Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD MADANI Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN/REFLEKSI KASUS

DISUSUN OLEH:

Valeria Devisti Tambolang

N 111 18 091

PEMBIMBING:
dr. Patmawati P, M.Kes., Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F
Umur                           : 21 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku                            : Kaili
Agama                         : Kristen
Status perkawinan       : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SD Kamarora
Pekerjaan                     : IRT
Alamat                          : Desa Kamarora
Tanggal masuk RS      : 04 Januari 2018
Tanggal Pemeriksaan : 08 Januari 2018

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Gelisah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang perempuan berusia 21 tahun datang ke RSD Madani Palu
diantar oleh keluarganya dengan keluhan gelisah, sulit tidur, sering
berjalan tanpa tujuan,. Keluhan dialami semenjak +/- 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien pada saat ibu dari
suaminya (mertua) meninggal keluhan tersebut sudah timbul. Pasien
mengatakan bahwa pasien mendengar suara-suara bisikan bahwa
ibunya dan suaminya telah memiliki hubungan khusus dibelakangnya.
Pasien menyangkal adanya bisikan yang memerintahkan sesuatu hal
2
 atau membicarakan tentang dirinya secara berulang-ulang.
Keluarganya juga mengatakan sebelumnya pasien juga mengalami
stress akibat kematian ibu dari suaminya. Pasien juga terlihat gelisah
dan sulit tidur beberapa hari sebelum masuk rumah sakit, biasa
tertidur 2-3 jam saja pada malam hari biasa tertidur pada pukul 23.00
WITA dan terbangun pukul 01.00 WITA dan tetap terjaga. Pasien juga
tidak tertidur disiang hari ataupun sore hari. Sebelumnya pasien
memiliki bercerita sendiri dan tidak mau bicara kepada keluarganya
baik terhadap suaminya. Pasien mengatakan pernah melihat bayangan
hitam pada beberapa tempat.
Pasien juga mengeluh adanya panas sejak 7 hari sebelum masuk
Rumah Sakit, panas yang dirasakan terus menerus, BAB tidak lancar,
ada persaan mual, muntah tidak ada. Pasien memiliki 1 orang anak
dimana ia sangat menyayangi anaknya. Ia tinggal bersama ibunya,
suaminya dan juga anaknya.
Menurut keluarga pasien belum perah dirawat sebelumnya
dengan keluhan yang serupa. Sejak pasien sakit seperti ini, pasien
masih dapat mengerjakan pekerjaan rumah dan merawat anaknya.
Menurut pengakuan keluarga pasien malas makan, jika diberi makan
oleh ibunya ia tidak mau dan hanya mau dilakukan sendiri ataupun
orang lain selain ibunya.
Menurut keluarga, sebelum pasien sakit, pasien adalah seorang
yang rajin bekerja, merawat anaknya dan sering bercerita dengan
tetangganya..

3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)

4. Faktor stressor psikososial

3
 Pasien merasa stress sejak kematian ibu mertuanya (ibu dari
suaminya) baru-baru ini pada bulan januari.

5. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat Medis
b) Riwayat Medis
1) Infeksi pada otak (meningitis, encephalitis,
malaria cerebral dll) (-)
2) Penyakit Jantung (-)
3) Gangguan neurologi:
Trauma capitis (-)
Kejang (epilepsy) (-)
Tumor (-)
Stroke (-)
c) Riwayat penggunaan NAPZA, alkohol dan riwayat zat lainnya
a) NAPZA (-)
b) Merokok (-)
c) Alkohol (-)
d) Obat-obatan lainnya (-)

d) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya

Pasien mengakui tidak pernah mengonsumsi alkohol, merokok,
NAPZA dan obat lainnya.

e) Riwayat Psikiatri :
Pasien belum pernah dirawat sebelumnya di RSD Madani.

6. Riwayat Kehdupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan perinatal

4
 Pasien lahir normal, cukup bulan, dirumah, dan dibantu
oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya, dimana
pertumbuhan dan perkembangan baik. Kemudian pasien
disekolahkan di SD Kamarora. Pasien mengaku dapat bergaul
dengan teman-temannya. Pasien juga dapat menulis, menghitung
dan membaca dengan baik.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan sekolahnya, pasien membantu
orang tuanya dan sering bersosialisasi dengan temannya
dilingkungan sekitar.
e) Riwayat Masa Dewasa (>18)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan anak
yang rajin membantu orang tuanya. Pada saat beranjak dewasa
pasien menikah dan memiliki 1 orang anak. Suaminya mengatakan
istrinya tersebut rajin dan melakukan tugas rumah tangga
sebagaimana biasanya.

7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara dari satu ibu
dan satu ayah. Hubungan dengan orang tua dan saudara baik, pasien
merasa bertanggung jawab terhadap saudara-saudaranya.

8. Situasi Sekarang
Pasien kurang kooperatif saat dilakukan anamnesis, pasien
menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan. Dan saat ini juga pasien
sudah dapat beraktivitas dengan normal di RSD Madani Palu.

