FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM

Tanggal Pengkajian : 16 November 2019 jam 10.15

Tempat pengkajian : Ruang Kemuning 1 RSU Dr.Soetomo

A. Data Dasar
1. Identitas Klien
Nama : Tn. Dj
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Penjahit baju
St. Kawin : Kawin
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jalan Bareng Krajan RT.003 RW.001 Desa Barengkrajan
Kecamatan Krian-Sidoarjo-Jawa Timur
2. Data Medik
Tanggal Masuk : 12 November 2019 jam 18.16
Cara Masuk : IRD
No. CM : 12789xxx
Diagnosa Medik : Observasi vomiting + AKI dd ADKD + MH tipe BL + Reaksi
tipe ringan + S.RPH + Tentamen Suicide + Depresi

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama
P : (Provokatif/Paliatif)
Q : (Quality/Quantity)
R : (Region/Radiation)
S : (Severity Scale)
T : (Time)
: Pasien mengatakan nyeri pada benjolan-benjolan di
kulitnya.
: Pasien mengatakan benjolan timbul setelah minum
amoxilin 19 butir dalam sekali minum dan diminum pagi
dan siang.
: Pasien mengatakan nyerinya seperti dijiwit kecil-kecil
: Pasien mengatakan nyeri diseluruh benjilan yang ada
diseluruh tubuhnya.
: Pasien mengatakan nyeri berskala 3
: Pasien mengatakan nyeri terasa saat benjolan ditubuhnya
kena tekanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan minum amoxilin sebanyak 19 butir

dalam sekali minum dan minum pagi dan siang. Setelah 2
jam merasakan sesak nafas lalu dibawa ke klinik oleh
 anaknya. Anak pasien mengatakan sampainya di klinik Tn.Dj
diberi oksigen dan dirujuk langsung ke RSU Dr.Soetomo
karena masih sesak, muntah, dan mulai timbul benjolan-
benjolan kecil diseluruh tubuh Tn.Dj.
Anak Tn.Dj mengatakan bahwa tujuan Tn.Dj minum
amoxilin itu karena pingin mati.

3. Tindakan yang telah dilakukan : pemberian oksigen

4. Perubahan yang dirasakan : pasien mengatakan terasa sedikit lega setelah diberi
oksigen.
5. Perubahan yang tampak : RR pasien dalam rentang normal 20x/menit, pasien tidak
tampak meringis kesakitan.
6. Terapi obat yang didapat saat ini : 16 November 2019
Jenis Obat Dosis Cara Keterangan
Pemakaian
Furosemide IV
Dexametasone 5mg/2ml 3x/sehari IV
Metoclopromide 10mg/2ml 3x/sehari IV
Asam tranexsamat 500mg 1x/sehari IV
Phytomenadione 10mg/1ml 1x/sehari IV
Metronidaxole 100mg 1x/sehari IV
Ceftiaxone 1000mg/1gr 3x/sehari IV
Santagesix 5mg/2ml 3x/sehari IV
Lidocaine 2ml 3x/sehari IV
Diphenhydramine 10mg/1ml 3x/sehari IV

7. Terapi cairan yang didapatkan :  NaCl 1500ml/24 jam (21 tpm)

 Aserin 500ml/8 jam (21 tpm)
 Aminofluid 500ml/8 jam (21 tpm)
 Triofusin 500ml/6 jam (28 tpm)

