WORKING INSTRUCTION

(WI)

PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI ASPEK LINGKUNGAN

WI-S4.1.0.00-01-01

Disusun Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

Nama Nama Nama

Jabatan Jabatan Jabatan
WORKING INSTRUCTION (WI)
PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI ASPEK LINGKUNGAN
WI-S4.1.0.00-01-01
DAFTAR PERUBAHAN

Tanggal
No Nomor
Perubaha Bagian Deskripsi Perubahan Paraf
. Revisi
n

1
Revisi 0.0
WORKING INSTRUCTION (WI)
PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI ASPEK LINGKUNGAN
WI-S4.1.0.00-01-01

I. Tujuan
i. Sebagai alat bantu Department Head (KepalaDepartemen) untukmengidentifikasisecara
menyeluruh aspek-aspek di lingkungan kerjanya yang menimbulkan dampak terhadap
lingkungan.
ii. Untuk memastikan pengisian Form Identifikasi Aspek Lingkungan dilakukan dengan benar.

II. Ruang Lingkup

Menjelaskan cakupan dan aplikasi dokumen WI

III.Pelaksana
Seluruh Kepala Departemen PT Triteguh Manunggal Sejati yang dapatmenugaskan kepada PIC
ISO 14001 di masing-masing departemen.

IV. Acuan
Menjelaskan acuan yang digunakan dalam pembuatan dokumen WI

V. Alat dan Bahan

Alat
1. Alat Tulis
Bahan
1. Form Identifikasi Aspek Lingkungan

VI. Pelaksanaan Cara Kerja

1. Siapkan Formulir Identifikasi Aspek Lingkungan.
2. Isi sesuai departemen dan area kerja masing-masing. Identifikasi untuk departemen
lokasi/area kerja dituliskan pada kolom kedua dan ketiga (departemen dan area kerja).
3. Isi kolom AKTIFITAS, dengan kegiatan/aktifitas yang dilakukan di area kerja masing-masing
yang sekiranyamempunyaiaspeklingkungan. Contoh :Penyimpanan solar di dalamtangki.
4. Untuk kolom KEGIATAN, disesuaikan dengan periodejenis aktifitasnya, apakah termasuk
jeniskegiatan rutin atau non rutin.Kolominimengacukekolom AKTIFITAS.
a. R : Rutin
b. NR : Non Rutin
5. Isi kolom ASPEK LINGKUNGAN, dengan suatu kejadian yang diakibatkan dari aktifitas.Pada
kolom ini dianjurkan untuk mendetilkan pada suatu titik poin yang timbul dari aktifitas.
Contoh :Tangki penyimpanan solar bocor sehingga terjadi tumpahan solar.

2
Revisi 0.0
WORKING INSTRUCTION (WI)
PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI ASPEK LINGKUNGAN
WI-S4.1.0.00-01-01
6. Kolom AKTUAL/POTENSIAL, diisi dengan salah satu pilhan, yaitu “AKTUAL” atau
“POTENSIAL”.Aktual, aspek yang diidentifikasi merupakan aspek yang pernah terjadi dan
atau sering terjadi.Potensial, aspek yang diidentifikasi merupakan aspek yang tidak pernah
terjadi tapi mungkin terjadi.Kolom ini mengacu kepada kolom ASPEK LINGKUNGAN.
7. Untuk kolom KONDISI mengacu pada kolom ASPEK LINGKUNGAN baik saat aktual maupun
potensial.
N : Normal adalah aspek lingkunganyang muncul dari suatu aktivitas, propduk , jasa
dan/atau fasilitas dan normal adanya. Contoh : Penyimpanan solar pada tangki pada
kondisi NORMAL tidaklah ada tumpahan/luberan solar dari tangki tersebut, karena
kondisi tangki telah dipastikan tidak bocor/lubang baik karena keropos/usia atau
rusak.

AN : Abnormal adalah aspek lingkungan muncul dari suatu aktivitas, produk , jasa dan
fasilitas tetapi tidak semestinya/wajar terjadi. Contoh : Solar yang disimpan
tumpah/meluber dari tangki penyimpanan karena kondisi tangki yang bocor/rusak.

