Instrumen PMKP JAN 2018 PDF

FOKUS AREA
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu

1.
Dan Keselamatan Pasien
Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

2.
Data Indikator Mutu
Pelaporan Dan Analisis Insiden

3.
Keselamatan Pasien
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 2
FOKUS AREA
4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
5. Manajemen Risiko

BAHAN INFORMASI UNTUK PENILAIAN
1. Presentasi Direktur RS tentang Peningkatan Mutu RS --> Program
Mutu RS
2. Telaah dokumen
3. Telaah data
4. Wawancara program PMKP

PENGUKURAN MUTU PERAN :
NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENGUKURAN MUTU
PENINGKATAN MUTU
PRIORITAS RS Sistem Manajemen data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
- Feedback
PENGUKURAN MUTU - Publikasi
PRIORITAS UNIT
Pedoman PMKP
Peningkatan Mutu
Program PMKP
Keselamatan
Regulasi sistem pasien
manajemen
data
Regulasi PMKP di TKRS

Regulasi sistem
• Manajemen PMKP
pelaporan IKP
(TKRS 4; 4.1;5)
• Program mutu
Program (TKRS 11;
manajemen 11.1;11.2)
Risiko RS
• Budaya
Keselamatan
Regulasi Budaya (TKRS 13; 13.1)
STANDARKeselamatan
NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 6
• Direktur RS, Komite PMKP, Ka unit
Pemilihan indikator yan
Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator
Analisis indikator Komite PMKP
Rencana Ka bidang/divisi, Ka unit yan

perbaikan/ PDSA
DOKUMEN BUKTI Publikasi data/ Komite PMKP
feed back data
Internal & External
Laporan IKP
Analisis IKP Tim KPRS
Daftar Risiko Daftar Risiko di RS
Pelatihan mutu Pimpinan, Staf, komite PMKP

Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien
PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pengukuran mutu
pelayanan klinis di
tingkat RS
KOMITE PMKP
dilengkapi dengan
uraian tugas
Pengukuran mutu di
seluruh unit di RS
PIC data
Maksud dan Tujuan PMKP 1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS
11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP 10 TL

atau bentuk organisasi lainnya - -
membentuk komite/tim PMKP atau lengkap dengan uraian tugas 0 TT
bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai
dengan j) yg ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL

penanggung jawab data di masing- - -
penanggung jawab data di masing- masing unit kerja oleh Direktur RS
0 TT
masing unit kerja. (R)

3. Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim 10 TL

PMKP dan penanggungjawab data 5 TS
atau bentuk organisasi lainnya dan 0 TT
penanggung jawab data telah dilatih
dan kompeten. (D)
W • Komite PMKP
• Penanggung jawab data
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL

komite/tim PMKP 5 TS
lainnya telah melaksanakan 0 TT
kegiatannya. (D,W)
W Komite/tim PMKP

Standar PMKP 2
• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan
perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan
international clinical guidelines Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit ,
misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.
b) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan
d) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baiK
e) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional atau internasional.
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman 10 TL

PMKP - -
peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 TT
sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4
EP 1) (R)
2. RS mempunyai referensi yang dipergunakan D Bukti daftar dan bahan 10 TL

referensi peningkatan mutu 5 TS
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen
0 TT
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) W Komite PMKP
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit
non pendidikan. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 17
3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi 10 TL

asuhan klinis terkini 5 TS
keperawatan mempunyai referensi 0 TT
peningkatan mutu asuhan klinis
terkini. (D,W) W • Komite medis
• Komite keperawatan

Standar PMKP 2.1
• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu)
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi sistem R Regulasi tentang sistem manajemen 10 TL

data yang terintegrasi - -
manajemen data program PMKP 0 TT
yang terintegrasi meliputi data a)
sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (R)
2. RS menyediakan teknologi, D Bukti daftar inventaris sistem manajemen 10 TL

data elektronik di RS contoh SISMADAK
fasilitas dan dukungan lain untuk
5 TS
O Lihat hardware dan software sistem 0 TT
menerapkan sistem manajemen data
manajemen data dan teknologi yang
di RS sesuai dengan sumber daya digunakan (elektronik)
yang ada di rumah sakit. (D,O,W) W • Staf IT

• Komite PMKP
• Komite PPI
•
STANDAR NASIONAL AKREDITASI Penanggung
RUMAH SAKIT edisi 1 jawab data 21
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program 10 TL