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :
Jenis Penyakit Tahun Terapi Keterangan
Stroke 2011 Saat kejadian langsung Istri Tn.Dj mengatakan
dibawa ke RS. Selanjuutnya bahwa Tn.Dj mengalami
tidak ada terapi khusus. stroke pada tahun 2011 dan
dibawa ke RS, di RS Tn.Dj
tidak sadar selama 3 hari.
 2. Riwayat kecelakaan
3. Riwayat operasi
4. Riwayat alergi
Tindakan untuk mengatasi
5. Riwayat penggunaan obat/suplemen
6. Riwayat penggunaan rokok/alkohol
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Keturunan
E. Pengkajian Pola Kebutuhan Sehari-hari
1. Pola Persepsi Kesehatan – Manajemen Kesehatan
 Persaan terhadap kondisi tubuh sebelum
sakit
 Perasaan terhadap kondisi tubuh saat ini
 Pola manajemen kesehatan sebelumnya
 Pengobatan alternatif yang di yakini
 Persepsi klien tentang pengobatan yang
sedang dijalani saat ini
2. Pola Nutrisi
 Jenis makanan yang biasa dikonsumsi
 Jenis makanan saat ini
 Perubahan frekuensi makan
 Perubahan volume/jumlah makanan
 Jenis minuman sehari-hari
 Jenis minuman saat ini
 Nafsu makan saat ini
 Gangguan makan
 Harapan klien tentang pola makan
 Perubahan BB 6 bulan terakhir
: Tidak ada riwayat kecelakaan
: Tidak ada riwayat operasi
: Tidak ada riwayat alergi
: Tidak ada tindakan
: Penggunaan antibiotik amoxilin selama
: 4 bulan
Tidak menggunakan rokok/alkohol
:
Ada, istri Tn.Dj menatakan bahwa ayah
Tn.Dj menderita hipertensi dan stroke,
kalau ibu Tn.Dj menderita sakit jantung.
:
Tn.Dj mengatakan dulu saat sebelum
: sakit tubuhnya sangat bugar dan kuat.
Tn.Dj mengatakan saat ini tubuhnya
: lemah tidak bisa apa-apa.
Istri Tn.Dj mengatakan bahwa dulu
Tn.Dj berobat bila sakit saja dan kaang
: saat sakit pun tidak berobat.
Istri Tn.Dj mengatakan Tn.Dj sering pijat
: refleksi
Pasien mengatakan tidak mau diobati
lagi karena tidak ada gunanya untuk
penyakitnya.
:
:
: Nasi, sayur berkuah, dan lauk
: Bubur beras dan juruh gula merah cair
Ada, dulu sebelum sakit 3-4x/sehari.
: Sekarang hanya 1x/sehari.
: Ada, dulu satu mangkok jago dalam
: sekali makan,. Sekarang hanya 2
: sdm/hari.
Air putih
Air putih
 : Berkurang banyak
Ada, pasien mual dan akhirnya munta
: jika makan lebih dari 2 sdm. Dan volume
muntah kurang lebih 100 ml.
Istri pasien mengatakan agar Tn.Dj bisa
makan lebih banyak dan tidak mual
muntah setelah makan.
Ada, istri pasien mengatakan
sebelumnya BB Tn.Dj 85 kg, sekarang
tinggal 60 kg.

3. Pola Eliminasi
Eliminasi Feses
Kebiasaan BAB : waktu pagi Frekuensi 1x/hari volume -
Konsistensi lunak warna kuning kecoklatan
Kondisi saat ini : waktu pagi Frekuensi 1x/hari volume ps memakai
diapers Konsistensi padat warna kuning kecoklatan
Feces bercampur darah : ya / tidak jelaskan :
Gangguan BAB : ada / tidak jelaskan :
Riwayat tiaemoroit : ada / tidak jelaskan :
Kebiasaan menggunakan pencahar ya / tidak jelaskan :

Eleminasi Urine
Kebiasaan BAK sehari – hari : Volume +500 ml/hari warna kuning jernih
frekuensi 3x/hari
Kebiasaan BAK saat ini : Volume +600 ml/hari warna kuning jernih
frekuensi 3x/hari

Gangguan dalam BAK : tidak ada

Distensi suprapubic : ada / tidak

4. Pola Aktivasi Latihan

Pekerjaan : pedagang Lama bekerja :8-10 jam per hari
Kegiatan Klien saat ini :berbaring di temapt tidur
Yang mengganggu aktivitas klien :
 Nyeri (ya / tidak ) lokasi dibagian benjolan-benjolan di seluruh
badan
 Kelemahan ( ya / tidak ) lokasi seluruh badan px merasakan lemah
 Kaku sendi ( ya / tidak ) lokasi
 Sesak nafas ( ya / tidak ) lokasi dada
  Lain-lain Jelaskan Oedema kaki dan kerusakan jaringan kaki akibat
MH

Penggunaan alat bantu : ya / tidak jelaskan px tidak menggunakan alat bantu

Orang yang membantu aktivitas sehari – hari : ada, klien mengatakan aktivitas nya
dibantu oleh perawat dan anak Tn.Dj
Kemampuan untuk :
 Mandi : klien mengatakan untuk ke kamar mandi dibantu
 Makan : klien mengatakan untuk makan dibantu
 Toileting : klien mengatakan pergi ke toilet dengan di bantu
 Berpakaian : klien mengatakan berpakaian secara di bantu
Keluhan setelah melakukan aktivitas : klien mengatakan tidak ada keluhan saat
melakukan aktivitas
Kebiasaan olah raga : tidak ada