5
 9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg,
 Denyut Nadi : 72 x/menit, reguler
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 37,8°C.
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur

(-).Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh

(-/-),
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)

Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : (-)
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

6
III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang perempuan memakai baju kaos
berwarna ungu dan celana panjang berwarna hitam. Tinggi badan
sekitar 158 cm, rambut bergelombang, cukup rapi, perawatan diri
baik.
b. Kesadaran : compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat pemeriksaan dan
bersedia diwawancara
d. Pembicaraan : spontan, intonasi kurang jelas, artikulasi baik.
jawaban sesuai dengan pertanyaan.
e. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

1. Mood : Aleksitimia
2. Afek            : Tumpul
3. Keserasian     : Serasi
4. Empati   : tidak dapat diraba rasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :Sesuai
dengan pendidikannya
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi :
- Waktu    : Baik
- Tempat   : Baik
- Orang     : Baik
4. Daya ingat:
- Segera                : Baik
- Jangka pendek   : Baik
- Jangka panjang  : Baik
7
 5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi                 : Halusinasi auditorik (mendengar ada yang
menceritakan dirinya dan mengra ibunya
dan suaminya memiliki hubungan khusus),
Visual (+) melihat bayangan
b. Ilusi                          : Tidak ada
c. Depersonalisasi        : Tidak ada
d. Derealisasi                : Tidak ada
5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas     : cukup
b. Kontiniuitas         : relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi        : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : tidak ada
6. Pengendalian Impuls baik selama pemeriksaan
7. Daya Nilai
1. Norma sosial            : Baik
2. Uji daya nilai             : Baik
3. Penilaian realitas        : Terganggu
8. Tilikan (insight)
Derajat 6: Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.
9. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

8
  Pasien masuk dengan keadaan gelisah, sering berbicara sendiri, dan
merasaka dirinya diceritakan dan mendengar bisikan kalau ibunya dan
suaminya memiliki hubungan khusus.
 Keluhan pasien dialami semenjak +- 1 bulan lalu.
 Pasien mulai bertambah stress pada saat kematian mertuanya
 Saat pemeriksaan status mental, terlihat pasien dapat berkomunikasi
tetapi sedikit tertutup dan kurang kooperatif terhadap pertanyaan
pemeriksa. Terdapat gangguan persepsi (halusinasi auditorik dimana
pasien merasa ada yang menceritakannya dan bahwa ibunya memiliki
hubungan dengan suaminya).

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I :

1. Berdasarkan alloanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna

dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa sulit tidur,
mengamuk, gelisah dan menimbulkan (disabilitas) berupa hendaya
yaitu hendaya waktu senggang, social dan pekerjaan dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa
2. Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu
terdapat halusinasi auditorik dan visual, sehingga pasien
didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status
internus, tidak adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis
umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non
Organik
4. Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami suatu
gangguan psikotik. Dimana gejala tersebut sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien juga memiliki halusinasi auditorik dan visual. Berdasarkan
9
 PPDGJ III memenuhi kriteria 2 gelaja yaitu halusinasi visual dan
auditorik, aktivitas psikomotor gaduh gelisah,, dan onset lebih dari
1 bulan sehingga diagnosis pasien yaitu Skizofrenia
5. Berdasarkan kriteria diagnostic PPDGJ III, pasien memiliki kriteria
diagnostic skizofrenia paranoid dimana halusinasi yang menonjol
yaitu mendengar suara banyak yang menceritakannya dan bahwa
ibunya dan suaminya memiliki hubungan khusus. Juga skizofrenia
hebefrenik dimana pasien berperilaku yang tidak bertanggung
jawab dan tak dapat diramalkan serta mannerism; ada
kecendurungan untuk selalu menyendiri (solitary) dan perilaku
hampa tujuan dan hampa perasaan serta sering tertawa sendiri
(grimaces), serta Pasien memiliki gejala menonjol dari dua tipe
skizofrenia sehingga pasien didiagnosis Skizofrenia Tak Terinci (
F20.3)

AXIS II

Gangguan Kepribadian Paranoid (F60.0)

AXIS III

Demam tifoid + Parkinsonisme sekunder akibat penggunaan obat

antipsikotik
AXIS IV

Masalah berkaitan dengan lingkungan social dan keluarga

AXIS V

Gaf scale 70-61: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VI. DAFTAR PROBLEM

(a) Organobiologik

10
 Adanya gangguan pada neurotransmitter sehingga pasien ini
membutuhkan psikofarmaka
(b) Psikologi
- Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga
pasien memerlukan psikoterapi
(c) Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang social, hendaya dalam
bidang pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang
sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan skizofrenia lainnya (f20.8)
2. Gangguan waham organik/ Lir-Skizofrenia (f06.2)

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakologi
Antipsikotik golongan tipikal : haloperidol 5 mg
Golongan antikolinergik : Trihexyphenidyl 2 mg 1-0-1
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
A. Terapi perilaku
B. Terapi suportif berorientasi tilikan
IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah bonam. Namun prognosis
tersebut dipengaruhi oleh faktor pendukung yaitu
- Tidak ada factor genetik
- Adanya dukungan dari keluarga
- Tidak adanya gangguan organic
- Sudah menikah dan memiliki anak
Dan factor penghambat yaitu
- Terkena pada usia muda
11
 - Hubungan dengan lingkungan sosial buruk