PMKP 5 TS
PMKP yang meliputi data a) sampai 0 TT
dengan f) dimaksud dan tujuan. (D,O)
O Lihat pelaksanaan proses manajemen

data PMKP dan integrasinya

Standar PMKP 3
• RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang
terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu
Maksud dan Tujuan PMKP 3 : lihat SNARS 1

1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan 10 TL

PMKP - -
PMKP yang diberikan oleh 0 TT
narasumber yang kompeten (R)
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

oleh narasumber yang kompeten
komite medis dan komite 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
5 TS
pimpinan RS, komite medis dan 0 TT
keperawatan telah mengikuti
komite keperawatan
pelatihan PMKP (D,W)
• Pimpinan di RS
W • Komite PMKP
• Komite medis
• Komite keperawatan
• Diklat
3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

oleh narasumber yang kompeten 5 TS
dalam pengumpulan, analisa dan 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
validasi data telah mengikuti penanggung jawab data unit kerja
pelatihan PMKP khususnya tentang W • Komite PMKP

sistem manajemen data (D,W) • Staf unit
• Penanggung jawab data unit kerja

PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip
PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip
PMKP
3. Komite Medik & External/internal Konsep & prinsip
Keperawatan PMKP
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip
PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem
manajemen data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus
pada pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi,
Analisis Data Indikator Mutu
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh
unit di rumah sakit.

1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

membahas pemilihan dan penetapan 5 TS
keselamatan pasien atau bentuk prioritas program PMKP yang dihadiri 0 TT
oleh Direktur RS, para pimpinan RS, dan
organisasi lainnya memfasilitasi
W komite PMKP
pemilihan prioritas pengukuran
• Direktur RS
pelayanan klinis yang akan • Kepala bidang/divisi
dievaluasi (D,W) • Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

komite/tim PMKP dengan para kepala 5 TS
keselamatan pasien atau bentuk unit pelayanan dalam pengukuran
mutu di unit pelayanan dan
0 TT
organisasi lainnya melakukan
pelaporannya (UMAN)
koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan W • Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi
dan pelaporannya. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
• Kepala unit pelayanan 29
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

2) Bukti pelaksanaan tentang 5 TS
keselamatan pasien atau bentuk supervisi dalam bentuk ceklis dan 0 TT
organisasi lainnya melaksanakan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh
supervisi terhadap progres Komite/tim PMKP
pengumpulan data sesuai yang W
• Komite/tim PMKP
direncanakan. (D,W) • Penanggung jawab data unit kerja

Pengukuran mutu
Komite/Tim PMKP pelayanan klinis di
terlibat dalam tingkat RS
pemilihan pengukuran
prioritas RS dan
melakukan koordinasi
dan integrasi
pengukuran mutu di
unit pelayanan serta
melakukan supervisi
dalam proses Pengukuran mutu di
pengumpulan data seluruh unit di RS
PIC data
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu

pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak
terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL

penetapan prioritas pengukuran mutu - -
dengan para kepala bidang/divisi pelayanan 0 TT
dalam memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

ditetapkan pengukuran mutu dengan
5 TS
• Direktur
W • Para kepala bidang/divisi
0 TT
menggunakan indikator area klinis.
• Komite PMKP
(D,W)

3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

- -
ditetapkan pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator area W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
manajemen. (D,W) • Komite PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran 10 TL

keselamatan pasien - -
ditetapkan pengukuran mutu dng
• Direktur
0 TT
menggunakan indikator sasaran
W • Para kepala bidang/divisi
keselamatan pasien. (D,W) • Komite PMKP

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 10 TL

3, dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi dengan 0 TT
profil indikator yang meliputi a)
sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
komite/tim PMKP melakukan dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh
0 TT
supervisi terhadap proses
Komite/tim PMKP
pengumpulan data. (D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
W • Direktur rumah sakit

• Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN
JUDUL INDIKATOR
TUJUAN PENINGKATAN MUTU
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR
TYPE INDIKATOR  Struktur