5. Pola Istirahat – Tidur

Kebiasaan tidur :waktu tidur sehari-hari: siang 2 jam malam 6-8 jam
Waktu tidur saat ini : siang 2 jam malam 5 jam
Perubahan pola tidur : ada, klien mengatakan sebelum sakit px tidur secara teratur
dan lama,sekarang sulit tidur
Kegiatan sebelum tidur : makan/ngemil/membaca/dll jelaskan px mengatakan
tidak ada kegiatan sebelum tidur
Kesulitan/gangguan tidur : ada/tidakjelaskan karena tidak nyaman dengan
lingkungan di rumah sakit dan merasakan badan tidak enak

6. Pola kognitif – persepsi

Ganguan penglihatan : ada/tidak jelaskan normal
Penggunaan kacamata/kontak lens : ya / tidak jelaskanklien mengatakan tidak
menggunakan kacamata atau kontaks lens
Masalah dengan pendengaran : ada / tidak jelaskanklien mengatakan tidak ada
masalah pendegaran
Penggunaan alat bantu dengar : ya / tidak jelaskanklien mengatakan tidak
penggunaan alat bantu dengar
Masalah lain :
Sakit kepala/vertigo ya/tidak
Kurang konsentrasi ya/tidak
Mudah lupa ya/tidak
Disonentasi ya/tidak
Lain – lain tidak ada
7. Pola persepsi Diri
Apa yang klien pikirkan saat ini : klien mengatakan hanya ingin meninggal
Apa harapan klien dengan penyakit ini : klien tidak mempunyai harapan untuk
penyakitnya
Kekhawatiran klien dengan penyakit ini klien pikirkan : klien mengatakan
penyakitnya ini takut menular kepada istri dan anaknya
Bagaimana penilaian terhadap kondisi saat ini : klien mengatakan dirinya lemah
dan tidak berguna
Pendapat klien untuk mencapai kesehatan / sembuh : klien mengatakan ingin
meninggal
Pendapat klien untuk mempertahankan kesehatan : klien px mengatakan tidak
mau sehat karena akan menyusahkan anak dn istrinya
Penilaian klien terhadap penyakit :cobaan/ujian/kutukan/kecerobohan/kesalahan
jelaskan klien mengatakan bahwa penyakit yang di deritanya adalah kutukan

8. Pola Hubungan dan Norma

Kemapuan klien dalam berkomunikasi/bicara : jelaskan/relefan/kacau
Bahasa yang digunakan oleh klien : kien mengunakan Bhs. Jawa
Hambatan dalam komunikasi : klien mengatakan ada hambatan dalam dalam
komunikasi karena px pengucapannya kurang jelas
Klien sehari – hari tinggal dengan istri peran klien dalam keluarga peran klien
dalam keluarga kepala rumah tangga
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ayah
Masalah dalam hubungan interpersonal : ada/ tidak jelaskan klien mengtakan
menyerah dengan kondisi saat ini
perasaan pengasingan / isolasi : ada / tidak jelaskan klien mengatakan merasa
dijauhi oleh istri dan anaknya

9. Pola Seksual
Penggunaan kontrasepsi : klien mengatakan tidak menggunakan kontrasepsi
jenis apapun
Riwayat kehamilan : klien mengatakan tidak ada riwayat kehamilan
Kemandulan : ada / tidak jelaskan tidak ada riwayat mandul
Mentruasi : tidak ada
Masalah dalam hubungan seksual : ada / tidak jelaskan tidak ada

10. Pola copring – manajemen stres

Jika ada masalah diselesaikan dengan cara :
O Sendiri O Teman O keluarga
 Coping mekanisme yang biasa digunakan( uraikan): klien mencari dukungan dari
keluarga untuk menyelesaikan masalah dan px akan berusaha sendiri selagi masih
untuk menyelesaikan
Pengalaman tentang kehilangan : ada saat ibu dan ayahnya berpisah dan ditinggal
meninggal oleh ibu dan ayahnya
Persepsi tentang + hospitalisasi : ada,px merasa terasing

