LEMBAR PENGAMATAN

EFEKTIVITAS PELATIHAN PPI TERHADAP PENINGKATAN PENGETAHUAN,

SIKAP DAN PERILAKU KARYAWAN PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI

NO INDIKATOR TINDAKAN YA TIDAK PERSENTASE SB B C K SK

1. Cuci tangan o Air bersih mengalir
o Sabun cair
o Lap kering dan bersih
o Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
o Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien
2. APD o Sarung tangan bersih
o Sarung tangan steril
o Sarung tangan rumah tangga
o Masker
o Gaun / schort
o Pelindung wajah
o Pelindung kaki
o Tutup kepala
3. Dekontaminasi o Larutan klorin 0,5%
alat o Wadah plastik
o Alat direndam dalam klorin
selama 10 menit
o Alat steril disimpan dalam wadah
kering dan bersih
4. Pengelolaan alat o Wadah tahan tusukan
tajam o Isi wadah kurang dari ¾ penuh
o Tidak ada bagian tajam yang
keluar
 o Jarum tidak disarungkan
o Penyarungan satu tangan
5. Limbah o Sampah dipisahkan sesuai jenis
o Tidak ada sampah terkontaminasi
o Incenerator dan atau IPAL
berfungsi dengan baik
6. Penempatan o Penempatan pasien infeksius
pasien terpisah dengan pasien non
infeksius
o Penempatan pasien disesuaikan
dengan pola transmisi infeksi
penyakit pasien (kontak, droplet,
airborne)
o Bila tidak tersedia ruang
tersendiri, dibolehkan dirawat
bersama pasien lain yang jenis
infeksinya sama, dengan
menerapkan sistem cohorting.
Jarak antara tempat tidur minimal
1 meter.
o Semua ruangan terkait cohorting
harus diberi tanda kewaspadaan
berdasarkan jenis transmisinya
(kontak,droplet, airborne).
o Pasien yang tidak dapat menjaga
kebersihan diri atau
lingkungannya dipisahkan
tersendiri.
o Mobilisasi pasien infeksius yang
jenis transmisinya melalui udara
(airborne) agar dibatasi di
 lingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari
terjadinya transmisi penyakit
yang tidak perlu kepada yang
lain.
o Pasien HIV tidak diperkenankan
dirawat bersama dengan pasien
TB dalam satu ruangan tetapi
pasien TB-HIV dapat dirawat
dengan sesama pasien TB.
7. Etika batuk o Menutup hidung dan mulut
dengan tisu atau saputangan
atau lengan atas.
o Tisu dibuang ke tempat sampah
infeksius
o Mencuci tangan dengan
menggunakan air bersih dan
sabun atau pencuci tangan
berbasis alcohol sesuai prosedur
o Menggunakan masker bedah
bila sedang batuk atau bersin
yang berat
8. Praktek o Menerapkan aseptic technique
menyuntik yang untuk mecegah kontaminasi
aman alat-alat injeksi
o Tidak menggunakan semprit
yang sama untuk penyuntikan
lebih dari satu pasien
o Semua alat suntik yang
dipergunakan harus satu kali
pakai untuk satu pasien dan satu
 prosedur
o Gunakan cairan pelarut/flushing
hanya untuk satu kali (NaCl,
WFI, dll)
o Gunakan single dose untuk obat
injeksi (bila memungkinkan)
o Tidak memberikan obat-obat
single dose kepada lebih dari
satu pasien atau mencampur
obat-obat sisa dari vial/ampul
untuk pemberian berikutnya
o Bila harus menggunakan obat-
obat multi dose, semua alat
yang akan dipergunakan harus
steril
o Simpan obat-obat multi dose
sesuai dengan rekomendasi dari
pabrik yang membuat
o Tidak menggunakan cairan
pelarut untuk lebih dari 1 pasien

Keterangan :

Sangat baik (SB) : ≥ 90% petugas patuh mengikuti prosedur

Baik (B) : 70 – 89% petugas patuh mengikuti prosedur

Cukup (C) : 60 – 69% petugas patuh mengikuti prosedur

Kurang (K) : 50 – 59% petugas patuh mengikuti prosedur

Sangat kurang(SK) : < 50% petugas patuh mengikuti prosedur