 Proses
 Outcome
 Proses dan
15 Agustus 2917Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi penilaian  Harian  Bulanan

data  Mingguan  Lainnya .................
Metodologi  Retrospective
pengumpulan Data  Sensus Harian
Target sampel &
sample size
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data
Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk mengetahui
capaian indikator
Jelaskan
pengumpulan data
dan analisisnya 15 Agustus 2917
Jelaskan bagaimana data
akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :
15 Agustus 2917
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur

klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan
atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur
klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu
dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di
unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah
sakit.
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan 10 TL

praktik klinis, alur klinis atau protokol - -
pelayanan kedokteran dengan 0 TT
panduan praktik klinis, alur klinis atau
protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL

adanya perbaikan variasi dalam lima
5 TS
W  Komite PMKP
0 TT
fokus area pada pemberian
• Komite medis
pelayanan. (D,W)

3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit 10 TL
medis 5 TS
audit klinis dan atau audit medis 0 TT
pada panduan praktik klinis /alur W • Komite PMKP
• Komite medis
klinis prioritas di tingkat rumah sakit
(D,W)

Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator

mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL

indikator mutu unit - -
tentang pengukuran mutu dan cara 0 TT
pemilihan indikator mutu di unit kerja (Lihat TKRS 11 EP 1)
yang antara lain meliputi a) sampai

dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja 10 TL
dan unit pelayanan 5 TS
melakukan telah memilih dan
• Komite PMKP
0 TT
menetapkan indikator mutu unit (lihat
W • Unit kerja
juga TKRS 11 EP 1) (D,W) • Unit pelayanan
(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)

3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator 10 TL

mutu di EP 2 5 TS
dilengkapi profil indikator meliputi a) 0 TT
sampai dengan m) yang ada di W • Komite PMKP
• Unit kerja
maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) • Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan 10 TL

pelaporan data 5 TS
proses pengumpulan data dan (Lihat TKRS 11 EP 3)
0 TT
pelaporan (D,W)
W
Penanggungjawab data unit kerja

5. Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 10 TL

2) Bukti pelaksanaan 5 TS
melakukan supervisi supervisi dan hasil 0 TT
terhadap proses terhadap progres
pengumpulan data dan
pengumpulan data tindak lanjutnya
dan pelaporan serta W
• Kepala unit pelayanan
melakukan perbaikan • Penanggungjawab data
mutu berdasarkan hasil unit kerja
capaian indikator mutu

(D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 47
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai
perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang
diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS
yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus,
keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang
a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,
feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain
atau menggunakan database ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan
database eksternal.
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

termasuk keamanan, kerahasiaan - -
manajemen data yang meliputi a) data internal dan eksternal serta 0 TT
sampai dengan c) yang ada di benchmark data
(TKRS 11 EP 1/kriteria pemilihan
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP indikator)
2.1 ) (R)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

Komite/Tim PMKP dengan unit 5 TS
organisasi lainnya melakukan pelayanan dalam pengumpulan data
di unit pelayanan dan pelaporannya
0 TT
koordinasi dengan unit pelayanan
(lihat TKRS 11 EP 2)
dalam pengumpulan data (D,W) W • Komite PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja
• IT
3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan 10 TL

informasi yang meliputi indikator area 5 TS
data dan informasi untuk mendukung klinis, manajemen, sasaran 0 TT
asuhan pasien, manajemen RS, keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat
pengkajian praktik profesional serta kepatuhan DPJP terhadap PPK
program PMKP secara menyeluruh
W • Komite PMKP
(D,W) • Komite medis
• Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL
(12 indikator kemkes melalui 5 TS
disampaikan kepada badan diluar RS sismadak)
0 TT
sesuai peraturan dan perundangan-
W Komite PMKP
undangan. (D,W)

5. Rumah sakit berkontribusi terhadap D Bukti pelaksanaan tentang benchmark 10 TL

(tolok ukur) data 5 TS
database ekternal dengan menjamin 0 TT
keamanan dan kerahasiaan (D,W) W (12 indikator kemkes melalui
sismadak)
• Direktur RS
• Komite PMKP

• Indikator mutu
prioritas RS DIBANDINGKAN
• Indikator mutu • Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
unit
• Dng standar
• Dng praktik terbaik
Pengumpulan
Analisis data Laporan
data
Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan Dir &
pimpinan RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP 7.1
• Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai RS agar menyusun
regulasi analisis data yang meliputi :
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :
• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend), misalnya
dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui
database eksternal baik nasional maupun internasional
• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan
• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

Lihat PMKP 1.2 - -
analisis data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan b) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan 10 TL

rencana perbaikannya 5 TS
data, analisis dan menyediakan
• Komite PMKP
0 TT
informasi yang berguna untuk
W • Penanggungjawab data unit
mengidentifikasi kebutuhan untuk • Staf SIM-RS
perbaikan (D,W)