11. Pola Kepercayaan – nilai

Keyakinan klien tentang kehidupan : klien mengatakan hidup dan mati ada di
tangan ALLAH SWT, tapi lebih baik saya mati
Agama yang dianut klien : Islam Alasan : sejak kecil sudah islam
Pelaksanaan terhadap perintah Agama : jarang Jelaskan px mengatakan jarang
karena ada kelemahan fisik
Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama hospitalisasi : tidak melakukan
kegiatan keagamaan
Orang yang berarti bagi anda saat ini : istri dan anak

A. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Keadaan Umum/Survei Umum :
Kesadaran : E4 V5 M6 = 15 (Komposmetis) TB: 155 cm `BB: 57 kg
Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg Pulse: 94x/menit RR: 22x/menit T:
37,1C
Kesadaran : composmentris
2. Sistem Pernafasan :
I : dada simetris pergerakan dada kanan dan kiri sama
P : vokal prenitis kanan dan kiri sama tidak ada benjolan
P : didapatkan suara
A : didapatkan suara paru vesikuler
3. Sistem Cardiovaskuler
I : retus cardio + tidak tampak
P : tidak ada nyeri tekan
P : suara redup
A : suara tunggal s1 – s2 ( lup dup)
4. Sistem Persyarafan :
Kesadaran = composmentris
GCS : E4,V5,M6 ,total 15
Tidak ada gangguan pada penglihatan,pendengaran,pengecap,dan
perabaan
5. Sistem Pencernaan :
 I : warna kulit lebih gelap pada ekstremitas bawah ada kerusakan kulit
A: peristaltik usu 13x/menit
P: hipertimpani –
P: terdapat papula dikulit abdomen
6. Sistem Perkemihan :
Produksi urine 600 ml/hari,frekuensi : 4-6x/hari,warna kuning
pekat,tidak ada nyeri saat berkemih klien tidak terpasang kateter
7. Sistem Reproduksi :
Px berjenis kelamin laki-laki,sudah menikah mempunyai 3 anak (1 laki-
laki,1 perempuan
8. Sistem Endokrin :
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan tidak ada peningkatan
vena jugularis

9. Sistem Muskuloskeletal :
5 5

5 5

Keterangan :> ekstremitas atas : px mampu menggerakkan kedua

tangannya,kekanan,kiri,atas,bawah

 Ekstremitas bawah : px mampu menggerakkan kedua kakinya

kekanan,kiri,bawah ,atas
B. Pemeriksaan Labolatorium :
Pemeriksaan laboratorium tanggal 16september 2019

GDA 88mg/dl 100-126

Albumin 3,4 g/dl 3,4-5,0
BUU 5 9 g/dl 7-18
Kreatin strum 3,18 mg/dl 0,1 – 1,3
Kalium 3,9 mmol/dl
3,5-5,1
Natrium 143 mmol/L
4,5-145
Klorida 101 mmol?L
98-107
Kalsium 11,8 mg/dl
8,5-10,1
Magnesium 2,1 mg/dl
1,8-2,4
 Ph 8,0
4,5-8,0
Lekosit trace
Negatif
Nitrik positif
negatif
Protein 2,7
negatif
Glukosa negatif
negatif
Keton negatif
negatif
Uroloilinogen 1,0 mg/dl
negatif
Birilubin negatif
negatif
Eritrosit 2+
negatif

C. Pemerikasaan Radiologi :
Tidak ada

Pare, 16 september 2019

P
engumpul Data

ttd

(
Kelompok 2 )
 ANALISIS DATA

Nama : Tn.J No.Register : 12789683

Ruang : Kemuning I Alamat : Krian, Sidoarjo

NO TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

1 16/11/19 DS : - Px mengatakan Mikrobakterium leprac Resiko bunuh diri
minum amoxilin
sebanyak 19 butir
Morbus Hansen
dalam 1x minum
- Px mengatakan
Keganasan mikrobacterium
ingin mati
karena takut
Kerusakan jaringan
menularkan meningkat
kepada anak
dan istrinya Luka kusta yang infeksius
- Istri px
mengatakan Kecemasan tinggi
Tn.Dj sudah 3x
ini melakukan Resiko bunuh diri
percobaan
bunuh diri
DO : - Px tampak
sesekali memukul
 kepala dan badan
menggunakan tangan
saat bertemu perawat
- Mata px
tampak
melotot saat
berbicara
- Kaki px
dinaikkan dan
sedkit keluar
dari pembatas
tempat tidur
2 16/11/201 DS : - anak Tn.Dj Mikrobacterium lepra Harga diri rendah
9 mengatakan bahwa situasional
Tn.Dj sering Kusta
mengatakan dirinya
tidak berguna setelah Menyerang kulit dan saraf
mengetahui terkena tepi
kusta
- Istri Tn.Dj Papula
mengatakan
semenjak tahu Kulit tampak rusak
kusta Tn.Dj
sangat malu Malu
untuk keluar
rumah karena Inefektif koping individu
malu
DO : -Tn.Dj tampak Gangguan konsep diri,harga
menganggukan kepala diri rendah situasional
saat istri dan anaknya
menceritakan dirinya
 INTERVENSI / RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Dj No.Register : 12789xxx