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Untuk menegakkan diagnosis schizophrenia diperlukan pedoman
diagnostik sebagai berikut. :
1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam
atau kurang jelas) :
A. Thought
- Thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran
ulangan, walaupun isi sama, namun kualitasnya berbeda
atau
- Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari
luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya
diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal) atau
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga
orang lain atau umum mengetahuinya.
B. Delusion
- Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi
oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya
dan pasrah terhadap suatu kekuatan tertentu dari luar; (tentang
12
 “dirinya“ : secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh atau
anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan
khusus);
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar,
yang bermakna, sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat
mistik atau mukjizat;
C. Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap perilaku pasien atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri
(diantara berbagai suara yang berbicara) atau
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh
D. Waham-waham menetap jenis lainnya
Waham menetap jenis lainnya, yang menurut
budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang
mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik
tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau
berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).
Tidak mungkin ada di dunia  waham bizarre (ex. bisa
mengendalikan cuaca)

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada
secara jelas :
1) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila
disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,
ataupun disertai oleh ide – ide berlebihan (over loaded
ideas) yang menetap, atau yang apabila terjadi setiap hari

13
 selama berminggu – minggu atau berbulan – bulan terus
menerus;
2) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami
sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme;
3) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah
(excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau
fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor; Furol
diatasnya gaduh gelisa
4) Gejala-gejala “negatif”, seperti sangat apatis, bicara yang
jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak
wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi
harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau medikasi neuroleptika
3. Adanya gejala – gejala khas tersebut diatas telah berlangsung
selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk
setiap fase nonpsikotik prodormal);
4. Harus ada suatu perbuatan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku
pribadi (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam
diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara
sosial.

Adapun menurut PPDGJ III,skizofrenia dibagi menjadi :

Adapun klasifikasi skizofrenia yaitu:
A. Skizofrenia paranoid (f20.0)
Tipe ini paling stabil dan paling sering. Awitan subtype ini
biasanya terjadi lebih belakangan bila dibandingkan dengan
bentuk-bentuk skizofrenia lain. Gejala terlihat sangat konsisten,

14
 pasien dapat atau tidak bertindak sesuai dengan wahamnya.pasien
sering tak kooperatif dan sulit untuk kerjasama, mungkin agresif,
marah, atau ketakutan, tetapi pasien jarang sekali memperlihatkan
perilaku disorganisasi. Waham da halusinasi menonjol sedangkan
afek dan pembicaraan hamper tidak terpengaruh.
B. Skizofrenia disorganisasi (f20.1)
Gejala-gejalanya adalah :
(1) Afek tumpul, ketolol-tololan atau tak serasi
(2) Sering inkoheren
(3) Waham tak sistematis
(4) Perilaku disorganisasi seperti menyeringai dan menerisme
C. Skizofrenia katatonik (f20.2)
Pasien mempunyai paling sedikit satu dari (atau kombinasi)
beberapa bentuk katatonia :
- Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak berespons
terhadap lingkungan atau orang. Pasien menyadari hal-hal yang
sedang berlangsung di sekitarnya
- Negativism katatonik yaitu pasien melawan semua perintah-
perintah atau usaha-usaha untuk menggerakkan fisiknya
- Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku atau
rijit
- Postur katatonik yaitu pasien mempertahankan posisi yang
tidak biasa atau aneh
- Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan gembira
D. Skizofrenia tak terinci (f20.3)
Pasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikoaktif
yang menonjol (misalnya kebingungan) atau memenuhi kriteria
skizofrenia tetapi dapat digolongkan pada tipe paranoid, katatonik,
hebefrenik, residual, dan depresi pasca skizofrenia.
E. Skizofrenia residual (f20.5)

15
 Pasien dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih
memperlihatkan gejla-gejala residual (penarikan diri secara social,
afek datar atau tak serasi, perilaku eksentrik, asosiasi melonggar,
atau pikiran tak logis)
F. Depresi pasca skizofrenia (f20.4)
Suatu episode depresif yang mungkin brlangsung lama dan timbul
sesudah suatu serangan penyakit skizofrenia.beberapa gejala
skizofrenia masih ada tapi tidak mendominasi.
G. Skizofrenia simpleks (f20.6)
Skizofrenia simpleks adalah suatu diagnosis yang sulit dibuat
secara meyakinkan karena bergantung pada pemastian
perkembangan yang berlangsung perlahan, progresif darigejala
“negative” yang khas dari skizofrenia residual tanpa adanya
riwayat halusinasi, waham atau manifestasi lain tentang adany
suatu episode psikotik sebelumnya, dan disertai dengan perubahan-
perubahan yang bermakna pada perilaku perorangan, yang
bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok,
kemalasan, dan penarikan diri secara social.

H. Skizofrenia lainnya (f20.8)

(5) Termasuk : skizofrenia senestopatik, gangguan skizofreniform,
ytt
(6) Termasuk : skizofrenia siklik, skizofrenia laten, gangguan lir-
skizofrenia akut

16
 DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

2. Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2.
EGC : Jakarta

3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

17