3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan 10 TL

menggunakan metode dan teknik- 5 TS
menggunakan metode dan teknik2 teknik statistik 0 TT
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) W
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data 10 TL
meliputi:
melakukan perbadingan dari waktu ke 1) Analysis trend
5 TS
2) Perbandingan dengan data eksternal 0 TT
waktu di dalam RS, dengan melakukan
atau RS lain
perbandingan database eksternal dari 3) Perbandingan dengan standar
RS sejenis atau data 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
nasional/internasional, dan melakukan W • Direktur RS

perbandingan dengan standar dan • Kepala bidang/divisi
praktik terbaik berdasarkan referensi • Komite PMKP
terkini (D,W) • Penanggungjawab data unit
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP 10 TL
dan penanggung jawab data unit dan 5 TS
komite/tim PMKP dan penanggung jawab pengalaman kerja 0 TT
data di unit pelayanan/kerja sudah
W Komite/Tim PMKP
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan Penanggungjawab data unit
keterampilan yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses tersebut dengan
baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan D Bukti laporan hasil analisis data disampaikan 10 TL
kepada Direktur, kepala bidang dan kepala 5 TS
kepada Direktur, para kepala bidang/divisi unit
Bukti laporan hasil analisis data 0 TT
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
. W Direktur/kepala bidang/divisi
Kepala unit
Komite/Tim PMKP
• Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik
sederhana yang menggambarkan data dari waktu ke
waktu
• Sumbu Y : peristiwa/event;
• sumbu X periode waktu
• Digunakan untuk
- memahami gambaran umum suatu proses
- trend dan shift/pergeseran dalam proses
- variasi dari waktu ke waktu
- untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
proses dari waktu ke waktu
Control Charts
• Control charts help track a process
• Graphical “alert” to process owners if a process moves out of
“control” or established limits
Max: 6 hours
6
Hours
0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result
61
Standar PMKP 7.2
• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya
pertahun
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen

b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan
di program prioritas rumah sakit tersebut
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D Bukti tentang analisis data program PMKP 10 TL
prioritas 5 TS
lainnya telah mengumpulkan dan 0 TT
menganalisis data program PMKP prioritas W Komite/Tim PMKP
yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada

di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
menindaklanjuti hasil analisis data yang
5 TS
Direktur
W Kepala bidang/divisi 0 TT
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud
Kepala unit pelayanan
dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit

3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan perbaikan di 0 TT
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) W Komite PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 10 TL
prioritas kegiatan PMKP RS
telah menghasilkan efisiensi 5 TS
W • Komite PMKP 0 TT
penggunaan sumber daya (D,W)
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
biaya) 67
Standar PMKP 8
• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru

atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi
data.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu
 Merupakan pengukuran area klinik baru;
 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber
data berubah ;
 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain
 Bila ada perubahan pengukuran
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset
diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi
pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :Merupakan pengukuran area klinik
baru;
 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli)
 Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya
dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
 Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi
sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat
akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan
dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

termasuk validasi data - -
validasi data sesuai dengan a) 0 TT
sampai c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 TL

validasi data pada pengukuran mutu
5 TS
0 TT
area klinik yang baru dan bila terjadi
W Komite PMKP
perubahan sesuai dengan regulasi
(D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang 10 TL

dipublikasikan 5 TS
validai data yang akan 0 TT
dipublikasikan di web site atau media W Komite PMKP
lainnya termasuk kerahasiaan pasien

dan keakuratan sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL

perbaikan berdasarkan hasil validasi
5 TS
0 TT
data. (D,W)
W Komite PMKP

KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESE
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN LAMATAN
PASIEN
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan

pasien baik internal maupun eksternal
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL

insiden keselamatan pasien internal - -
sistem pelaporan insiden internal dan dan eksternal (Komite Nasional 0 TT
eksternal sesuai peraturan Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
perundang-undangan yang meliputi

a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden 10 TL

keselamatan pasien paling lambat 5 TS
melaporkan insiden keselamatan 2x24 jam
0 TT
pasien (D,W)
W • Ka unit kerja
• Komite PMKP

3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi 10 TL

laporan dan analisa data laporan 5 TS
pelaporan kejadian dan pengukuran insiden dengan PMKP dan 0 TT
mutu agar solusi dan perbaikan yang perbaikannya
dilakukan terintegrasi. (D,W) W Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut 10 TL

