Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PRE, INTRA, PASCA-OPERASI

KELOMPOK 18

Disusun oleh:

1. ANDRI SYAHREZI 18D10115


2. I GEDE BARA GALANG BHUWANA 18D10129
3. I KADEK ADI SUARTAMA 18D10132
4. PINGKI GULTOM 18D10160

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI


TAHUN AJARAN 2019/2020
 PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama                            : Tn. C                             No. RM                       : 123456
Umur                            : 40 tahun                         Tgl. MRS                    : 27 Februari 2018
Jenis kelamin                : Laki-laki                        Diagnosa                     : Abses Hepar
Suku/ Bangsa                : Lampung/ Indonesia     R. Tindakan                : Laparatomi
Agama                          : Islam                                                               
Pekerjaan                      : Wiraswasta
Pendidikan                   : Sarjana
Gol. Darah                    : 0
Alamat                          : Jakarta

A.    RIWAYAT PRE OPERASI


1.      Pasien mulai dirawat    : pukul: 15.40 tanggal: 27 Februari 2018
di ruang rawat inap kelas III 722/C
pasien diantar ke OK IGD:  pukul : 12.40 tanggal: 09 Maret 2018

2.      Ringkasan hasil amamnesa praoperatif


Klien masuk ke oka IGD dengan bantuan nafas dengan terpasang ETT dan monitor, terpasang IV line dua jalur,
terpasang CVC pada jugularis kanan, GCS E2v0M4, BB: 60kg

3.      Hasil pemeriksaan fisik


a.       TTV Tanggal 09 Maret 2018, Pukul: 12:45 WIB
TD                    : 135/80 mmHg
Suhu                 : 36,7oC
Nadi                  : 108 x/menit
RR                    : 20   x/menit
Sp. O2              : 99%
Kesadaran         : GCS: E2VettM4
Orientasi           : buruk

b.      Pemeriksaan Fisik (Head to toe)


1)      Kepala dan leher                     : Kepala tampak simetris, tidak ada lesi, bersih, tidak ada benjolan. Leher
tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, klien terpasang CVC pada
jugular kanan.
2)      Genetalia dan rectum              : Bersih, tidak ada lesi, terpasang DC, tidak ada kelainan, tidak ada 
hemoroid

4.      Pemeriksaan penunjang
a.       USG Abdomen (23 Februari 2018)
Hasil : hepatomegali disertai abses pada hepar lobus kanan
b.      Thorax (22 Februari 2018)
Hasil: tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
c.       Hasil Laboratorium (06 Maret 2018)

5.  Pemberian Obat Obatan


a.       Obat premedikasi
1)      Ranitidine 50mg IV (09 Maret 2018 pukul 07.00)
2)      Lactulac 10mg IV (09 Maret 2018 pukul 07.00)
b.      Obat pra-pembedahan
1)      Dexametason 10mg IV (09 Maret 13.20)
2)      Ondansentron 4mg IV (09 Maret 13.20)
3)      Keterolac 3mg (09 Maret 13.20)

6. Pasien dikirim ke ruang operasi


Tanggal: 09 Maret 2018 pukul 13.05

A.    INTRAOPERATIF
1)      Tanda tanda vital, tanggal  09 Maret 2018 pukul 13.10 wib
TD                   : 130/80 mmHg
Suhu                : 36,5 oC
Nadi                : 110 x/menit
RR                   : 21   x/menit
Sp.O2              : 99 %
2)      Posisi pasien dimeja operasi : supine
3)      Jenis operasi : laparatomi (mayor)
5)      Pemberian obat anastesi: General

Tgl/jam Nama Obat Dosis Rute


09/2/2018 13.30 Propofol 350 mcg Injeksi IV
09/2/2018 13.30 Fentanyl 150 mg Injeksi IV
09/2/2018 13.30 Atracurium 140mg Injeksi IV
09/2/2018 13.30 Sefofluran 2% Inhalasi

ANALISA DATA
Data Subjektif & Obyektif Masalah Keperawatan Etiologi
PRA OPERATIF
DS : - Resiko ketidakefektifan pola Hambatan upaya napas
DO : nafas
- Klien tampak terpasang ETT,
           

- GCS:
             E2VettM4
- TTV
            :
TD: 130/90 mmHg
Suhu: 36,7oC
Nadi: 100 x/menit
RR: 20   x/menit
Sp.O2 : 99%
 FF
INTRA OPERATIF
DS: - Resiko Cidera Anestesi narkotik
DO:
-          Posisi supine
-          Pasien akan
dilakukan laparatomi (pembedahan
mayor),
-          Pasien dilakukan anastesi
general,
-          Menggunakan alat-alat
elektrosurgery selama pembedahan
-          Pasien terpasang IV line,
kateter, ETT, CVC, monitor, dan
penghantar elektroda