E : Emergency adalah terjadinya suatu kondisi darurat, seperti ledakan, tangki pecah;
kebakaran atau tumpahan skala besar (kurang lebih 1000 L), yang memerlukan
penanganan oleh tim tanggap darurat dan peralatan serta perlengkapan khusus.
Contoh : Kebakaran dan disertai ledakan dari tangki penyimpanan solar.

8. Kolom DAMPAK LINGKUNGAN, diisi dengan kondisi yang ditimbulkan dari aspek lingkungan
dan aktifitas yang mempengaruhinya. Ruang lingkup dampak lingkungan sebagai berikut ;
a. Pencemaran tanah
b. Pencemaran air
c. Pencemaran udara
d. Pemborosan SDA
e. Kebisingan
f. Kesehatan manusia hanya dilakukan perhitungan sebatas probability dan severity di
dalam form Identifikasi Aspek dan Dampak Lingkungan).
9. Pengisian kolom PROBABILITY, seberapa besar kemungkinan dan intensitas kejadian aspek
lingkungan yang timbul (teridentifikasi) mengakibatkan dampak lingkungan.
10. Pengisian kolom SEVERITY, seberapa besar tingkat keparahan yang dapat terjadi dari
dampak lingkungan yang ditimbulkan. Pada kolom Severity ini ada 3 item konsekuensi yang
3
Revisi 0.0
WORKING INSTRUCTION (WI)
PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI ASPEK LINGKUNGAN
WI-S4.1.0.00-01-01
timbul dari dampak lingkungan, yaitu Human (manusia), Assets (asset/inventaris),
Environment (lingkungan). Cukup pilih satu nilai berdasarkan jenis dampak lingkungannya.
Pemilihan nilai probability dan severity bisa mengacu kepada matriks berikut.

Kuadran 3

Kuadran 2

Kuadran 1

Keterangan:
Kuadran1 :apabilanilaiperkalian probability dan severity antara 10, 15, 16, 20 dan 25.

Kuadran2 :apabilanilaiperkalian probability dan severity antara6, 8, 9, 10 dan 12.

Kuadran3 :apabilanilaiperkalian probability dan severity antara 1 hingga 5.

11. Kolom INDEKS RESIKO diisi dengan nilai yang didapatkan dari perkalian ‘Score Probability’
dengan ‘Score Severity’.
12. KolomACUAN PERATURAN PERUNDANGANdiisidengannilai 1 atau 5.
1 = Tidakadaperaturan yang berkaitan

5 = Ada peraturan yang berkaitan

13. Pada kolom REGULASI TERKAIT, diisi dengan peraturan-peraturan yang terkait
dengan JENIS DAMPAK LINGKUNGAN.Misal :
Aktifitas = Penyimpanan solar di dalam tangki

Jenis Aspek Lingkungan = Tangki penyimpanan solar bocor sehingga terjadi tumpahan
solar

Jenis Dampak Lingkungan = Pencemaran tanah;

4
Revisi 0.0
WORKING INSTRUCTION (WI)
PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI ASPEK LINGKUNGAN
WI-S4.1.0.00-01-01
Regulasi terkait = PP no.7 tahun 2001 (Pasal 4 : Pasal 4 : Setiap orang yang
melakukan pengelolaan B3 wajib mencegah terjadinya pencemaran dan/kerusakan
lingkungan hidup)

Peraturan perundangan dan persyaratan lain yang diisi pada kolom ini antara lain :

a. Lingkungan hidup secara umum

b. Air
c. Sampah
d. Udara
e. Kebisingan
f. B3

14. Kolom ASPEK LINGKUNGAN SIGNIFIKAN, adalah penetapan dari kondisi suatu aspek

lingkungan yang terjadi. Kondisi dikatakan “Aspek Lingkungan Penting” apabila ada regulasi

yang mengatur dampak lingkungan dan atau nilainya berada pada kuadran 1.Dikatakan

Aspek Lingkungan Tidak Penting apabila tidak ada regulasi yang mengatur dampak

lingkungan tersebut.