4. Ada bukti RS telah melaporkan
insiden keselamatan pasien setiap 6
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 5 TS
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada 0 TT
bulan kepada representasi pemilik representasi pemilik paling lambat 2x24
W
jam
dan bila ada kejadian sentinel telah
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) KARS paling lambat 2x24 jam
(Lihat juga TKRS 4.1) • Representasi pemilik

• Direktur
• Komite PMKP/Tim KPRS

5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan 10 TL

pasien khususnya sentinel kepada 5 TS
insiden IKP kpd Komite Nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien 0 TT
Keselamatan Pasien sesuai peraturan paling lambat 2x24 jam
perundang-undangan. (D, W) W • Direktur


Laporan ke Komite
Sentinel, KTD, KNC, Nasional
KTC Keselamatan
Pasien
Insiden
Rencana Tindak
Keselamatan
lanjut
Pasien
Analisis
Laporan ke Tim
berdasarkan hasil
KPRS
risk grading
10 mei 2017
Standar PMKP 9.1
• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan

dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis)
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit (lihat juga KKS 8.2)
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel 10 TL

dalam sistem pelaporan insiden - -
regulasi tentang jenis kejadian keselamatan pasien internal dan 0 TT
sentinel sekurang - kurangnya, seperti eksternal
diuraikan pada a) sampai f) di

Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9
EP1) (R)
2. RS telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak 10 TL

melewati 45 hari dari waktu terjadinya 5 TS
setiap ada kejadian sentinel di RS & kejadian
0 TT
tidak melewati waktu 45 hari terhitung
sejak terjadi kejadian atau sejak W Komite PMKP/Tim KPRS
diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)

3. Ada bukti rencana tindak lanjut & D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM 10 TL
yang telah dilaksanakan 5 TS
pelaksanaan langkah-langkah sesuai 0 TT
hasil AAM/RCA (D,O,W) O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak
lanjut
W • Komite PMKP/Tim KPRS

• Kepala unit

SENTINEL RISK
GRADING RCA
MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU
Investigasi
sederhana
Standar PMKP 9.2
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD

dan mengambil langkah tindaklanjut
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
•Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
•Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak
cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
1. RS mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam 10 TL

sistem pelaporan insiden keselamatan - -
kejadian yang tidak diharapkan, pasien internal dan eksternal 0 TT
proses pelaporan dan analisisnya
(Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
insiden 5 TS
dikonfirmasi, jika sesuai yang
• DPJP/PPJA
0 TT
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
W • Petugas bank darah/laboratorium
dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) • Komite PMKP/Tim KPRS

3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
insiden 5 TS
samping obat (adverse drug event) 0 TT
jika sesuai dan sebagaimana yang W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
didefinisikan oleh RS, sudah • Farmasi
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL

insiden 5 TS
(medication error) yang signifikan jika
0 TT
sesuai & sebagai mana yg
W • DPJP/PPJA
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis • Farmasi
(Lihat juga PKPO.7.1) (D,W)

5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL

insiden 5 TS
(discrepancy) antara diagnosis 0 TT
praoperasi dan diagnosis W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat • Komite medis
juga PAB.7.2) (D,W) • KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
insiden 5 TS
samping selama sedasi moderat atau
0 TT
mendalam dan pemakaian anestesi
W • DPJP/PPJA
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 • KSM anestesi
dan PAB .5) (D,W)

7. Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL

kejadian lainnya 5 TS
ditetapkan oleh rumah sakit sesuai 0 TT
dengan f) yang ada di maksud dan W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
tujuan sudah dianalisis.(D,W)

Standar PMKP 9.3
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris

Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : lihat SNARS 1

1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC 10 TL
dan KTC dalam sistem pelaporan - -
jenis yang dilaporkan dan sistem insiden keselamatan pasien internal 0 TT
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat dan eksternal
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan 10 TL
KTC 5 TS
(D,W)
0 TT
W • DPJP/PPJA
• Kepala unit terkait
• Farmasi

Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan 10 TL

RS - -
budaya keselamatan (lihat juga TKRS 0 TT
13) (R)
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya 10 TL

keselamatan RS 5 TS
melaksanakan pengukuran budaya
• Direktur
0 TT
keselamatan. (D,W)
W • Komite PMKP