DS: -
DO:
-          Pasien terpasang IV line Resiko ketidakseimbangan Output berlebih
-          Pasien terpasang CVC volume cairan  
-          Pembedahan 4 jam
-          Output cairan
Perdarahan ±50 cc
Urin output ±400 cc
Pus abdomen ±1300 cc
IWL: 15 x 60kg= 900 cc/24 jam=
3,75 x 4jam= 15 cc
-          Intake cairan
Infus asering 1500 cc selama
pembedahan
Cairan obat : ±50cc
-          Balance cairan =  intake –
output = (1550+50)-
(50+400+1300+15) = 1.600 -
1.765= - 165cc

DS: -
DO:
-          Akan dilakukan operasi
laparatomi,
-          kan dilakukan Incisi didaerah
midline abdomen
Resiko Infeksi
Prosedur Invasif
POST OPERATIF
DS : - Resiko ketidakefektifan pola Hambatan upaya napas
DO : nafas
- Klien
            tampak terpasang ETT
- Nafas dangkal dan kuat
           

- GCS: 
            E2VettM4
-          Alderete Score: 4
- TTV
           

TD: 100/60 mmHg


Nadi: 110 x/menit
RR: 21  x/menit
Sp.O2: 99%
DS : - Hipotermi Terpajan suhu lingkungan
DO : rendah
-          Akral dingin
-          Suhu tubuh : 35,9 oC
-          Suhu lingkungan operasi :
20 oC
-          Pasien masih dalam pengaruh
anestesi umum dalam pem
bedahan
DS : - Resiko cidera Agen farmakologi
DO :
-          GCS : E2VettM4
-          Pasien dalam pengaruh
anestesi umum
-          Klien di pindahkan dari meja
operasi ke brankar
-          Klien dikirim ke ruang ICU
-          Klien terpasang ETT, monitor,
kateter, IV line, CVC

INTERVENSI
PREOPERASI
NO Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Resiko ketidakefektifan pola  Setelah 1.      Monitor TTV
nafas b.d hambatan upaya dilakukan tindakan 2.      Posisikan semi fowler
napas keperawatan 3.      Pertahankan ETT
diharapkan pola 4.      Kolaborasi pemberian O2
napas efektif, dengan
kriteria hasil:
 Tanda-tanda
vital dalam batas
normal
 Jalan napas
paten

                                                           INTRAOPERATIF
No Dx Kep. Tujuan Intervensi
1 Resiko cidera b.d agen  Setalah dilakukan 1.      Pastikan posisi pasien
farmakologi asuhan keperawatan yang sesuai dengan tindakan
diharapkan tidak terjadi operasi
cidera, dengan kriteria 2.      Cek integritas kulit
hasil : 3.      Cek daerah penekanan
  Tubuh klien bebas
pada tubuh selama operasi
dari cidera  4.      Hitung jumlah kasa,
jarum, bisturi, dapper, dan
instrumen bedah
5.      Lakukan time out
6.      Lakukan sign out

2 Resiko  Setalah dilakukan 1.      Pertahankan


ketidakseimbangan tindakan keperawatan keseimbangan cairan
volume cairan b.d diharapkan volume cairan 2.      Pertahankan iv line dan
output berlebih dalam keadaan seimbang, CVC
dengan kriteria hasil : 3.      Pantau urine output
 Tidak ada tanda 4.      Kolaborasi dengan
tanda dehidrasi (elastisitas anastesi dalam
tugor baik, membran penatalaksanaan cairan
mukosa lembab) 5.      Kolaborasi dengan
operator dalam penghentian
 Mempertahankan perdarahan (pemberian klem,
urine output sesuai dengan koter, dan dapper)
usia  dan BB

3 Resiko infeksi b.d  Setelah dilakukan 1.      Pertahankan APD (masker


prosedur invasif asuhan keperawatan dan topi)
diharapkan klien tidak 2.      Lakukan scrubbing
terjadi infeksi dengan 3.      Lakukan gaunning
kriteria hasil : 4.      Lakukan gloving
 Tidak ada tanda 5.      Lakukan aseptik area
tanda infeksi (rubor, kalor, operasi
dubor, tumor, fungsio laesa) 6.      Lakukan drapping
7.      Pertahankan prinsip steril

POSTOPERATIF
N Diagnosa Tujuan Intervensi
O
1 Resiko  Setelah dilakukan 1.      Monitor TTV
ketidakefektifan pola tindakan keperawatan 2.      Posisikan semi fowler
nafas diharapkan pola napas 3.      Pertahankan ETT
efektif, dengan kriteria hasil:
4.      Kolaborasi pemberian O2
 Tanda-tanda vital
dalam batas normal
  Jalan napas paten

2 Hipotermi b.d terpajan  Setelah dilakukan 1. Monitor TTV


suhu lingkungan tindakan keperawatan  2.    Berikan selimut penghangat
rendah diharapkan suhu tubuh klien 3.    Monitor suhu lingkungan
dalam rentan normal,
dengan kriteria hasil:
 TTV dalam batas
normal
 36,5- 37,5 celsius

