Anda di halaman 1dari 63

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN


RUMAH SAKIT DAERAH MANGUSADA
TAHUN 2019
DAFTAR ISI

Halaman
Kata Pengantar …………………………………………i
Daftar Isi …………………………………………ii
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………. 1
A.Latar Belakang ……………………………………….. 1
B. Pengertian ………………………………………. . 1
BAB II RUANG LINGKUP ……………………………………… . 4

A. Komite PMKP ……………………………………….. 4


B. Peran Direktur dan Para Pimpinan ................................................................ 4
Dalam Program PMKP
C. Monitoring Pelaksanaan Program ............................................................... 5
PMKP
D. Pengumpulan data ............................................................... 5
E. Alur Pelaporan ............................................................... 5
F. Bantuan Teknologi/Sistem ............................................................... 5
Informasi Rumah Sakit
BAB III KEBIJAKAN ……………………………………….. 6

BAB IV TATA LAKSANA ………………………………………. 8


A.Upaya Peningkatan Mutu ............................................................... 8
1.Dimensi mutu ............................................................... 8
2.Sasaran upaya peningkatan mutu ............................................................... 10
3. Prioritas peningkatan mutu ............................................................... 10
4. Indikator mutu ............................................................... 11
5.Indikator mutu unit pelayanan ............................................................... 11
6.Metode perbaikan mutu ............................................................... 12
7.Strategi komunikasi ............................................................... 16
B. Sistem Manajemen Data ............................................................... 15
1.Pengumpulan data ............................................................... 17
2.Validasi data ............................................................... 18
3. Analisis data/pengolahan data ............................................................... 19
ii
Halaman
4.Pelaporan ……………………………………… 20
5.Feedback ……………………………………… 20
6.Publikasi data ………………………………………. 21
7.Perbandingan data ………………………………………. 21
8.Keamanan dan kerahasiaan ………………………………………. 21
C.Evaluasi Pelaksanaan PPK ……………………………………… . 21
D.Budaya Keselamatan Pasien ……………………………………….. 23
1.Pengertian ............................................................... 23
2.Tujuan ............................................................... 23
3.Standar keselamatan pasien ............................................................... 23
4.Sasaran keselamatan pasien ............................................................... 27
5.Tujuh langlah menuju keselamatan ............................................................... 29
pasien
6.Evaluasi budaya keselamatan ............................................................... 34
E.Manajemen Risiko .............................................................. 35
1.Pengertian ………………………………………. 35
2.Tujuan manajemen risiko ………………………………………. 36
3.Prinsip manajemen risiko ............................................................. 36
4.Manfaat manajemen risiko .............................................................. 37
5.Lingkup manajemen risiko ............................................................... 37
6.Strategi dalam manajemen risiko .............................................................. 37
7.Langkah-langkah penerapan ............................................................... 38
8.Area manajemen risiko ............................................................... 41
9.Identifikasi risiko ............................................................... 44
10.Analisa risiko ............................................................... 48
11.Prioritas risiko .............................................................. 50
12. Analisa kerentanan terhadap bencana .............................................................. 51
13.Pelaporan .............................................................. 53
14. Investigasi KTD .............................................................. 53
15.Manajemen terhadap tuntutan( klaim) .............................................................. 54
BAB V DOKUMENTASI .............................................................. 54
Daftar Pustaka .............................................................. 55

iii
BAB I
PENDAHULUAN

A.Latar Belakang
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka
sistem nilai dan orientasi masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat di era globalisasi dan
digilitalisasi , rumah sakit sebagai fasilitas pelayanan publik harus berbenah melalui
perbaikan mutu pelayanan.

Sejalan dengan visi dan misi RSD Mangusada, peningkatan mutu dan keselamatan
pasien menjadi fokus dalam pelayanan. Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dapat berjalan seperti yang diharapkan, maka perlu disusun pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RSD Mangusada Kabupaten Badung .

B. Pengertian
Beberapa pengertian terkait dengan mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut:
1. Mutu adalah ukuran, derajat, atau taraf tentang baik buruknya suatu produk barang
atau jasa serta dapat juga dikatakan mutu adalah apa yang diharapkan atau ditentukan
oleh konsumen.
2. Mutu pelayanan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan
kesehatan , yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai
dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk serta di pihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar kode etik profesi yang telah ditetapkan.
3. Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap
pemakai jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan tingkat kepuasaan rata-rata
serta penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi.

1
4. Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
konsumen.
5. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis
dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan
antar manusia berdasarkan standar WHO.
6. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
7. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien.
8. Analisis akar masalah/Root cause analysis adalah suatu proses berulang yang
sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
dengan merekontruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan mengapa yang
diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
9. Budaya keselamatan pasien adalah budaya organisasi yang mendorong setiap
individu anggota staf klinis / administratif melaporkan hal-hal yang mengkhawatirkan
tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.
10. Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah prosedur yang dilaksanakan oleh sekelompok
profesi yang mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang
dibuat oleh oraganisasi profesi dan disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

2
11. Manajemen data adalah pengelolaan data yang mencakup pengumpulan, pelaporan,
analisis , feedback dan publikasi
12. Data adalah sesuatu yang belum memiliki arti bagi penerimanya dan masih
membutuhkan adanya suatu pengolahan
13. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan.
14. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan dengan sesuatu
yang harus dicapai.
15. Standar nasional adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan yang berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai dan berlaku di tingkat nasional.
16. Supervisi adalah suatu kegiatan yang mengandung dua dimensi pelaku yaitu
pimpinan dan anggota atau orang yang disupervisi.
17. Manajemen risiko adalah sebuah pendekatan metodologi yang terstruktur dalam
mengelola (manage) sesuatu yang berkaitan dengan sebuah ancaman karena
ketidakpastian.
18. Ancaman adalah akibat dari aktivitas individu / manusia yang di dalamnya.
19. Keselamatan kerja adalah upaya yang dilakukan untuk mengurangi terjadinya
kecelakaan, kerusakan dan segala bentuk kerugian baik terhadap manusia, maupun
yang berhubungan dengan peralatan, obyek kerja, tempat bekerja, dan lingkungan
kerja, secara langsung dan tidak langsung.
20. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian dimasa mendatang
21. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan
pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif
22. Risiko non klinis/ Corporate risk adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi.
23. Analisa Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD)/ Failure Mode Effect Analysis
(FMEA) adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi.

3
BAB II
RUANG LINGKUP

A. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP)


Komite Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur RSD Mangusada mempunyai uraian tugas sebagai berikut :
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

B. Peran Direktur dan Para Pimpinan Dalam Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yaitu merencanakan dan mengembangkan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien meliputi :
1. Pemilihan indikator mutu tingkat rumah sakit / area prioritas peningkatan mutu
sebagai area fokus untuk perbaikan mutu .
4
2. Memilih dan menetapkan indikator mutu area klinis, area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien.
3. Terlibat dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
4. Menjamin kepatuhan rumah sakit terhadap peraturan perundang-undangan.
5. Menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua regulasi
rumah sakit yang telah ditetapkan dan disepakati bersama.
6. Melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada representasi pemilik.

C. Monitoring Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien


dilaksanakan secara berkala oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dan laporan pelaksanaan dibuat setiap tiga bulan untuk menilai pelaksanaan dari
rencana kegiatan .

D. Pengumpulan data
Pengumpulan data dilaksanakan secara berkala oleh penanggungjawab data yang ada
di setiap unit secara manual .

E. Alur Pelaporan
Data yang sudah dikumpulkan direkap , diolah di unit dimana hasil yang telah
disetujui oleh kepala ruangan disampaikan ke Komite Peningakatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien . Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengolah
data yang disampaikan unit dan melaporkan secara berkala tiap 3 bulan, enam bulan
dan tahunan.

F. Bantuan Teknologi/Sistem Informasi Rumah Sakit


Bantuan teknologi terkait dengan sistem rumah sakit meliputi perangkat keras dan
lunak untuk mengolah data yang telah dikumpulkan termasuk SISMADAK .