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi
oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data

lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa
perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada
perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan

sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program
perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu 10 TL

dari hasil capaian mutu. 5 TS
rencana perbaikan terhadap mutu 0 TT
dan keselamatan berdasarkan hasil
capaian mutu (D,W) W • Komite PMKP
• Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana 10 TL
perbaikan 5 TS
coba rencana perbaikan terhadap
• Komite PMKP
0 TT
mutu dan keselamatan pasien (D,W)
W • Kepala unit

3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL

5 TS
menerapkan/melaksanakan rencana • Komite PMKP 0 TT
perbaikan terhadap mutu dan W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
keselamatan pasien (D,W)
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL

bahwa perbaikan bersifat efektif dan
5 TS
• Komite PMKP
0 TT
berkesinambungan (Lihat juga TKRS
W • Kepala unit
11, EP 2) (D,W)

5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL

5 TS
regulasi yang diperlukan dalam • Komite PMKP 0 TT
membuat rencana , melaksanakan W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
dan mempertahankan perbaikan
(D,W)
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL

didokumentasikan dan dijadikan
5 TS
• Komite PMKP
0 TT
laporan PMKP (D,W)
W • Kepala unit

Uji coba
Hasil analisis Rencana
rencana
indikator tidak Perbaikan
perbaikan
tercapai (Plan)
(Do)
Perbaikan Hasil uji coba

Diterapkan
bersifat tidak masalah
langgeng (Action)
(Study)
Perubahan-2
Didokumentasi Regulasi
kan -->
Laporan

MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal
yang meliputi :
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu
memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada
pasien yang antara lain meliputi :
• Manajemen pengobatan
• Risiko jatuh
• Pengendalian Infeksi
• Gizi
• Risiko Peralatan dan
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
• dan
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun
tidak terbatas pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah
sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit
 Hospital Risk Management
Categories of Risk
Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety
Hospital
Risk
Management
Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4th
edition, Jossey Bass, 2004
1. RS mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 10 TL

- -
manajemen risiko rumah sakit yang 0 TT
meliputi 1) sampai dengan 6) yang
ada di Maksud dan Tujuan (R)
2. RS mempunyai daftar risiko di D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL

tingkat rumah sakit yang sekurang-
5 TS
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
0 TT
kurangnya meliputi risiko yang ada di
W risiko/Kepala unit
a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
(D,W)

3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan 10 TL

risiko di tingkat RS 5 TS
strategi untuk mengurangi risiko yang 0 TT
ada di a) sampai dengan f) (D,W) W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL
melakukan failure mode effect
5 TS
• Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
0 TT
analysis (analisis efek modus
W manajemen risiko
kegagalan) setahun sekali pada • Tim FMEA
proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan (D,W)

5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis 10 TL

FMEA /AEMK RS, penerapan redisain 5 TS
tindak lanjut hasil analisa modus (desain baru) dan monitoringnya 0 TT
dampak kegagalan (FMEA) (D,W)
W • Direktur RS
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Komite medis

Instrumen PMKP JAN 2018 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen PMKP JAN 2018 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FOKUS AREA

Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

Pelaporan Dan Analisis Insiden

4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 3

4. Wawancara program PMKP

Regulasi PMKP di TKRS

Analisis indikator Komite PMKP

Rencana Ka bidang/divisi, Ka unit yan

Analisis IKP Tim KPRS

Daftar Risiko Daftar Risiko di RS

Pelatihan mutu Pimpinan, Staf, komite PMKP

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP 10 TL

2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 13

3. Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim 10 TL

4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 14

• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman 10 TL

2. RS mempunyai referensi yang dipergunakan D Bukti daftar dan bahan 10 TL

3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18

• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan

1. RS mempunyai regulasi sistem R Regulasi tentang sistem manajemen 10 TL

2. RS menyediakan teknologi, D Bukti daftar inventaris sistem manajemen 10 TL

yang ada di rumah sakit. (D,O,W) W • Staf IT

3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program 10 TL

O Lihat pelaksanaan proses manajemen

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 22

• RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

Maksud dan Tujuan PMKP 3 : lihat SNARS 1

1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan 10 TL

2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

pelatihan PMKP khususnya tentang W • Komite PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 25

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

Maksud dan Tujuan PMKP 3 : lihat SNARS 1

1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 30

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL

2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34

3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 10 TL

6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

W • Direktur rumah sakit

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

TYPE INDIKATOR  Struktur

Frekuensi penilaian  Harian  Bulanan

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan 10 TL

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL