Glucose homeostasis

dr. Akhmad Yun Jufan, SpAn, MSc

 GLUCOSE:
NUTRIEN YANG UTAMA

Produk Final metabolisme karbohidrat di
pencernaan adalah monosaccharides
(glucose [80%], fructose, galactose)

Glucose adalah molekul besar yang harus diurai
untuk menghasilkan energi yang siap digunakan
oleh sel (ATP).
 Regulasi Sekresi Insulin
Stimulation Inhibition
Hyperglycemia Hypoglycemia
Beta-agonists Beta-antagonists
Acetylcholine Alpha-agonists
Glucagon
corticosteroids diuretics
Volatile anesthetics
Insulin
 Regulasi Sekresi Glucagon

Stimulation Inhibition
Hypoglycemia Hyperglycemia
Stress Somatostatin
Sepsis
Trauma Free fatty acids
Beta-agonists Alpha-agonists
Acetylcholine
Cortisol
 Insulin

Sel bergantung pada insulin untuk

absorbsi glukosa dari darah yang efektif
(Kecuali : brain cells)
 Insulin

Sekresi oleh beta cells pancreas

half-life : 6 min; cleared from circulation in 10

– 15 min
 Glucose menjadi lemak

glukosa disimpan dalam hepar sebagai glikogen

TETAPi

KETIKA GLIKOGEN SUDAH JENUH, glukosa

akan diubah menjadi lemak oleh hepar dan
disimpan di jaringan lemak
 Insulin: Glucose menjadi
lemak

Insulin mengubah glukosa yg tdk tersimpan sbg
glikogen mjd fatty acids

Fatty acids sbg triglycerides ditransport melalui darah

ke jaringan lemak

Insulin mengubah kembali triglycerides menjadi fatty

acids di jaringan lemak
Glukosa darah turun….

 pancreas mengurangi insulin secretion

 Glycogen synthesis di liver: stopped
 Glucose uptake oleh liver berkurang

Jika masih rendah:

- GLUCAGON akan membongkar glikogen dari
hepar menjadi glukosa
GLUCAGON berefek :

 GLYCOGENOLYSIS: glycogen into glucose

 GLUCONEOGENESIS: synthesis glucose dari amino

acids dan fat
 BLOOD GLUCOSE

Puasa:
(3-4 hours)
Normal person: 80 - 90 mg / 100 ml
Diabetic patient: 110 - 140 mg / 100 ml

PP
Normal person: 120 - 140 mg / 100 ml
Diabetic patient: < 200 mg / 100 ml
GLYCOSURIA >>>
Glukosuria 
osmotic diuretic
POLYURIA: urine
output >>> decreased
blood volume and
dehydration.

Dehydration
hypothalamic
thirst centers,
POLYDIPSIA
 Side Effects of Excess Sugar

Loss of vision due to cataracts: Excessive blood
sugar chemically attaches to lens
proteins, causing cloudiness.

Skin infections , excess sugar

in the blood suppresses the
natural defense mechanism
like the action of white
blood cells. And sugar is an
excellent food for bacteria
for food to grow in.
Stress response
 Stress response

Neurohumoral response dengan konsekuensi
metabolik

Interleukins dan histamine dikeluarkan oleh

damaged tissue

IL1β, IL2, IL6, tumour necrosis factor, CRP

fibrinogen, complement and interferons
 Consequences stress response

Gangguan metabolisme carbohydrate, lipid dan
protein.

Menurunkan penggunaan glucose di jaringan

 Stress

Surgery

Anesthesia

Trauma (fracture, head injury, blunt trauma, ..)

Burn

Infection (bact, viral, fungal, protozoa, …)

……..

Psychological stress
 Different stressors

But the same stress

response
Basic Model in Critical Care

Success → Survival
Stress → Compensation
Failure → Death

Stress : segala sesuatu yang mengganggu

homeostasis
Compensation (response): mechanisme
Fisiologis untuk mengembalikan homeostasis
 Stress  response
Response:

Sympathoadrenal: epinephrine, nor-
epinephrine

Hypothalmo-pituitary-adrenal: ACTH,
cortisol

Inflammatory:
 cytokine, ………….
 CRP,
 immune function,
 etc.

Oxidative: ROS
 Stress Hormone

Cortisol

Glucagon

Catecholamine (epinephrine,
norepinephrine)
 Surgical stress dan hyperglycemia

↑ glucose production

↓ glucose utilization

↑ renal absorption of filtered glucose

↓ insulin activity
 Incidence of Hyperglycemia in ICU’s

More than 80 to 90% of ICU patients
memiliki blood sugar > 126 mg/dl

25
 Hyperglycemia pada pasien bangsal

Prevalence: 38%

10 X increased mortality jika BS > 126 mg/dl

2 X Length of Stay

Higher admission to ICU

Increased infection risk

26
 Effects dari Hyperglycemia

Menganggu fungsi immune
neutrophil function turun,

complement binding terganggu

monocyte phagocytic function

terganggu

27
 Manfaat kendali kadar glukosa
Menurunkan mortality
Menurunkan morbidity
Menurunkan costs of care
• Length of stay (LOS)
• Cost of inpatient complications
• Fewer re-hospitalizations
• Reduced extended care
Surviving Sepsis Campaign
 Blood Product Administration

Initial
Resuscitation  Mechanical Ventilation

Diagnosis
 Sedation, Analgesia, and Neuromuscular

Antibiotic therapy Blockade in Sepsis

Source Control

Fluid therapy  Glucose Control

Vasopressors  Renal Replacement

Inotropic Therapy
 Bicarbonate Therapy

Steroids

Recombinant  Deep Vein Thrombosis Prophylaxis
Human Activated  Stress Ulcer Prophylaxis
Protein C (rhAPC)
 Limitation of Support
 Glucose Control – Intensive Insulin
Mortality During Intensive In-Hospital Mortality
Care
p < 0.04 (adjusted) p = 0.01
15% 15%

10,9%
10% 10%
8,0%
7,2%
Mortality (%)

4,6%
5% 5%

0% 0%
n=783 n=765 n=783 n=765
Conventional Intensive Insulin
van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.
 Indikasi Insulin Therapy intravenous

Diabetic ketoacidosis
Labor and delivery

Nonketotic
Glucose exacerbated

hyperosmolar state by high-dose

Critical care illness glucocorticoid therapy

(surgical, medical)
Perioperative period

Postcardiac surgery
After organ transplant

Myocardial infarction
or cardiogenic shock
 Consensus recommendations
Pt Population: Target glucose Rationale
[In-patients]
General medical + Fasting 90-126 ↓ mortality, LOS,
surgical pts* Random < 200 infection
Cardiac surgery* < 150 ↓ mortality +
sternal wound inf
Critically ill** < 150 ↓ mortality,
morbidity, LOS
Acute Neuro 80-140
disorders***
*ADA. **SCCM. ***AHA. Loh-Trivedi + Rothenberg, 2008
Threshold blood glucose untuk memulai
IV insulin infusion

Peri-operative care: > 140

ICU care: > 110 – 140

Non-surgical illness: > 140 – 180

Pregnancy > 100

 Bedside Glucose Monitoring

Specific situations yang menyebabkan capillary
tests kurang akurat :
 Shock

 hypoxia

 dehydration

Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.

 KEGAWATAN DIABETIK

HIPOGLIKEMIA HIPERGLIKEMIA

KETO ASIDOSIS HIPEROSMOLER

DIABETIKUM (KAD) NON KETOTIK (HONK)
 Perbandingan KAD dan HONK

KAD HONK
Gejala prodormal harian mingguan
Penurunan ++ +++
kesadaran
Kadar glukosa darah ++ +++
Ketone +++ 0/+
Asidemia +++ 0/+
Anion gap ++ 0/+
Osmolality ++ +++
Catatan:
1.Anion gap : ( Na + K ) – ( Cl + HCO3 ) Normal: 8 – 12 mmol / L
2.Osmolalitas plasma: 2 Na + { [Glukosa] / 18 } + { [BUN] / 2,8 } Normal: 278 - 298 mOsm / kg
KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
Ditandai oleh 3 hal:
hiperglikemia,
hiperketonemia,
metabolik asidosis.

Terjadi pada kondisi kadar insulin darah

yang tidak ada sama sekali / sedikit
sekali pada IDDM, namun juga bisa
terjadi pada NIDDM dengan faktor
stress katabolik dan penyakit akut.
Kriteria diagnostik KAD:
Kadar gula darah > 250 mg/ dL

pH < 7,3

HCO3- < 15 mmol/L

Ketonemia

Penurunan tingkat kesadaran


Faktor pencetus terjadinya KAD: infeksi

menjadi faktor yang paling sering (30 – 50%

kasus) , stress psikologis, dan tidak teratur

mengikuti tx insulin pada IDDM.


Jenis infeksi yang paling sering adalah:
ISK, dan pneumonia.

Faktor lain adalah: stroke, pemakaian

alkohol, pankreatitis, pulmonary emboli,
infark myokard, dan trauma.
 Kriteria diagnostik HONK

Kadar gula darah plasma > 600 mg / dL

Osmolalitas serum > 320 mOsm/kg

Tidak didapatkan ketoasidosis (bisa

Tidak
didapatkan ketonemia ringan)

Penurunan kesadaran.
 Pada dasarnya prinsip penanganan KAD
dan HONK hampir sama.