5
BAB III
KEBIJAKAN

Rumah Sakit Daerah Mangusada Kabupaten Badung berkomitmen melaksanakan


peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan mengacu pada ketentuan yang berlaku dan
dijadikan acuan dalam penyusunan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
antara lain :
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431 ).
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063 ).
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072).
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607).
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/Menkes/Per/Ix/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/Menkes/Per/IV/2011
tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 83 Tahun 2013 tentang Sistem Manajemen Informasi
Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
6
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005
tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

7
BAB IV
TATA LAKSANA

A. Upaya Peningkatan Mutu


1. Dimensi mutu
Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif yang mengukur satu atau
lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan,
efektifitas, efisiensi, hubungan inter personal, kontinuitas, keselamatan, dan
fasilitas . Mutu pelayanan kesehatan berarti memberikan pelayanan kepada pasien
dalam kompetensi yang handal, komunikasi yang baik, pengambilan keputusan
yang tepat dan sensitifitas budaya yang kuat.
Dimensi mutu merupakan kerangka kerja yang dapat digunakan untuk
menganalisa masalah kesehatan dan melakukan pengukuran standar mutu yang
meliputi :
a. Kompetensi Tehnis
Dimensi ini mengacu pada pengetahuan, ketrampilan, capability, performa
aktual, para staf teknis dan non teknis. Untuk profesional kesehatan,
kompotensi teknis termasuk pengetahuan klinis tentang pencegahan penyakit,
penetapan diagnosa, pemberian treatment dan konseling kesehatan.
Kompotensi teknis yang terkait manajemen kesehatan menyakut ketrampilan
melakukan pengawasan, memberi pelatihan dan menyelesaikan masalah.
b. Akses Pelayanan
Akses pelayanan yang dimaksud adalah bahwa pelayanan kesehatan tidak
dibatasi oleh letak geografis, tingkat sosial, ekonomi, budaya, organisasi, dan
tempat perbedaan bahasa. Pasien harus mendapatkan pelayanan kesehatan
yang tepat pada saat yang tepat dan oleh staf medis yang tepat
c. Efeksifitas
Kualitas pelayanan tergantung pada efektifitas pelaksanaan norma pelayanan
kesehatan dan pedoman klinis. Efektifitas pelayanan terkait dengan tingkatan
dimana hasil (Out Come) yang diharapkan dari pelayanan dapat tercapai.

8
Pasien harus mendapat pelayanan yang berdasarkan pada informasi ilmiah dan
pengetahuan terkini.
d. Efisiensi
Pelayanan yang efisien adalah pelayanan yang diberikan secara optimal
ketimbang maksimal. Efisiensi pelayanan adalah pelayanan yang memberikan
benefit yang besar meskipun dengan sumber daya yang terbatas untuk
menghidari terbuangnya suplai, peralatan, waktu, ide, dan informasi secara
percuma.
e. Hubungan Inter Personal
Hubungan inter personal terkait dengan interaksi antara pemberi pelayanan
dan pasien, menejer dan pemberi pelayanan, serta antara tim kesehatan dan
masyarakat. Hubungan inter personal yang baik terbangun apabila ada
kepercayaan, kredibilitas, respek, kerahasiaan, daya tanggap dan empati.
f. Kontinuitas
Kontinuitas berarti pasien menerima pelayanan kesehatan secara lengkap dan
berkelanjutan sesuai dengan kebutuhannya tanpa ada interupsi, penghentian
sementara, atau bahkan pengulangan yang tidak perlu. Ketiadaan kontinuitas
dapat berimbas pada efektifitas pelayanan, mengurangi efisiensi, serta
mengurangi kualitas hubungan inter personal.
g. Keselamatan
Keselamatan atau safety berarti meminimalkan risiko terjadinya luka infeksi,
bahaya efek samping, dan bahaya lain yang berhubungan dengan pemberian
pelayanan kesehatan. Dimensi ini melibatkan pasien dan pemberi
pelayanan. Safety tidak hanya menjadi faktor yang penting pada pelayanan
kesehatan yang kompleks tapi juga pelayanan dasar.
h. Infrastruktur Fisik
Infrastruktur fisik berarti tampilan fisik dari fasilitas, kebersihan, kenyamanan,
privacy, dan aspek lain yang penting bagi pasien. Infrastruktur fisik yang
memadai dan membuat pasien / keluarga / pengunjung nyaman dapat
meningkatkan kepuasan mereka serta memunculkan keinginan untuk kembali
lagi mendapatkan pelayanan kesehatan.
9
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus terintegrasi dan ditunjang
dengan sumber daya yang memadai.

2. Sasaran upaya peningkatan mutu


Adapun sasaran upaya peningkatan mutu yaitu:
1). Mutu asuhan medis
2). Mutu asuhan keperawatan
3). Mutu asuhan nakes lainnya
4). Meningkatkan kepuasan pasien
5). Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan.

3. Prioritas peningkatan mutu


Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien memfasilitasi pemilihan
prioritas pengukuran mutu pelayanan yang akan dievaluasi. Prioritas peningkatan
mutu melibatkan pimpinan rumah sakit berdasarkan masukan dari komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Topik yang menjadi prioritas dalam
peningkatan mutu pelayanan akan berdampak terhadap unit –unit pelayanan
secara menyeluruh. Topik yang telah ditentukan akan menjadi acuan dalam
pemilihan indikator mutu dan dibuatkan cara pengukuran sehingga memudahkan
untuk memantau dan mengevaluasi hasil perbaikan. Hal-hal yang menjadi dasar
pertimbangan penentuan prioritas peningkatan mutu rumah sakit yaitu :
1) Misi dan tujuan strategi rumah sakit .
2) Data permasalahan yang ada di rumah sakit seperti komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan.
3) Sistem dan proses yang bervariasi dalam penerapannya dan hasil paling
banyak misalnya pelayanan pasien stroke.
4) Dampak dari perbaikan pada sistem pelayanan klinis kompleks misalnya
perbaikan efisiensi suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke,
pelayanan jantung, dan lainnya atau identifikasi pengurangan biaya serta
sumber daya yang digunakan dengan perbaikan suatu proses.

10
5) Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di rumah sakit misalnya sistem
manajemen obat.
6) Riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan.

4. Indikator mutu
Indikator mutu sesuai standar akreditasi meliputi :
1) Indikator mutu nasional yang wajib dimonitoring yang terdiri dari dua belas
indikator yang meliputi : kepatuhan identifikasi pasien, emergency respon
time (EMT), waktu tunggu rawat jalan, penundaan operasi elektif, kepatuhan
jam visite dokter, waktu lapor hasil tes kritis laboratorium, kepatuhan
penggunaan Fornas ( hanya untuk RS provider BPJS), kepatuhan cuci tangan,
kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh, kepatuhan
terhadap clinical pathway, kepuasan pasien dan keluarga, kecepatan respon
terhadap komplain.
2) Indikator area klinis
Sesuai dengan area pelayanan dimana prioritas diterapkan
3) Indikator area manajemen
Sesuai dengan area pelayanan dimana prioritas diterapkan
4) Indikator sasaran keselamatan pasien
Mencakup 6 sasaran keselamatan pasien
5) Indikator mutu unit kerja serta indikator lain yang terintegrasi dengan PPI,
PPRA, PAB, PONEK, manajemen kontrak .

5. Indikator mutu unit pelayanan


Kepala unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta melakukan monitoring kegiatan klinis dan non
klinis yang spesifik untuk unit tersebut. Indikator mutu unit pelayanan klinis
dengan kriteria :
a. Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang
ditetapkan oleh Direktur rumah sakit yang terkait secara spesifik dengan
dengan unit layanan.
11
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik
untuk mengurangi variasi , meningkatkan keselamatan untuk
tindakan/tatalaksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien
dan meningkatkan efisiensi.
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktek profesional berkelanjutan dari para profesional
pemberi asuhan.

Pemilihan unsur penilaian berdasar atas kegiatan dan proses yang membutuhkan
perbaikan di setiap unit layanan yang disertai dengan suatu target yang
ditetapkan. Kepala unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan
kegiatan penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf
maupun proses pelayanan untuk perbaikan mutu rumah sakit dan keselamatan
pasien .