3 Resiko cidera b.d agen  Setalah dilakukan 1.      Monitor keamanan dan


farmakologi tindakan keperawatan fungsi alat-alat medis yang
diharapkan tidak terjadi terpasang pada tubuh klien
cidera, dengan kriteria hasil: 2.      Sediakan tempat tidur
 Tubuh klien bebas yang nyaman dan bersih
dari cidera 3.      fiksasi roda brankar saat
memindahkan pasien
4.      Pasang side rail tempat
tidur

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


PREOPERASI
No Dx. Kep Implementasi Evaluasi
1 Resiko 1.      Memonitor TTV S : -
ketidakefektifan pola 2.      Memposisikan semi fowler O:
nafas b.d hambatan 3.      Mempertahankan ETT  
  Posisi klien semi fowler
upaya napas 4.      Kolaborasi pemberian O2   Klien terpasang ETT
 

  GCS:  E2VettM4
    TTV :
 

TD: 135 /90 mmHg


Suhu: 36,7oC
Nadi: 100 x/menit
RR: 20   x/menit
Sp.O2 : 99%
A: Resiko
ketidakefektifan pola
nafas
P : Pertahankan
Intervensi
INTRAOPERASI
No Dx. Kep Implementasi Evaluasi
1 Resiko cidera b.d 1.      Memaastikan posisi pasien S :
anestesi narkotik yang sesuai dengan tindakan O:
operasi  - Posisi supine
2.      mengecek integritas kulit     Integritas kulit baik
3.      mengecek daerah penekanan     -  Pasien dengan anastesi
pada tubuh selama operasi general
4.      Menghitung jumlah kasa,   Time out dilakukan
jarum, bisturi, dapper, dan
pukul 14.00
instrumen bedah
- Intrumen menggunakan
5.      Melakukan time out
6.      Melakukan sign out set laparatomi :
Kasa : 27
Jarum : 6
Instrumen : 55
- Sign out dilakukan
pukul 17.45
A : Resiko Cedera
P : Pertahankan
intervensi

2 Resiko 1.      Mempertahankan S : -


ketidakseimbangan keseimbangan cairan O:
volume cairan b.d 2.      Mempertahankan iv line dan - Pasien terpasang IV
output berlebih CVC line
3.      Memantau urine output - Pasien terpasang
4.      Berkolaborasi dengan CVC
anestesi dalam penatalaksanaan
cairan - Urin output =±400cc
5.      Berkolaborasi dengan - Balance cairan =  -
operator dalam penghentian 165cc
perdarahan (pemberian klem, A:
koter, dan dapper) Resiko
ketidaskseimbangan
volume cairan
P : 
Pertahankan intervensi
3 Resiko infeksi b.d 1.     Mempertahankan APD S:
prosedur invasif (masker dan topi) O:
2.     Melakukan scrubbing - Dilakukan Incisi
3.     Melakukan gaunning didaerah midline
4.     Melakukan gloving
abdome
- Operator, asisten,
5.     Melakukan aseptik     
perawat instrumen
area operasi
telah melakukan
6.    Melakukan drapping
scrubbing, gaunning,
7.    Mempertahankan prinsip
dan gloving
steril - Asisten operator
melakukan aseptik area
operasi dan drapping
A : Resiko Infeksi
P : 
Pertahankan Intervensi
         

N Diagnosa Implementasi Evaluasi


O
1 Resiko 1.      Memonitor TTV S: -
ketidakefektifan pola
2.      Memposisikan semi fowler O:
nafas b.d hambatan 3.      Mempertahankan ETT -  Klien terpasang ETT
 

upaya napas 4.      Kolaborasi pemberian O2 -  Posisi klien semi


 

fowler
- Nafas dangkal dan
kuat
-  GCS:  E2VettM4
 

- Alderete Score: 
- TTV
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 21 x/menit
Sp.O2 : 99 %
A: Resiko
ketidakefektifan pola
nafas
P: Petahankan
intervensi
2 Hipotermi b.d     1.Memonitor TTV S:-
terpajan suhu 2.Memberikan selimut O:
lingkungan rendah penghangat - Akral hangat
3  Memonitor suhu lingkungan - Suhu tubuh : 36,6 oC
  - Suhu lingkungan:
20 oC
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
3 Resiko cidera b.d 1. Memonitor keamanan dan fungsi S: -
agen farmakologis alat-alat medis yang terpasang O:
pada tubuh klien - GCS : E2VettM4
2.      Menyediakan tempat tidur - Klien terpasang ETT,
yang nyaman dan bersih monitor, kateter, IV
3.      Memfiksasi roda brankar saat line, CVC
memindahkan pasien - Klien dipindahkan ke
4.      Memasang side rail tempat ICU
tidur A: Resiko cedera
P:
Pertahankan Intervensi