PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

KECAMATAN BALIKPAPAN UTARA

PUSKESMAS MUARA RAPAK
Jl . Inpres III RT.23 RW.05 124 A Telp.( 0542 ) 733544 Balikpapan
BALIKPAPAN
Kode Pos 76125

SURAT PESANAN (SP)

Pekerjaan : Belanja ATK
Nomor : 37/PKM-MR/X/2017
Tanggal : 11 Oktober 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs.Ns.Fahmy Rosady.S.Kep
NIP : 19670121198801 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Rapak Balikpapan
Alamat (kantor) : Jl. Inpres III RT.023 NO.124A Muara Rapak Balikpapan
selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran;
berdasarkan Surat Perintah kerja (SPK) Nomor : 37/PKM-MR/X/2017 tanggal 09 Oktober 2017
dengan ini memerintahkan:
Penyedia : CV. Tri Pratama
Nama : Agus Sunoto
Jabatan : Direktur CV. Tri Pratama
Alamat : JL. Belatuk III No.31 Rt.26 Balikpapan
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Pekerjaan / Barang:
Satuan
No Jenis Pekerjaan/Barang/Jasa Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran
1 Catridge Canon 811 Colour Buah 10 Rp 261,000 Rp 2,610,000
2 Catridge Canon 810 Black Buah 10 Rp 220,500 Rp 2,205,000
3 Map Jepit Sea Gull A350 Lusin 6 Rp 101,196 Rp 607,176
4 Tinta Eprint Canon Yellow 200 ml Botol 1 Rp 50,400 Rp 50,400
5 Tinta Eprint Canon Magenta 200 ml Botol 1 Rp 50,400 Rp 50,400
6 Tinta Eprint Canon Cyan 200 ml Botol 1 Rp 50,400 Rp 50,400
7 Tinta Eprint Canon Black 200 ml Botol 4 Rp 50,400 Rp 201,600
8 Catridge Canon 746 Colour Buah 2 Rp 288,000 Rp 576,000
9 Catridge Canon 745 Black Buah 7 Rp 252,000 Rp 1,764,000
10 Plastik Bantex Inter X Folder @ 10 lbr Pak 20 Rp 13,500 Rp 270,000
11 Kertas HVS F4 70 gram Bola Dunia Rim 10 Rp 42,750 Rp 427,500
12 Kertas HVS A4 80 gram Bola Dunia Rim 25 Rp 42,750 Rp 1,068,750
13 Natural _A Keyboard A4tech KRS Buah 1 Rp 189,000 Rp 189,000
Jumlah Rp 10,070,226
PPN 10 % Rp 1,007,023
Nilai Rp 11,077,249
Pembulatan  
2. Tanggal barang diterima : 18 Oktober 2017
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak
4. Waktu penyelesaian : 11 Oktober 2017 s/d 18 Oktober 2017 dan pekerjaan harus sudah selesai
[
pada tanggal 18 Oktober 2017
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Muara Rapak Balikpapan Kota Balikpapan di Jl. Inpres
III RT.023 NO.124A Muara Rapak Balikpapan

Penyedia Barang CV. Tri Pratama PPTK

Agus Sunoto Debora Sangallo

Direktur NIP.19670571988032011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Rapak

Drs.NS.Fahmy Rosady,S.Kep
NIP.196701211988011003