6. Metode perbaikan mutu


Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah strategi sebagai
berikut:
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Daerah Mangusada termasuk di
dalamnya menyusun program mutu dengan pendekatan PDCA cycle.

PDCA adalah 4 (empat) proses interaktif dalam penyelesaian masalah


yang umum digunakan dalam pengendalian mutu. Metode ini dapat digunakan
dalam lingkungan pelayanan kesehatan guna meningkatkan kualitas pelayanan.
RSD Mangusada menggunakan FOCUS PDCA (Find, Organize, Clarify,
Understand, Select, Plan, Do, Check, Act) sebagai kerangka kerja dalam upaya
melakukan perbaikan secara kontinyu. FOCUS PDCA merupakan rangkaian
kegiatan yang terdiri dari menemukan penyebab masalah, memilih proses
12
potensial untuk menyelesaikan masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja,
pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus menerus dan
berkesinambungan.
Gambar dibawah menunjukan lingkaran FOCUS PDCA yang diharapkan di
Rumah Sakit Daerah Mangusada Kabupaten Badung.

PLAN

ACTION DO
FOCUS

CHECK

Penjelasan lingkaran upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah


sebagai berikut :
1) Menemukan/mengidentifikasi (Find)
Menemukan/mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu
perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses
tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan
pada proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan
ketentuan dan prioritas rumah sakit.
2) Mengorganisir tim kerja (Organize)
Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut. Menentukan
ukuran tim yang terdiri anggota yang mewakili berbagai komponen yang terlibat
dalam organisasi, memilih anggota dan mempersiapkan diri untuk
mendokumentasikan rencana perbaikan.

13
3) Mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan (Clarify)
Memperluas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang sudah terbentuk harus
mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan dengan proses
yang telah terlaksana untuk dapat menganalisadan membedakan kesenjangan
dalam proses tersebut.
4) Memahami penyebab masalah (Understand)
Memahami penyebab variasi / kesenjangan / permasalahan. Tim akan mengukur
proses dan mempelajari penyebab variasi / kesenjangan / permasalahan. Mereka
kemudian akan merumuskan rencana untuk mengumpulkan data (indicator)
dengan menggunakan informasi spesifik tentang permasalahan pada proses untuk
membangun gambaran proses yang terukur dan terkendali.
5) Memilih proses potensial untuk menyelesaikan masalah (Select)
Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu
diambil untuk meningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang
terdokumentasi) meliputi:
a) Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah
yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling
terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam
pelaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dalam
perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja berbagai upaya penyelesaian
masalah yang terkait dengan mutu. Pemimpin rumah sakit akan menetapkan
dan membuat perkiraan hal-hal yang akan dimonitor. Komite PMKP
bertanggung jawab dalam menyusun Pedoman PMKP dan menghubungkan
dengan bagian terkait dalam penyusunan frekuensi pemantauan, penetapan
bagaimana cara dan kapan seharusnya mengumpulkan data, menggunakan alat
statistik untuk analisa data serta format dan tata cara pencatatan.
Komite PMKP juga mengkordinasikan hal-hal terkait sumber daya yang
digunakan, waktu untuk implementasi dan mendapat persetujuan dari
pimpinan rumah sakit.

14
b) Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua yang dilakukan yaitu melaksanakan rencana yang telah
disusun, jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain
diluar anggota tim , perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga
staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan
dilaksanakan. Setiap bagian harus mengimplementasikan perencaaan yang
telah disetujui dan menetapkan orang yang bertanggung jawab untuk setiap
tugas. Apabila diperlukan, Komite PMKP akan memberikan pelatihan yang
sesuai serta melakukan supervisi ke unit terkait pengumpulan data mutu.
c) Pemeriksaan (Check)
Tahapan ke tiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan
dan hasil yang telah dicapai. Orang yang bertanggung jawab dalam
pemantauan program mutu (Person in Charge/PIC) harus mengumpulkan data
dan menganalisa data terserbut sesuai dengan perencanaan yang telah
disetujui. Apabila ada kegagalan atau kinerja yang buruk, PIC dapat
merekomendasikan tindakan perbaikan dan diberikan kepada pimpinan untuk
mendapat persetujuan. Apabila telah disetujui, maka mereka harus
mengimplementasikan tindakan perbaikan tersebut.
d) Perbaikan (Action)
Tahapan terakhir yang yang dilakukan adalah melaksanakan perbaikan
rencana kerja. Lakukanlah penyempuraan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk
selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali.
Pemantauan kemajuan serta hasil yang dicapai juga perlu dilakukan untuk
menyusun rencana langkah selanjutnya. ketika hasil yang diperoleh positif,
prosedur kemudian diimplementasikan sebagai sebuah “Standar Prosedur”.

Jika terjadi kegagalan, maka sebuah rencana baru harus segera disusun sesuai
dengan arahan dan prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan dan kembali ke
awal sesuai lingkaran PDCA. Semua perencanaan dan upaya perbaikan akan
disebarluaskan kepada seluruh staf sesuai dengan perencanaan komunikasi
15
Rumah Sakit Daerah Mangusada Kabupaten Badung. Penyebarluasan
informasi dapat dilakukan melalui internet dan presentasi laporan bagi staf
terkait.

7. Strategi Komunikasi
Dalam upaya melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
Rumah Sakit Daerah Mangusada menetapkan jalur komunikasi dalam upaya
penyebaran informasi pada seluruh staf rumah sakit . Adapun strategi
komunikasi yang diterapkan sebagai berikut:
1) Chanel komunikasi untuk Pimpinan
a. Prosedur dan kebijakan
b. Laporan tiga bulanan, enam bulan dan tahunan
2) Chanel Komunikasi untuk staf
a. Instruksi kerja (bagian alur kerja)
b. Rapat koordinasi, pertemuan mingguan/bulanan/triwulan dan pertemuan
bagian/unit. Aktifitas ini membutuhkan kehadiran seluruh staf untuk
memudahkan penyebaran informasi. Daftar kehadiran digunakan untuk
memonitor kehadiran seluruh staf.
c. Notulen rapat disebarluaskan kepada seluruh staf terkait.
d. Internet; seluruh pimpinan rumah sakit dan dokter diberikan akses
sehingga memungkinkan percepatan penyebaran informasi.
e. Pedoman praktek klinis dan alur klinis, merupakan alat untuk
mengkomunikasikan standar pelayanan.
3) Pimpinan menetapkan proses komunikasi untuk seluruh rumah sakit .

B. Sistem Manajemen Data


Rumah Sakit Daerah Mangusada menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk
pengukuran mutu terintegrasi melalui SIM RS serta SISMADAK, dimana dalam
manajemen data yang terintegrasi meliputi :

16
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data indikator mutu dilaksanakan oleh penanggung jawab data yang ada
di masing-masing unit kerja yang dilakukan secara berkala sesuai dengan jenis
indikator yang ada di unit tersebut. Data dikumpulkan secara manual dengan mengisi
formulir monitoring sesuai dengan indikator yang ada di unit tersebut melalui
observasi, wawancara maupun studi dokumen.
Data yang dikumpulkan meliputi :
a. Data indikator mutu nasional (12 indikator mutu): kepatuahn
identifikasi,emergency respon time,waktu rawat jalan ,penundaan operasi elektif,
kepatuhan jam visite dokter, waktu lapor hasil tes kritis laboratorium, kepatuhan
penggunaan fornas,kepatuhan cuci tangan, kepatuhan upaya pencegahan riisiko
jatuh, kepatuhan terhadap clinical pathway, kepuasan pasien dan
keluarga,kecepatan terhadap respon kompalin.
b. Data indikator mutu prioritas rumah sakit
c. Data indikator mutu unit
d. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien
e. Data hasil monitoring kinerja staf klinis
f. Data hasil pengukuran budaya keselamatan
Data yang dikumpulkan terintegrasi dari tingkat unit kerja sampai di tingkat rumah
sakit . Pengumpulan data menggunakan 3 (tiga) metode sampling yaitu :
a. Total sampling – adalah teknik pengambilan sampel dimana jumlah sampel sama
dengan populasi. Metode ini digunakan apabila jumlah populasi kurang dari 100
sehingga seluruh populasi dijadikan sampel penelitian.
b. Purposive sampling – adalah teknik pengambilan sampel secara sengaja sesuai
dengan persyaratan sampel yang diperlukan (sifat-sifat, karakteristik, dan kriteria)
c. Quota sampling – adalah teknik pengambilan sampel dengan cara menetapkan
jumlah tertentu sebagai target yang harus dipenuhi. Berdasarkan kebijakan rumah
sakit pengambilan sampel menggunakan persentase yaitu minimal sebesar 15%.
Data indikator mutu yang telah dikumpulkan, direkap oleh penanggungjawab data
dan diketahui oleh kepala ruangan untuk dikumpulkan ke Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien setiap awal bulan paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya.
17
.
2. Validasi data
Validasi adalah suatu tindakan pembuktian dengan cara yang sesuai oleh yang bukan
menjadi pengumpul data seperti kepala ruangan, sub komite quality analysis dengan
tujuan yaitu:
a. Monitoring akurasi data yang dikumpulkan.
b. Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible.
c. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan.