Ruang : Kemuning I Alamat : Krian, Sidoarjo

N RENCANA KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA
O Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. 16/11/2019 Resiko bunuh Setelah dilakukan tindakan O : - Identifikasi gejala resiko
diri b.d keperawatan selama 2x24 bunuh diri
gangguan fisik jam kontrol diri meningkat - Identifikasi keinginan
d.d penyalah dengan kriteria hasil : dan pikiran rencana
gunaan - Verbanisasi ancaman bunuh diri
zat,penyakit kepada orang lain - Monitor lingkungan
kronis/terminasi meningkat bebas bahaya secara
- Perilaku melukai diri rutin
sendiri/orang lain - Monitor adanya
meningkat perubahan
- Verbanisasi/ mood/perilaku
keinginan bunuh diri T : - libatkan dalam
meningkat perencanaan perawatan mandiri
- Verbanisasi isyarat - Libatkan keluarga dalam
bunuh diri meningkat perencanaan perawatan
- Verbanisasi rencana - Lakukan pendekatan
bunuh diri meningkat langsung dan tidak
- Perilaku menghakimi membahas
merencanakan bunuh bunuh diri
diri meningkat - Berikan lingkungan
- Alam perasaan dengan pengamanan
depresi meningkat ketat dan mudah
dipantau
- Tingkatkan pengawasan
pada kondisi tertentu
- Lakukan intervensi
perlindungan
- Hindari diskusi berulang
tentang bunuh diri
sebelumnya diskusi
berorientasi pada masa
sekarang dan masa
depan
- Diskusikan rencana
menghadapi bunuh diri
di masa depan
- Pastikan obat dikian
E : - ajarkan mendiskusikan
perasaan yang dialami kepada
orang lain
- Anjurkan menggunakan
sumber pendukung
- Jelaskan tindakan
pencegahan bunuh diri
kepada keluarga / orang
terdekat
- Informasikan sumber
daya msyarakat dan
program yang tersedia
- Latih pencegahan resiko
bunuh diri
K : - kolaborasi pemberian obat
 anti ansietas/antipsikotik sesuai
indikasi
- Kolaborasi tindakan
keselamatan kepada
PPA
- Rujuk ke pelayanan
kesehatan mental (jika
perlu)
2. 16/11/2019 Harga diri Setelah dilakukan tindakan O : - identifikasi
rendah keperawatan selama 2x24 budaya,agama,ras jenis kelamin
situasional b.d jam harga diri meningkat dan usia terhadap harga diri
perubahan pada dengan kriteria hasil : - Monitor verbalisasi yang
area tubuh d.d - Penilaian diri positif merendahkan diri
kondisi tubuh meningkat - Monitor tingkat harga
terdiagnosis - Perasaan memiliki diri setiap waktu sesuai
kelebihan atau kebutuhan
kemampuan positif T : - Motivasi terlibat dalam
meningkat verbalisasi positif untuk diri
- Peneriman peneliaian sendiri
positif terhadap diri - Motivasi menerima
sendiri meningkat tantangan / hal baru
- Konsentrasi tidur - Diskusikan pernyataan
meningkat tentang harga diri
- Kontak mata - Diskusikan kepercayaan
meningkat terhadap penilaian diri
- Percaya diri - Diskusikan pengalaman
berbicara meningkat yang meningkatkan
- Perasaan malu harga diri
meningkat - Diskusikan alasan
- Perasaan bersalah mengkritik diri dan rasa
meningkat bersalah
- Perasaan tidak - Diskusikan bersama
mampu melakukan keluarga untuk
apapun menetapkan harapan dan
batasan yang jelas
E : - jelaskan kepada keluarga
pentingnya dukungan dalam
perkembangan konsep positif
dan pasien
- Anjurkan
mengidentifikasi
kekuatan yang dimiliki
- Ajarkan cara mengatasi
bullying