PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

KECAMATAN BALIKPAPAN UTARA

PUSKESMAS MUARA RAPAK
Jl . Inpres III RT.23 RW.05 124 A Telp.( 0542 ) 733544 Balikpapan
BALIKPAPAN
Kode Pos 76125

SURAT PESANAN (SP)

Pekerjaan : Air Galon ( Aqua )
Nomor : 05/PKM-MR/III/2017
Tanggal : 14 Maret 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.Ns.Fahmy Rosady.S.Kep

NIP : 19670121198801 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Rapak Balikpapan
Alamat (kantor) : Jl. Inpres III RT.023 NO.124A Muara Rapak Balikpapan

selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran;

berdasarkan Surat Perintah kerja (SPK) Nomor : 05/PKM-MR/III/2017 tanggal 09 Maret 2017
dengan ini memerintahkan:

Penyedia : CV. Tri Pratama

Nama : Agus Sunoto
Jabatan : Direktur CV. Tri Pratama
Alamat : JL. Belatuk III No. 26 Kel. Gunung Bahagia

selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Pekerjaan / Barang:

Satuan Kuantita
No Jenis Barang Satuan Harga Total Harga
Ukuran s
1 Air Galon (Aqua) Galon 10 Rp 43,000 Rp 430,000
Jumlah Rp 430,000
PPN 10 % Rp -
Nilai Rp 430,000

2. Tanggal barang diterima : 17 Maret 2017

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak
4. Waktu penyelesaian : 14 Maret 2017 s/d 17 Maret 2017 dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 17 Maret 2017
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Muara Rapak Balikpapan Kota Balikpapan di Jl. Inpres
III RT.023 NO.124A Muara Rapak Balikpapan

Penyedia Barang CV. Tri Pratama PPTK

Agus Sunoto Debora Sangallo

Direktur NIP.196705171988032011
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Rapak

Drs.Ns.Fahmy Rosady,S.Kep
NIP.196701211988011003