Adapun mekanisme dalam validasi sebagai berikut:


a. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi.
b. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi.
c. Validasi dilakukan pada :
 Suatu ukuran baru diterapkan / pengukuran area klinik baru.
 Perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah
 Data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau media
lain.
 Ada perubahan pengukuran.
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya.
 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan serta terdapat
teknologi dan metodelogi pengobatan baru.

Proses validasi data sebagai berikut:


a. Mengumpulkan data ulang oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sampel tercatat , kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik.
Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
18
d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90%
adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan catatan alasannya
( misalnya data tidak jelas definisinya) dilakukan tindakan koreksi.
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

3. Analisis data/ pengolahan data


Pengolahan data adalah proses penyederhanaan data ke dalam bentuk yang
lebih mudah dibaca dan diinterpretasikan untuk mendapatkan simpulan. Secara garis
besar pengolahan atau analisis data dilakukan setelah seluruh data indikator mutu
yang diperlukan telah terkumpul. Analisis data melibatkan individu di dalam Komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang memahami manajemen informasi,
mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data dan mengetahui cara
menggunakan berbagai alat statsitik.
Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam empat
hal yaitu dengan data di rumah sakit dari waktu ke waktu, membandingkan dengan
rumah sakit lain, membandingkan dengan standar , membandingkan dengan praktik
yang dinginkan.
Adapun metode analisis yang digunakan yaitu analisis data kuantitatif
dengan menggunakan bantuan statistik.Terkait dengan analisis data indikator mutu
lebih banyak menggunakan tehnik statistik deskriptif yang merupakan proses
transformasi data dalam bentuk tabulasi sehingga mudah dipahami dan
diinterpretasikan. Tabulasi menyajikan ringkasan, pengaturan atau penyusunan data
dalam bentuk tabel numerik dan grafik dengan menggunakan program Exel dapat
berupa model run chart, diagram kontrol ( control chart), histogram dan diagram
pareto. Hasil analisis data dibuatkan laporan disampaikan kepada Direktur, para
kepala bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti.

19
Analisa data meliputi :
a. Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data.
b. Analisis yang harus dilakukan yaitu :
1) Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu ( analisis trend)
misalnya bulan ke bulan atau tahun ke tahun.
2) Membandingkan dengan rumah sakit lain / dengan rumah sakit sejenis
melalui data base eksternal baik nasional maupun internasional.
3) Membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesional ataupun standar yang ditentukan oleh peraturan
perundangan-undangan.
4) Membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice ( praktik terbaik) atau better practice
( praktik yang lebih baik) atau practice guidelines ( panduan praktik klinik).
Untuk melakukan validasi dan analisis data diperlukan staf yang sudah mengikuti
pelatihan .

4. Pelaporan
Data indikator mutu yang diterima Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
diolah dan dibuatkan laporan setiap tiga bulan, semester dan tahunan disampaikan ke
Direktur dan dari bapak Direktur menyampaikan ke representasi pemilik.
Data pelaporan insiden keselamatan dilaporkan maksimal 2x24 jam oleh petugas yang
menemukan insiden atau yang terlibat dalam insiden dan Komite Peningkatan mutu
dan keselamatan pasien melaporkan setiap semester ke Direktur dan representasi
pemilik.

5. Feedback
Data indikator mutu yang telah dikumpulkan oleh penanggungjawab data/PIC ,
direkapitulasi dan dibuatkan laporan oleh Komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan difeedbackkan ke unit-unit, dimana untuk indikator yang pencapaian
masih rendah dibuatkan rencana perbaikan melalui PDCA.

20
6. Publikasi data
Data yang dipublikasi harus sudah divalidasi oleh Komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dimana publikasi dilaksanakan oleh Komite peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dengan berkoordinasi dengan Instalasi rekam medis.
Publikasi data internal melalui pelaporan dan publikasi eksternal melalui website
rumah sakit atau cara lainnya seperti melalui papan informasi.

7. Perbandingan data/benchmark data


Perbandingan merupakan alat efektif untuk menemukan langkah-langkah perbaikan
dan mencatat tingkat kinerjanya. Perbandingan data dilakukan untuk membandingkan
pencapaian indikator mutu rumah sakit dengan rumah sakit yang sejenis di tingkat
lokal, nasional maupun internasional dimana perbandingan dilakukan pada indikator
yang sama yang dapat dilakukan melalui SISMADAK atau korespodensi dengan
rumah sakit lain. Hasil dari perbandingan data dianalisis untuk peningkatan mutu
dan keselamtaan pasien.

8. Keamanan dan kerahasiaan


Rumah Sakit Daerah Mangusada menjamin keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi pasien serta informasi yang terkait pelayanan kesehatan, dimana informasi
pasien tidak boleh diberikan pada pihak yang tidak berkepentingan dan Komite
PMKP dalam melaksanakan program memiliki akses dalam menggunakan informasi
yang bersifat rahasia yang terkait dengan pengumpulan data indikator mutu.

C. Evaluasi Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis ( PPK)


Setiap kelompok staf medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinis yang
dapat dilengkapi dengan alur klinis ( clinical pathway) dan atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order sebagai panduan asuhan klinis yang akan dievaluasi.
Panduan praktik klinis , alur klinis ( clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk
dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi rumah sakit.
b. Disesuaikan dengan teknologi obat, sumber daya di rumah sakit atau norma profesional
yang berlaku secara nasional.
21
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahmya dan disahkan oleh pihak berwenang.
d. Disetujui resmi atau digunakan oleh rumah sakit.
e. Dilaksanakan dan diukur terhadap efektivitasnya.
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathway.
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses.

Setiap kelompok staf medis ( KSM) setiap tahun :


a. Menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun 5 ( lima ) panduan praktik
klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan .
b. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis , alur klinis
( clinical pathway) dan atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis.

Komite medis bersama-sama dengan pimpinan pelayanan medis melakukan monitoring


kepatuhan staf medis/DPJP terhadap panduan praktik klinis dengan sasaran untuk :
a. Standarisasi proses asuhan klinis
b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan teristimewa yang berkaitan dengan
keputusan tentang asuhan kritikal
c. Memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan sumber daya yang
tersedia dengan efisien.
d. Memberikan asuhan bermutu tinggi secara konsisten mengunakan evidance based
practices.
Motoring dapat dilakukan dengan melakukan evaluasi :
a. Ketepatan penggunaan obat
b. Pemeriksaan penunjang medik
c. Length of stay ( LOS).

22
D. Budaya Keselamatan Pasien
1. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.

2. Tujuan
Adapun tujuan dari budaya keselamatan pasien yaitu:
1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2) Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3) Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

3. Standar Keselamatan Pasien


Standar keselamatan pasien sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan rumah sakit ,
yang terdiri dari tujuh standar yaitu:
1) Standar I Hak pasien
Standar : Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
Kriteria :
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan.
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas
dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan ,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
23
2) Standar II Mendidik pasien dan keluarga
Standar : Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggungjawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria :
Keselamatan pasien dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan, untuk itu rumah
sakit harus mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan.

