Pertindakan 0.15 Penyelia 0 0
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.05 Terampil 0 0
(dying care) Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.11 Penyelia 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.05 Terampil 0 0
aman Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.24 Penyelia 0 0
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus 0 0
dan
1) kondisi pasiennyeri pada setiap kondisi
Manajemen Pertindakan 0.18 Penyelia 0 0
2) Perawatan luka Pertindakan 0.24 Mahir 0 0
3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan 0.50 Penyelia 0 0
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan 0.18 Penyelia 0 0
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi Penyelia 0 0
Pertindakan 0.08
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio Penyelia 0 0
Pertindakan 0.16
aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Penyelia 0 0
Pertindakan 0.18

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Mahir 0 0

Pertindakan 0.35
Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Pertindakan 0.36 Mahir 0 0
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Mahir 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi Pertindakan 0.23 Mahir 0 0
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
b) Post-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
tahap:
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi Pertindakan 0.25 Mahir 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif: 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0.05 Terampil 0 0
meninggal Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.10 Penyelia 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0.10 Terampil 0 0
Pertindakan
dan kematian 0.24 Mahir 0 0
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.07 Penyelia 0 0
Per Pasien
0.24 Penyelia 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0.11 Mahir 0 0
b) Diagnosa Keperawatan Per Pasien 0.12 Penyelia 0 0
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0.1 Terampil 0 0
Per Pasien 0.08 Mahir 0 0
0.12 Penyelia 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil 0 0
Dokumen
0.12 Mahir 0 0
perharian
0.24 Penyelia 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 05 Semua jenjang 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 025 Semua jenjang 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 025 Semua jenjang 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua jenjang 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang
1 Membuat pelayanan
karya keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan
a) evaluasi
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 125 Semua jenjang 0 0
dib)bidang pelayanan
nasional keperawatan
Dalam bentuk majalah ilmiah yang
yangdipublikasikan :
diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua jenjang 0 0
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan
a) evaluasi di bidang
Dalam bentuk pelayanan keperawatan yang tidak
buku Buku 8 Semua jenjang 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang 0 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk di yang
buku bidang pelayanandan
diterbitkan keperawatan yang
diedarkan secara Buku 8 Semua jenjang 0 0
dipublikasikan
b) Dalam bentuk : majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua jenjang 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
buku Buku 7 Semua jenjang 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah Makalah 35 Semua jenjang 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah 2 Semua jenjang
disebarluaskan melalui
6 Menyampaikan prasaranmedia massa.
berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan Naskah 25 Semua jenjang 0 0
ilmiahdidibidang
B Penelitian bidangpelayanan
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap Semua jenjang 0 0
125
Penelitian
2 Sebagai Anggota Peneliti Setiap Semua jenjang 0 0
6
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua jenjang 0 0
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 35 Semua jenjang 0 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
a) Buku Buku 3 Semua jenjang 0 0
b) Makalah Naskah 15 Semua jenjang 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah 2 Semua jenjang 0 0
dimuat dalam penerbitan
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di
bidang pelayanan
1 Membuat keperawatan
buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua jenjang 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua jenjang 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua jenjang 0 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk 0 0
5 Semua jenjang
keperawatan teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih jpl 0.50 Semua jenjang 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali 3 Semua jenjang 0 0
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang 0 0
c) Peserta Kali 1 Semua jenjang 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0 0
a) Ketua Kali 15 Semua jenjang 0 0
b) Anggota Kali 1 Semua jenjang 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang 0 0
b) Anggota aktif Kali 075 Semua jenjang 0 0
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai: 0 0
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0
2 Anggota Tahun 075 Semua jenjang 0 0
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang 0 0
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang 0 0
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua jenjang 0 0
b) Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua jenjang 0 0
c) Magister (S2) Ijazah 10 Semua jenjang 0 0
d) Doktor (S3) Ijazah 15 Semua jenjang 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0
1 Sebagai ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0
2 Sebagai wakil ketua Tahun 075 Semua jenjang 0 0
3 Sebagai anggota Tahun 05 Semua jenjang 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan Per orang/jam 0.15 Semua jenjang 0 0
praktik tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
I. Terampilan
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 025 Semua jenjang 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan 05 Semua jenjang 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Lampiran usul/bahan yang dinilai: Jakarta, ………………

Pejabat Pengusul
1. …………………….................................................................................................

2. …………………….................................................................................................

3. …………………….................................................................................................

Cori Tri Suryani, SKp, M. Kes

NIP. 197001091998032001

Catatan Tim Penilai:

Jakarta, ………………
Ketua Tim Penilai

………………………………….
NIP :

Catatan Pejabat Penilai: Jakarta, ………………

Pejabat Penilai

………………………………….
NIP :