15. Pada kolom EVALUASI TINGKAT KEPENTINGAN, adalah suatu metode untuk menentukan

apakah suatu aspek lingkungan yang menimbulkan dampak lingkungan penting

membutuhkan OTP (objective, target dan program). Metode ini terdiri dari tiga evaluasi

kepentingan, yaitu :

A. Pemenuhan regulasi atau persyaratan, apabila perusahaan sudah memenuhi

regulasi/persyaratan lain maka mengisi skor 1. Sedangkan pemberian skor 5 apabila

perusahaan belum memenuhi regulasi/persyaratan lain.

B. Teknologi, dalam hal untuk menanggulangi dampak lingkungan yang terjadi maka

apakah membutuhkan teknologi atau tidak. Kolom ini diisi dengan skor 1 apabila tidak

diperlukan teknologi, atau apabila program lingkungan sudah terlaksana dan dievaluasi.

Kolom diisi skor 3 apabila ada teknologi tetapi sulit diterapkan, sedangkan skor 5

apabila teknologi ada dan bisa diterapkan.

5
Revisi 0.0
WORKING INSTRUCTION (WI)
PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI ASPEK LINGKUNGAN
WI-S4.1.0.00-01-01
C. Finansial, demikian halnya untuk menanggulangi dampak apakah dibutuhkan anggaran

(secara finansial) atau tidak. Kolom ini diisi dengan skor 1 apabila tidak perlu dana atau

apabila program lingkungan sudah terlaksana dan dievaluasi.Kolom ini diisi skor 5 bila

membutuhkan dana khusus (tambahan) selain dari dana yang sudah dianggarkan.

16. Kolom OTP. Diisi dengan “YES” jika pada kolom Pemenuhan Regulasi atau Persyaratan Lain

belum memenuhi regulasi (Nilai 5). Sedangkan diisi ”NO” jika pada kolom Pemenuhan

Regulasi atau Persyaratan Lainsudah memenuhi regulasi (Nilai 1).

17. Kolom OBJECTIVE , diisi dengan tujuan (secara kualitas) yang ingin dicapai dalam rangka
mengendalikan dampak lingkungan.
18. Kolom TARGET, diisi dengan sasaran yang ingin dicapai (bersifat kuantitatif) dan harus
terukur (muncul angka).
19. Kolom PROGRAM NO, diisi dengan kegiatan perbaikan dalam usaha pemenuhan regulasi
atau persyaratan lain.Pengisian kolom ini dengan format “Departemen-Nomor Urut
Program”, contoh : HRS-01.
20. Kolom PENGENDALIAN OPERASIONAL, diisi dengan prosedur yang dapat diterapkan untuk
mengendalikan aspek lingkungan yang muncul. Kolom ini wajib diisi baik muncul program
ataupun tidak.
21. Format cetak (dalam bentuk hardcopy) form identifikasi aspek lingkungan, menyesuaikan
dengan jumlah dari hasil identifikasi, yaitu diperbolehkan dalam bentuk vertikal (portrait)
maupun horisontal (landscape), tanpa mengurangi esensi dari form identifikasi tersebut
(mengurangi, menghilangkan atau menambahkan jumlah kolom), seperti yang sudah
dibuat.
22. Kepala Departement (bisa melalui PIC masing-masing departemen) memberikan form
identifikasi kepada MR untuk berkoordinasi mengenai pengisian form, isi, kendala dan
langkah selanjutnya.
23. Kepala Departement menandatangani form identifikasi aspek lingkungan dan diberikan
kepada Head of BU (HOB) .

No. Gambar Cara Kerja

6
Revisi 0.0
WORKING INSTRUCTION (WI)
PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI ASPEK LINGKUNGAN
WI-S4.1.0.00-01-01

VII. Distribusi Dokumen

Menjelaskan distribusi sasaran dokumen

VIII. Dokumen Terkait

2. ISO-14001 : 2004 Environmental Mangement System, Klausul 4.3.1
3. Manual Sistem Manajemen Lingkungan PT Triteguh Manunggal Sejati, nomor : MM. 01-
02
4. SOP Identifikasi Aspek Lingkungan nomor : SOP-S4.1.0.00-01

7
Revisi 0.0