3) Standar III Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan


Standar : Rumah sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria:
a. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan
saat pasien keluar dari rumah sakit.
b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayaanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga , pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

4) Standar IV Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi


dan program peningkatan keselamatan pasien
Standar : Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
24
Kriteria:
a. Rumah sakit harus melakukan proses perancangan(desain) yang baik, mengacu pada
visi, misi dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan tujuh langkah menuju keselamatan pasien.
b. Rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja antara lain dengan pelaporan
insiden, akreditasi,manajemen risiko, utilasi, mutu pelayanan, keuangan.
c. Rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua insiden dan
secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
d. Rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan.

5) Standar V Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien


Standar :
a. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan tujuh langkah menuju keselamatan
pasien.
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden
c. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan denagn pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien
d. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, megkaji dan
meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien.
e. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria:
a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien
b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden.
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
25
d. Tersedia prosedur cepat tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang
terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang
benar dan jelas untuk keperluan analisis.
e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan denagn insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar masalah
kejadian nyaris cedera (near miss) dan kejadian sentinel pada saat program keselamatan
pasien mulai dilaksanakan.
f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
kejadian sentinel (sentinel event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko
termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan kejadian sentinel.
g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.
h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan
kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien termasuk evaluasi berkala
terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
i. Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif
untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien
termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

6) Standar VI Mendidik staf tentang keselamatan pasien


Standar :
a. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
b. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisipliner dalam pelayanan pasien.
Kriteria :
a. Rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru
yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.
b. Rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in-
service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
26
c. Rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerja sama kelompok (team
work) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.

7) Standar VII Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Standar :
a. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
Kriteria :
a. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen
untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan
pasien.
b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada.

4.Sasaran keselamatan pasien


Ada enam sasaran keselamatan pasien yaitu:
1) Sasaran I Mengidentifikasi pasien dengan benar
Kegiatan yang dilaksanakan sebagai berikut :
a) Pasien diidentifikasi menggunakan minimal dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
b) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
c) Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
d) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan atau prosedur.
e) Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi.

27
2) Sasaran II Meningkatkan komunikasi efektif
Kegiatan yang dilaksanakan sebagai berikut :
a) Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b) Perintah lisan atau melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
c) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.
d) Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon.

3) Sasaran III Meningkatkan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai


Kegiatan yang dilaksanakan sebagai berikut :
a) Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi,
pemberian label dan penyimpanan obat-obatan yang perlu diwaspadai.
b) Kebijakan dan prosedur diimplemantasikan.
c) Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut.
d) Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat.

4) Sasaran IV Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,


pembedahan pada pasien yang benar
Kegiatan yang dilaksanakan sebagai berikut:
a) Rumah sakit menggunakan suatu check list atau proses lain untuk memverifikasi saat
pre operasi tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.
b) Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi/time
out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.

28
c) Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur medis
dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

5) Sasaran V Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.


Kegiatan yang dilaksanakan sebagai berikut:
a) Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum ( dari WHO patient safety)
b) Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif
c) Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

6) Sasaran VI Mengurangi risiko cedara pasien akibat terjatuh


Kegiatan yang dilaksanakan sebagai berikut:
a) Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila diidentifikasi terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan
b) Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko

5. Tujuh langkah menuju peselamatan pasien


Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka Rumah Sakit Daerah Mangusada
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien. Proses tersebut
harus mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor
lain yang berpotensi risiko bagi pasien . Tujuh langkah keselamatan pasien sebagai
berikut :

29
1). Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Kegiatan yang dilaksanakan:
a. Tingkat rumah sakit :
Rumah sakit telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus
dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan
kepada staf, pasien dan keluarga.
• Rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individu bilamana ada insiden.
• Lakukan survei budaya keselamatan untuk menilai budaya pelaporan dan
pembelajaran .
b. Tingkat unit / pelaksana :
a) Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
b)Tunjukkan kepada tim tindakan-tindakan yang sudah dilakukan dan
menindklanjuti laporan-laporan secara adil guna pembelajaran dan pengambilan
keputusan yang tepat.

2). Pimpin dan dukung staf


Tegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di seluruh
jajaran dan unit pelayanan RSD Mangusada.
Kegiatan yang dilaksanakan :
a. Tingkat rumah sakit :
a) Pastikan ada anggota eksekutif ( jajaran direksi, pimpinan unsur) yang
bertanggung jawab tentang keselamatan pasien
b) Tunjuk penggerak/champion keselamatan pasien di tiap unit
c) Tempatkan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan-pertemuan pada tingkat
manajemen dan unit
d) Masukan keselamatan pasien ke dalam program-program pelatihan bagi staf dan
pastikan ada pengukuran terhadap efektifitas pelatihan tersebut.
30
b. Tingkat unit/pelaksana :
a) Calonkan penggerak/champion untuk keselamatan pasien
b) Jelaskan pentingnya keselamatan pasien kepada anggota unit.
c) Tumbuhkan etos kerja di lingkungan tim/unit sehingga staf merasa dihargai dan
merasa mampu berbicara apabila mereka berpendapat bahwa insiden bisa terjadi.

3). Mengintegrasikan aktifitas pengelolaan risiko


Bangun sistem dan proses mengelola risiko dan mengidentifikasi kemungkinan
terjadi kesalahan.
Kegiatan yang dilaksanakan :
a. Tingkat rumah sakit :
a) Pelajari kembali struktur dan proses untuk pengelolaan risiko klinis dan non klinis dan
pastikan hal ini sudah terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf komplain dan
risiko keuangan serta lingkungan
b) Kembangkan indikator –indikator kinerja untuk sistem manajemen risiko sehingga
dapat dimonitor oleh pimpinan
c) Gunakan informasi-informasi yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan asesmen
risiko untuk perbaikan pelayanan pasien secara pro aktif.
b. Tingkat unit/pelaksana:
a) Giatkan forum diskusi tentang isu-isu manajemen risiko dan keselamatan pasien,berikan
feedback kepada manajemen.
b) Lakukan asesmen risiko pasien secara individual sebelum dilakukan tindakan.
c) Lakukan proses asesmen risiko secara reguler untuk tiap jenis risiko dan lakukan
tindakan-tindakan yang tepat untuk meminimalisasinya.
d) Pastikan asesmen risiko yang ada di unit masuk ke dalam proses asesmen risiko tigkat
organisasi dan risk register.

4). Bangun sistem pelaporan


Pastikan staf mudah melaporkan insiden secara internal maupun eksternal
Kegiatan yang dilaksanakan:

31
a. Tingkat rumah sakit
Bangun dan implementasikan sistem pelaporan yang menjelaskan bagaimana
dan cara rumah sakit melaporkan insiden secara nasional ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien( KNKP)
b. Tingkat unit/pelaksana:
Dorong kolega secara aktif melaporkan insiden-insiden keselamatan pasien baik yang
sudah terjadi maupun yang sudah dicegah tetapi bisa berdampak penting untuk
pembelajaran.

5). Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien


Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien.
Kegiatan yang dilaksanakan :
a. Tingkat rumah sakit
a) Kembangkan kebijakan yang mencakup komunikasi terbuka dengan pasien dan
keluarganya tentang insiden yag terjadi.
b) Pastikan pasien dan keluarganya mendapatkan informasi apabila terjadi insiden dan
pasien mengalami cidera sebagai akibatnya.
c) Berikan dukungan kepada staf, lakukan pelatihan-pelatihan dan dorongan agar mereka
mampu melaksanakan keterbukaan kepada pasien dan keluarganya.
b. Tingkat unit/pelaksana
a) Pastikan anggota tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya
secara aktif waktu terjadi insiden
b) Prioritaskan kebutuhan untuk memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya
waktu terjadi insiden dan berikan informasi yang jelas, akurat dan tepat waktu.
c) Pastikan pasien dan keluarganya menerima pernyataan maaf atau rasa keprihatinan
kita dan lakukan dengan cara terhormat dan simpatik.

6). Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien


Dorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna pembelajaran tentang
bagaimana dan mengapa terjadi insiden
Kegiatan yang dilaksanakan :
32
a. Tingkat rumah sakit
a) Yakinkan staf yang sudah terlatih melakukan investigasi insiden secara tepat sehingga
bisa menidentifikasi akar masalahnya
b) Kembangkan kebijakan yang mencakup kriteria kapan fasilitas pelayanan kesehatan
harus melakukan root cause analysis ( RCA)
b. Tingkat unit/pelaksana
a) Lakukan pembelajaran di dalam lingkup unit dan analisa insiden keselamatan pasien.
b) Identifikasi unit lain yang kemungkinan terkena dampak dan berbagilah proses
pembelajaran secara luas.

7). Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien


Pembelajaran lewat perubahan-perubahan di dalam praktek, proses atau sistem. Untuk
sistem yang sangat kompleks di rumah sakit dibutuhkan perubahan budaya dan komitmen
yang tinggi bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup lama.
Kegiatan yang dilaksanakan :
a. Tingkat rumah sakit
a) Gunakan informasi yang berasal dari sistem pelaporan insiden, asesmen risiko,
investigasi insiden, audit dan analisa untuk menetapkan solusi mencakup redesigning
sistem dan proses, penyelarasan pelatihan staf dan praktek klinik.
b) Lakukan asesmen tentang risiko-risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan
c) Monitor dampak dari perubahan-perubahan tersebut
d) Implemantasikan solusi-solusi yang sudah dikembangkan eksternal .
b. Tingkat unit/pelaksana
a) Libatkan tim dalam pengembangan cara-cara agar asuhan pasien lebih baik dan lebih
aman
b) Kaji ulang perubahan-perubahan yang sudah dibuat dengan tim untuk memastikan
keberlanjutannya
c) Pastikan tim menerima feedback pada setiap follow up dalam pelaporan insiden.

33
6. Evaluasi Budaya Keselamatan
Budaya keselamatan suatu organisasi adalah hasil dari nilai-nilai individu dan kelompok,
sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku yang menentukan komitmen terhadap, dan
gaya serta kemampuan, manajemen pelayanan kesehatan dan keselamatan organisasi.
Organisasi dengan budaya keselamatan positif dicirikan oleh komunikasi atas dasar saling
percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan yakin akan
manfaat langkah-langkah pencegahan. Penerapan budaya keselamatan antara lain:
1) Staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat .
2) Melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga
3) Staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses
kolaborasi interprofesional
4) Asuhan berfokus pada pasien

Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan meliputi :


 Perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang
merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan
memaki.
 Perilaku yang mengganggu (disruptive) a.l. perilaku tidak layak yang dilakukan
secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut” adalah komentar sembrono di depan
pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain. Contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien,
misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat
laporan tentang KTD, memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yang
ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, serta membuang rekam
medis di ruang rawat.
 Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku
termasuk gender.
 Pelecehan seksual

34
Pengukuran budaya keselamatan perlu dilakukan oleh rumah sakit, dimana budaya
keselamatan merupakan budaya organisasi yang mendorong setiap individu/ staf untuk
melaksanakan keselamatan di seluruh area rumah sakit. Budaya keselamatan mencakup
mengenali dan menunjukan masalah yang terkait dengan sistem yang mengarah pada
perilaku yang tidak aman, dimana perlu dilakukan evaluasi rutin yang dapat menggunakan
metode survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi kelompok.
Pengukuran budaya keselamatan dengan metode survei melibatkan staf yang ada di
semua unit yang akan diukur dengan sampling secara proposional sehingga hasilnya
akurat. Metode survey minimal dilakukan satu tahun sekali . Survey dilakukan dengan
memberikan kuesioner penerapan budaya keselamatan dari KARS pada staf yang ada di
unit kerja yang terkait. Selanjutnya kuesioner yang telah diisi divalidasi, diolah dan
dianalisis sehingga diketahui penerapan budaya keselamatan di unit tersebut dan tingkat
rumah sakit. Hasil evaluasi penerapan budaya keselamatan disampaikan kepada Direktur
untuk mendapatkan rekomendasi serta untuk tindak lanjut perbaikan dalam penerapan
budaya keselamatan.

E. Manajemen Risiko
1. Pengertian
Manajemen risiko adalah adalah suatu proses identifikasi, analisis, penilaian,
pengendalian, dan upaya menghindari, meminimalisir, atau bahkan menghapus risiko
yang tidak dapat diterima. Sebuah pendekatan metodologi yang terstruktur dalam
mengelola (manage) sesuatu yang berkaitan dengan sebuah ancaman karena
ketidakpastian yang meliputi penilaian risiko yang mengancam, pengembangan
strategi untuk menanggulangi risiko dengan pengelolaan sumberdaya yang ada. Secara
singkat proses manajemen resiko dimulai dengan identifikasi resiko, analisa risiko,
pengelolaan risiko, dan follow up.

35
Secara garis besar proses manajemen risiko sebagai berikut:

2. Tujuan penerapan manajemen risiko


Penerapan manajemen risiko bertujuan untuk meminimalisir risiko yang dapat terjadi
di masa datang.

3. Prinsip manajemen risiko


Ada beberapa prinsip dalam manajemen risiko yaitu:
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi kehilangan, dan meningkatkan keputusan dan hasil),
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien,
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan,
 Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan,
 Manajemen risiko mensaratkan komunikasi
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk
mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang
diperoleh

36
4. Manfaat manajemen risiko
Beberapa manfaat dari manajemen risiko sebagai berikut:
 Pengendalian terhadap timbulnya adverse event
 Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan sebelum suatu masalah
terjadi
 Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas
 Efisiensi
 Mempererat hubungan stakeholders
 Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan
 Memperbaiki citra
 Proteksi terhadap tuntutan
 Akuntabilitas, jaminan, dan governance
 Meningkatkan personal health and well being

5. Lingkup ( strategi dan kebijakan ) manajemen risiko


Adapun lingkup dari manajemen risiko yaitu:
 Strategi manajemen risiko: Reaktif dan Proaktif
 Kebijakan dan prosedur untuk melaporkan setiap insiden
 Kebijakan dan prosedur menangani komplain
 Informasi penanganan komplain bagi karyawan
 Kebijakan dan prosedur untuk menangani tuntutan
 Kebijakan dan prosedur untuk mencegah kejadian yang membahayakan (preventing
harm) dan meminimalkan risiko (patient safety).

6. Strategi dalam manajemen risiko :


a. Proactive strategy meliputi:
 Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu risiko klinis
yang mungkin terjadi melalui kejelasan tanggung jawab dan kendali pada semua
lini pelayanan.
 Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan sehingga tidak
terjadi tumpang tindih
37
 Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
 Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam mengoperasikan
peralatan medis/klinis
 Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara konsisten
 Kebijakan dalam: fire safety; infectious and non-infectious waste
management;infection control
 Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang nyata.
 Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan terjamin
ketelursuran
 Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baik
 Serah terima dilakukan secara adekuat
 Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga
mengenadi keputusan terapi/tindakan klinis
 Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb, pada
rekam medik, yang secara legal ditandatangani.
b. Reactive strategy meliputi:
 Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan dibuktikan
dengan“consent” dari semua pihak yang terkait
 Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal faktor-
faktor yang dapat dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik
diberikan. Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar
masalah (root cause) dan dilakukan dengan pendekatan budaya tidak
menyalahkan
 Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis
maupun non klinis, termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register
untuk audit dan analisis.

