PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

KECAMATAN BALIKPAPAN UTARA

PUSKESMAS MUARA RAPAK
Jl . Inpres III RT.23 RW.05 124 A Telp.( 0542 ) 733544 Balikpapan
BALIKPAPAN
Kode Pos 76125

SURAT PESANAN (SP)

Pekerjaan : Belanja Snack
Nomor : 74/PKM-MR/XII/2017
Tanggal : 14 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.Ns.Fahmy Rosady.S.Kep

NIP : 19670121198801 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Rapak Balikpapan
Alamat (kantor) : Jl. Inpres III RT.023 NO.124A Muara Rapak Balikpapan

selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran;

berdasarkan Surat Perintah kerja (SPK) Nomor : 74/PKM-MR/XII/2017 tanggal 08 Desember 2017
dengan ini memerintahkan:
Penyedia : Catering Aitri Kue
Nama : Sri Mardiningsih
Jabatan : Direktur Catering Aitri Kue
Alamat : Jl. Dahor II RT.43 No.11 Baru Ilir - Balikpapan Barat

selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Pekerjaan / Barang:
No Tanggal Jenis Satuan Satuan
Kuantitas Total Harga
. Kegiatan Pekerjaan/Barang/Jasa Ukuran Harga
14 Desember
1 Snack Kotak Rp 15.000 Rp 1.200.000
2017 80
15 Desember
2 Snack Kotak Rp 15.000 Rp 1.425.000
2017 95
16 desember
3 Snack Kotak Rp 15.000 Rp 1.425.000
2017 95
Jumlah Rp 4.050.000
PPN 10 % Rp -
Nilai Rp 4.050.000
Pembulatan  
2. Tanggal barang diterima : 21 Desember 2017
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak
4. Waktu penyelesaian : 14 Desember 2017 s/d 16 Desember 2017 dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 16 Desember 2017
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Muara Rapak Balikpapan Kota Balikpapan di Jl. Inpres
III RT.023 NO.124A Muara Rapak Balikpapan

Penyedia Barang Catering Aitri Kue PPTK

Sri Mardiningsih Debora Sangallo

Direktur NIP.196705171988032011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Rapak

Dsr.Ns.Fahmy Rosady,S.Kep
NIP.196701211988011003