Hal 112 Formulir 1

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

a7!1* PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS / PEJABAT NEGARA / TNI / POLRI, VETERAN
7.,r-; 3 BPJS H"*s*ft*il*m DAN PERINTIS KEMERDEKAAN
' .ra Badan PenyelenSSara Jaminan Sosial
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

NomorResisterBadanPenyelenssaraJaminansosialKesehatan
(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)
I I I I I I I I I I I I I I

Petugas Verifikasi : Tanggal Verifikiasi : Petugas Entry:

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pembayaran luran Jaminan Kesehatan
Pekerja Penerima Upah I Bukan Pekerja
I leegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat I I lPenerima Pensiun PNS Melalui Rekening

I lenrS Pusat diperbantukan BUI\lN/BUMD

oan Badan Lainnya I I lPenerima Pensiun I Nl [-lMandiri
I lfegawai Negeri Sipil Daerah
II i--lp"n",ira
U Pensiun Potrt !arur
l lnNS Daerah diperbantukan pada BUMD atau Badan lainnya II U I lPenerima Pensiun Pelabat Negara [_lanr
lrr
I ITN Angt<atan Darat | | lPerintis Kemerdekaan l-lLuinnyu.., ,,,,

I llnt nngtatan Laut ItrlL_ju.,.'.n

I lTNl Angkatan Udara trr
I lKepolisian Republik lndonesia
rl
I lPelaoat tlegara

I lo.n Pemerintah Non PNS

I Inegawai Badan Usaha l\i ilik Negara

I Inegawai Badan Usaha l\,4ilik Daerah

I lPegawai Swasta
1 IDENTITAS PESERTA
Verifikasi

'1 ttltrrrrtllllllllllllllllll
2
3
Nomor Kartu Keluarga

NIK / KITAS / KITAP

Nama Lengkap
mrt !l|| tI| lr!Illll
t!|l || l
4 I empat dan Tanggal Lahir rll!-l--l-_l-_-]
5 .Jenis Kelamin

6 Status Pernikahan L__l 1=Kawin;2=BelumKawin;3=Janda;4=Duda

7 t*l I I I I I I I I l !III IRT[__]__|_.1 RWI_+J__I

||llll!
Alamat tempat tinggal

Desa/Kelurahan

Kecamatan r|||ll
'ru
llllllllll
Kabupaten/Kota

8
I
0
NomorTelpon
AIamat Email

Nama lnstansi/Badan/Perusahaan
r-i--r-r-r m lIIII||
I !-T-rT lIllllllll |

-i
a,' PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun PNS, Penerima Pensiun Pelabat Negara
tlo Pensiun
trttP /

| .lr=n' 2=B; 3=c; 4=D; 5=E

i

Gotongan tr,rc.r=,rc"iltr2; Gor n=3; Gor rV=4 RuangGaji I

TMTKerla trf llllllll i

MasaKerjaGotongan i ]-l i]-[l_l

i--i_l Gajipokokipensiuneor<or<: lRp __________l i

b,- Anggota TNI / Polri dan Penerima Pensiun TNI/Pohi

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ll-]
i

NRp/Nopensiun i

Panskat I

r
I i

TMT Ker.la / Pensiun i r,,,n

c,' Pegawai Pemerintah Non PNS i ;",H1

I I I I Ll I I I I I IcajiI: I I I I I I I I I I I I I
Nomorpesawai li;:i1:
TMTKerla m Li"u",,., ll waian

d,-
"
Pegawai BUMN/BUMD, Pegawar Swasta Badan Usaha Lainnya

i-'i-'t
Nomorpegu*ai i
rabatan [- I i

Status Pegawai Ll 1= TetaP; 2= Kontrak; 3 = Paruh Waktu

[l t I I I I I I t I Gaji:
i

TMTKeria l*o ll
e,- Rl
Veteran i

SKEpGerhorvetNo I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I li
f.. Perintis Kemerdekaan
SKEpNo lttttttrlllllllllll!lllllllj
i

1lSatuanKerjaPembayarGaji I l Ll Ll l l

12 Kewarganegaraan f]iffii--wlrn
l3Nomorpassport il t t t t t t t I I t I []l-Itt ^.ounn
ttttItt t

14 No.potisAsuransi Kesehatan) l-I-I-T-T] l l I I I I I I I I l(srjikamem,rkporsasuransrkesehatanrainnva)

l5NamaPerusahaanAsuransi I I I I I I I I I I
 E:*r!'riulirI

I6 NPWP

I7 Nama Faskes Tingkat Pertama KodeFaskcs I I I I I ,l I I i

I B Nama Faskes Dokter Gigi KocreFaskes tI-]_,1 I j t L]

2 IDENTITAS SUAI!4I - ISTERI

a, NIK / KITAS / KITAP

b. NIP / NRP / NPP

illllttttttitrr
c. Nama

d. Tempat rjan TangEal i ahir

i:. .ienis Kelamin

f. hJomor Passporl

g. I'Jo.Polis Asurani! l{.ijeii.jlan

.i
h. Nama Perusahaan Asuransi

i. Nama Faskes Tingkat Pertama Kor: Fasiis:;

j. Nama Faskes Dokter Grdr

IDENTITAS ANAK

Anak Pertama

a. NIK / KITAS / KITAF I I l 1-Ll-L -i-i-i; r ',-,-,-! -i

b. Nama Anak Perlama I I l-,].-i ll_l i-*Li-,-,-l:-i r-L,i i r i i i . L_-L-]
c, Tempat dan Tanggal Lahir
L-.1 I !, 1i i.l i-l-']
d. Jenis Kelamin I iiFfLp: L_-l__l_ I I i_l__i _1__j_
= Laki-Laki; 2 Perempuan
_L_l_l
e. Nomor Passport L:l I Lii l-i -i I i L -i__L i i l-l--.1
f. No.Polis Asuransi Kesehatan
-)
I r I Ll*_i
g. Nama Perusahaan Asuransi
L,l _1 ,l_ 1 tllriliiiiiil
L | | ]-_tl tttttttt
1

h. Nama Faskes Tingkat Pertema j ir:r:'l,,:i:',!,|', ! ! I i I i

i. Nama Faskes Dokter Gigi tlttrttttttttt i

Anak Kedua
a. NIK / KIrAS / KiTAP lllllllllil
b. Nama Anak Kedua

c, Tempat dan Tanggal Lahir

d. .lenis Kelamin
L_l t =Laki-Laki; 2Perempuan

e. Nomor Passport
-)
ntttrtlti t...
f, No.Polis Asuransi Kesehatan
_l I I.' iha r, ,,r, r' r.i . i

g. Nama Perusahaan Asuransi

h. Nama Faskes Tingkat Pertama

i. Nama Faskes Dokter Gigi

Anak Ketiga
a. liiK / KITiS I KIIAP

b. Nama Anak Ketiga

I
c. Tempat dan Tanggal Lahir

d. Jenis Kelamin

e. Nomor Passport

f, No.Polis AsLrransi Kesehatan'i ir 0olis asurans kesehatan iainnya)

g. Nama Perusahaan Asuransi

h. Nama Faskes Tingkat Pertama

i, Nama Faskes Dokter Gigi

lsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab sec,,.r hukum terh:idil kcbenaran data yai:g iercrnluill

201
i:l:iia Tarq ::r; ire:ciia

F0to Fclo t...:;

Peserta isterii Suami i;ia;\ ka I
Ukuran3x4cm Ui(ur;u3x4cm Ukuran 3 ;r: cm ,i:.:t:: i
i

i
I