7. Langkah-langkah penerapan manajemen risiko


Langkah-langkah penerapan manajemen risiko di Rumah Sakit Daerah Mangusada
sebagai berikut:

38
1). Tegakkan konteks
Beberapa hal yang perlu dilakukan dalam menegakkan konteks yaitu :
a. Definisikan tujuan dan sasaran kegiatan manajemen risiko
b. Definisikan tanggung jawab dan ruang lingkup
c. Deskripsikan faktor penghambat dan pendukung
d. Struktur organisasi manajemen risiko
2). Assessment risiko
Merupakan proses untuk membantu organisasi dalam menilai luasnya risiko yang
dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko. Asesmen risiko
harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yang terlibat seperti pasien dan
masyarakat umum, bila memungkinkan.
Proses asesmen risiko terdiri dari :
a. Identifikasi resiko
Adalah proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan
bagaimana hal tersebut bisa terjadi. Identifikasi dilakukan melalui laporan
insiden, komplain dan migasi, risk profiling dan survey.
b. Analisa risiko
Terdiri dari Risk Grading Matrix (RGM), Root Cause Analysis (RCA), dan
Failure Mode Effect Analysis (FMEA). Risiko dinilai dengan mengalikan
probabilitas dari suatu kejadian yang tidak diinginkan dengan dampak dari
kejadian tersebut.
Probabilitas terdiri dari 5 (lima) level yaitu :
 Level 1  Sangat jarang (> 5 th sekali)
 Level 2  Jarang (> 2 – 5 th sekali)
 Level 3  Mungkin ( 1 – 2 th sekali)
 Level 4  Sering (beberapa kali/th)
 Level 5  Sangat sering (tiap minggu/bln)
Dampak atau potensi konsekuensi terdiri dari :
 Insignificant.
 Minor
 Moderate, Major dan catastropic.
39
Dengan demikian matrik asesmen risiko menjadi :
Probabilitas Dampak Potensial
Frekuensi Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat jarang Moderate Moderate High Extreme Extreme
(> 5 th sekali)
Jarang Moderate Moderate High Extreme Extreme
(> 2 – 5 th sekali)
Mungkin Low Moderate High Extreme Extreme
( 1 – 2 th sekali)
Sering Low Low Moderate High Extreme
(beberapa kali/th)
Sangat sering Low Low Moderate High Extreme
(tiap minggu/bln)
37
Keterangan dampak potensial
 Low : risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana, paling lama 1
minggu, dan dilakukan dengan prosedur rutin.
 Moderate : risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana, dan paling
lama 2 minggu. Pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap
biaya dan kelola risiko
 High : resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan
detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
management.
 Extreme : risiko ekstrim. Dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera dan perhatian direktur.
c. Evaluasi risiko
Terdiri dari ranking risiko, prioritas risiko, analisis cost benefit, dan
tentukan apakah risiko akan diterima atau tidak. Keputusan untuk
menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan berikut :
 Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusiaan, kebijakan dan
tujuan.
 Sasaran dan kepentingan stakeholder, keuangan, hukum dan sosial.

40
d. Penanganan risiko
Teknik penanganan risiko antara lain :
1). Kontrol risiko : hindari paparan, pencegahan kerugian, mengurangi
kerugian, cadangan/penggandaan, kontrol risiko dengan kontrak
2). Pendanaan risiko : terima resiko (risk retention) dengan metode
Failure Mode Effect Analysis (FMEA). FMEA merupakan suatu
metode yang digunakan untuk mengidentifikasi dan menganalisa suatu
kegagalan dan akibatnya untuk menghindari kegagalan tersebut. Dalam
konteks kesehatan kegagalan yang dimaksudkan dalam definisi di atas
merupakan suatu risiko bahaya, baik risiko potensial maupun risiko
aktual / sebenarnya, yang muncul dari proses pelayanan kesehatan. Tim
Manajemen Risiko melakukan FMEA 1 (satu) kali dalam setahun.
3). Root Cause Analysis (RCA) merupakan pendekatan terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor-faktor berpengaruh pada satu atau lebih
kejadian-kejadian yang lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan
kinerja.

8.Area manajemen risiko


Adapun area manajemen risiko mencakup :
a. Operasional meliputi :
1) Credensialing dan staffing :
 Perjanjian awal (initial appointment)
 Perjanjian ulang (reappointment)
 Staf afiliasi (affiliated staff )
2) Klinis :
 Komunikasi pasien (Patient communication)
 Catatan perawatan pasien (Patient care record)
 Kerahasiaan ( Confidentiality)
 Memberitahukan keputusan yang dibuat (Informed decision making)
 Protokol menelpon (Telephon protocol)

41
 Informasi diagnosis (Tracking diagnostic information)
 Skrening dan monitoring perawatan primer (Primary care screening &
monitoring)
 Supervisi
 Kepuasan/ komplin pasien
 Isu – isu yang dicover (Coverage issues)
 Kontrol infeksi
 Keamanan obat
 Respon gawat darurat
 Edukasi pasien dan staf
3) Risiko Laboratorium
 Risiko terkena cairan kimia
 Risiko terkena sampel pasien
4) Risiko Radiologi
 Risiko terpapar radioaktif
5) Penilaian kewajiban umum (General Liability Assessment Topics):
 Program Keselamatan (Safety Program)
 Program Keamanan (Security Program)
 Manajemen Fasilitas (Facilty Management)
6) Parkir (Penerangan, Lokasi, Keamanan) :
 Prosedur pengontrolan pengunjung
 Barang – barang berharga (Valuables)

b. Keuangan meliputi :
1) Pengelolaan risiko keuangan
 Asuransi
 Asuransi perorangan
2) Kemampuan meningkatkan modal
3) Penagihan (reimbursment)
4) Pencatatan & pengumpulan (Billing dan Collection)
42
5) Kontrak administrasi :
 Ruang lingkup pelayanan dan metode pembayaran
 Isi Kontrak (Contractual Term)
 Perjanjian Pembagian Risiko (Risk – Sharing Agreement)
 Remidies for breach
c. Sumber daya manusia meliputi :
1) Ketentuan Pegawai (Employment practices/ Human resources Topics) :
 Kompensasi pegawai
 Harassment
 Negligent Firing
 Diskriminasi
 Kerahasiaan
 Pendidikan
 Kesehatan pegawai
 Hak dan Kompetensi Staf
2) Isu Lingkungan terkait pegawai :
 Keselamatan
 Keamanan
 Hazard pekerjaan (Occupational hazard)
 Hazard lingkungan(Environmental hazard)
d. Stratejik meliputi:
1) Perencanaan Stratejik dan Misi
2) Bisniss venture : Merger, Joint Ventures.
3) Status kompetisi
4) Kewajiban pemasaran (Advertising liability)
5) Risiko reputasi :
 Hubungan dengan pasien & masyarakat
 Hubungan dengan media
 Pemasaran dan penjualan (marketing & sales)

43
6) Pelayanan baru & topik pelayanan :
 Identifikasi kebutuhan asuransi
 Syarat syarat staf
 Kebutuhan kontrak
 Dampak Kompetisi
7) Konstruksi/ renovasi :
 Ijin
 Kontrak
 Pengurangan pelayanan (disruption of services)
 Hazard (kualitas air, design keselamatan

e. Hukum/ Peraturan meliputi :


1) Statutes, Standar dan peraturan : regional, state dan impak lokal
2) Licensure
3) Akreditasi
4) Program Corporate Compliance :
 Indentifikasi faktor – faktor compliance yang berkaitan
 Komponen Program : edukasi, laporan, pemeliharaan data, review dan
monitoring
 Hubungan (Relationship)

f. Teknologi meliputi :
1) Sistim informasi
2) Peralatan
3) Teknologi baru
4) Kontrol sediaan (Inventory Control)

9. Identifikasi Risko
Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera,
tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan membantu langkah-langkah
yang akan diambil manajemen terhadap risiko tersebut.
44
Pendekatan terhadap identifikasi risiko meliputi:
 Brainstorming
 Mapping out proses dan prosedur perawatan atau jalan keliling dan menanyakan
kepada petugas tentang identifikasi risiko pada setiap lokasi.
 Membuat checklist risiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik
Identifikasi risiko dilakukan oleh semua unit layanan yang menghasilkan daftar risik unit
layanan yang selanjutnya direkap menjadi daftar risiko tingkat rumah sakit.
Adapun identifikasi risiko yang telah dilaksanakan sebagai berikut:
a. Identifikasi risiko di area pelayanan antara lain:
No Identifikasi Risiko Lokasi Berisiko Dampak
1 Pasien jatuh IGD, rawat jalan Kerugian pada pasien
Rawat inap,
2 Tertusuk jarum IGD, rawat jalan Kesehatan petugas
Rawat inap, OK
3 Terkena percikan cairan tubuh IGD, rawat jalan Kesehatan petugas
Rawat inap, OK
4 Inos pada pasien Rawat inap, rawat Kerugian pada pasien
intensif
5 Salah pengobatan IGD, rawat jalan Kerugian pada pasien
Rawat inap
6 Alergi obat IGD, rawat jalan Peraawtan memanjang
Rawat inap
7 Reaksi transfusi Rawat inap, rawat Perawatan memanjang
intensif
8 Status pasien tertukar (nama Rawat jalan, IGD, Kerugian pada pasien
dan alamat sama) Rawat inap

