MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk : Melaksanakan kegiatan dalam rangka Sosialisasi Program P2PTM dan Kesehatan Jiwa.
Dikeluarkan di : Sampit
Pada Tanggal :
KEPALA INSTANSI
TTD
NIP