1. terapi cairan,

2. regulasi kadar gula darah,

3. regulasi elektrolit

4. penanganan faktor pencetus

 TERAPI CAIRAN

Pasien KAD / HONK mengalami defisit cairan
yang sangat besar, karena hiperglikemi
menyebabkan diuresis yang hebat..

Pada jam 1-2 cairan 0,9% NS sebanyak 500 –

1000 ml / jam. Hal ini digunakan untuk
mengganti volume intravaskuler dan
memperbaiki perfusi ginjal

Sampai dengan 12 jam / 24 jam adalah 0,45 %
NS sebanyak 250 – 500 cc/jam . Bila pada
pemeriksaan darah terjadi hiponatremia bisa
digunakan 0,9% NS.

Bila gula darah telah turun menjadi < 250 mg /

dL bisa mulai digunakan cairan Dextrose 5 %
atau 10% 100 – 250 cc / jam.
 Regulasi Kadar Gula Darah

metode regulasi cepat yaitu dengan cara 4 IU regular
insulin (RI) sebanyak N -1 x. Misalnya kadar gula
darah 600 berarti regulasi cepat 5 x 4 IU RI intra
vena, antar pemberian berselang 1 jam.

Protokol lain yang disarankan adalah dengan metode

continuous dengan syringe pump. Diawali dengan bolus
RI 0,1 IU / kg intra vena, dilanjutkan dengan syringe
pump 0,1 IU/ kg / jam sampai gula darah menacapai
250 mg / dL.
 Regulasi elektrolit

Kadar Kalium yang awalnya normal langsung
akan turun seiring dengan terapi cairan dan
insulin.

Target tx adalah mempertahankan kadar

Kalium antara 4 – 5 mEq/L.
 Natrium Bikarbonat

Penggunaan Natrium Bikarbonat (Nabic) masih
kontroversial.

asidosis dapat menyebabkan penurunan
kontraktilitas otot jantung, vasodilatasi otak
dan koma.

bila pH < 6,9 – 7 maka Nabic dapat diberikan
sebanyak 44 mEq dalam 1 L cairan hipotonik
saline sampai pH mencapai 7. Setelah pH
mencapai 7 tidak diperlukan lagi Nabic
 Dosis Insulin ( IU / jam)
GDR
Algo 1 Algo 2 Algo 3 Algoritme 4
< 60 Hipoglikemia (terapi dengan dekstrose)
60 – 70 0 0 0 0
70 – 109 0,2 0,5 1 1,5
110 – 119 0,5 1 2 3
120 – 149 1 1,5 3 5
150 – 179 1,5 2 4 7
180 – 209 2 3 5 9
210 – 239 2 4 6 12
240 – 269 3 5 8 16
270 – 299 3 6 10 20
300 – 329 4 7 12 24
330 – 359 4 8 14 28
>360 6 12 16 28
 Algoritme Pemberian Insulin Intravena
(Trence et al; 2003)

Perpindahan dari algoritme satu ke yang
lain:
 Naik ke algoritme yang lebih tinggi bila GDR masih
diatas target GDR atau tidak turun 60 mg/dL
dalam 1 jam

 Turun ke algoritme yang lebih rendah jika 2 kali

pemeriksaan GDR < 70 mg/dL
 Monitor pasien

Periksa GDR setiap 1 jam sampai GDR target
tercapai selama 4 jam berturut – turut

]Turunkan pemeriksaan tiap 2 jam selama 4

jam (2 kali pemeriksaan)

Bila tetap stabil periksa GDR tiap 4 jam


Pemeriksaan setiap 1 jam dilakukan pada pasien
dengan penyakit berat / kritis walaupun GDR telah
stabil

Bila GDR telah stabil, setelah jam 10 malam dosis

insulin dapat diturunkan 50% sampai jam 6 pagi,
karena secara fisiologis sekresi insulin memiliki siklus
sirkardian diurnal
 Terapi hipoglkemia

Hentikan infus insulin

Berikan D 40% intravena : bila pasien sadar 1 Amp (25

ml), bila pasien tidak sadar 2 Amp (50 ml)

Periksa kembali GDR setiap 20 menit dan ulangi

pemberian 25 ml D 40% bila GDR <60 md/dl

Mulai pemberian insulin jika GDR >70 mg/dl dalam 2

kali pemeriksaan berturut-turut. Mulai dari algoritme
yang lebih rendah