9 Menunggu status pasien dari Rawat jalan Kerugian pada pasien


rekam medik lama

10 Pasien komplain tentang Rawat jalan, IGD, Kualitas pelayanan


pelayanan dokter dan perawat Rawat inap

11 Resume medis pasien pulang Rawat inap Klaim jaminan tertunda


tidak terisi lengkap

12 Salah identifikasi/ salah Loket Kerugian pada pasien


registrasi

45
No Identifikasi Risiko Lokasi Berisiko Dampak
13 Sampel tertukar Laboratorium Kerugian pada pasien
14 Salah entry biling Rawat jalan, Kerugian pada pasien,
IGD,Rawat inap, petugas, rumah sakit
OK,Rawat intensif
15 Hasil lab tertukar Laboratorium Kerugian pada pasien
16 Hasil radilogi tertukar Radiologi Kerugian pada pasien
17 Salah pemeriksaan penunjang Laboratorium, Kerugian pada pasien dan
radiologi rumah sakit
18 Obat pasien pulang tertinggal Rawat inap, IGD Kerugiaan pada pasien
19 Gagal intubasi IGD Kondisi pasien memburuk
20 Kurang APD IGD, rawat ialan, Kesehatan petugas
rawat inap,OK
21 Resep tidak terbaca Rawat inap, IGD Kerugaian pada pasien
IGD
21 Rekam medik tidak ditemukan RM Kerugian pada pasien
23 Pemberian obat oral dan injeksi Rawat inap Kerugian pada pasien
tidak tepat waktu

24 Pasien sudah di Kamar Operasi IBS.OK VIP Kerugian pada pasien


tapi operasi batal

25 Terpapar radiasi Radiologi Kesehatan petugas

b.Identifikasi risiko pada keselamatan dan keamanan

No Identifikasi Risiko Lokasi Berisiko Dampak


10 Pencurian bayi / anak Cilinaya Kerugian bagi pasien
NICU
Margapati
VK
pavilliun
11 Rendahnya penggunaan APD Semua unit Kerugian bagi petugas dan
pasien
8 Pencurian kendaraan di area parkir RS Parkir Kerugian bagi pasien,
pengunjung dan pegawai
9 Pasien / pengunjung terjatuh karena Area RS Kerugian bagi pengunjung
lantai licin dan pasien

46
c.Identifikasi risiko pada bahan dan limbah berbahaya
No Identifikasi Risiko Lokasi Berisiko Dampak
1 Bahan B3 tidak disimpan sesuai Farmasi Kerugian pada
prosedur Loundry pasien/pengunjung
Laboratorium
IBS
Rawat Inap
Rawat Jalan
2 Limbah Cair B3 di buang ke IPAL Radiologi Kerugian pada RS
Laboratorium
Genzet
3 Petugas terpapar B3 Semua unit Kerugian pada petugas
4 Pemilahan limbah padat tidak sesuai Semua unit Kerugian bagi Petugas
(CS)
3 Petugas tertusuk jarum Semua unit Kerugian bagi petugas

d.Identifkasi risiko pada keadaan darurat


No Identifikasi Risiko Lokasi Berisiko Dampak
1 RAM evakuasi terbatas Gedung C dan E Kerugian pada
pasien/pengunjung
2 Sistem informasi bencana terbatas dan Operator Kerugian pada RS
tidak berfungsi
3 Hidrant tidak berfungsi Semua area Kerugian bagi RS

e.Identifikasi risiko pada kebakaran


No Identifikasi Risiko Lokasi Berisiko Dampak
1 Kebakaran di Kantin Kantin Kerugian pada
pasien/pengunjung
2 Merokok di area RS Semua area Kerugian pada pasien dan
pengunjung
3 Alarm kebakaran tidak berfungsi Gedung B,C dan E Kerugian RS

4 Kebakaran di Genzet Power House Kerugian RS


5 Kabel listrik tidak rapi Area RS Kerugian RS
6 Dupa hidup diruangan rawat Rawat Inap Kerugian RS
7 APAR kurang Unit Penunjang Kerugian RS
IGD

f.Identifikasi risiko pada peralatan medis


No Identifikisasi Risiko Lokasi Berisiko Dampak
1 Peralatan medis rusak Semua Unit Kerugian pada pasien
2 Pasien terbakar karena alat medis Semua Unit Kerugian pada pasien
3 Alat medis hilang Semua Unit Kerugian bagi RS

47
g.Identifikasi risiko pada sistem utilitas
No Identifikasi Risiko Lokasi Berisiko Dampak
1 Air mati Semua area RS Kerugian pada
pasien/pengunjung
2 Listrik mati Semua Area RS Kerugian pada pasien dan
pengunjung
3 Gas Medis habis / bocor Rawat Inap Kerugian bagi pasien
Ruang Intensif
IBS
4 AC mati Semua area RS Kerugian bagi pasien dan
petugas
5 IPAL diatas baku mutu IPAL Kerugian bagi RS
6 Air keruh Semua area RS Kerugian bagi RS
7 Genzet rusak Semua area RS Kerugian bagi RS

10.Analisa risiko

No Identifikisasi Risiko Dampak Frekuensi Skore Bands Pengontrolan


(DxF)
A KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
1 Pengunjung terjatuh karena 3 3 9 Jingga 3
elevasi lantai tidak rata dan
diameternya pendek
2 Plavon jatuh (jebol) 2 1 2 Hijau 3
3 Dinding keramik gedung jatuh 3 1 3 Hijau 2
mengenai pengunjung
4 Pencurian barang pasien 3 2 6 Kuning 2
5 Pegawai terjatuh karena RAM 3 3 9 Jingga 2
masuk basement licin dan
curam
6 Lift Macet 2 2 4 Kuning 3
7 Pasien / pengunjung terjatuh 2 2 4 Kuning 3
karena salah menggunakan
toilet duduk
8 Pencurian kendaraan di area 3 1 3 Hijau 3
parkir RS
9 Pasien / pengunjung terjatuh 2 1 2 Hijau 3
karena lantai licin
10 Pencurian bayi / anak 5 1 5 Kuning 3

48
No Identifikisasi Risiko Dampak Frekuensi Skore Bands Pengontrolan
(DxF)

11 Petugas tidak menggunakan 2 2 4 Kuning 2


APD
B BAHAN DAN LIMBAH
BERBAHAYA
1 Bahan B3 tidak disimpan 2 2 4 Kuning 3
sesuai prosedur
2 Limbah Cair B3 di buang ke 4 1 4 Kuning 4
IPAL
3 Petugas terpapar B3 3 1 3 Hijau 2
4 Pemilahan limbah medis padat 3 3 9 Jingga 1
tidak sesuai prosedur
5 Petugas tertusuk jarum 4 1 4 Kuning 2
C KEADAAN DARURAT
1 RAM evakuasi terbatas 5 1 5 Kuning 1
2 Sistem informasi bencana 2 2 4 Kuning 3
terbatas dan tidak berfungsi
3 Hidrant tidak berfungsi 3 2 6 Kuning 3
D KEBAKARAN
1 Kebakaran di Kantin 4 1 4 Kuning 2
2 Merokok di area RS 2 4 8 Jingga 2
3 Alarm kebakaran tidak 4 1 4 Kuning 3
berfungsi
4 Kebakaran di Genzet 4 1 4 Kuning 4
5 Kabel listrik tidak rapi 4 1 4 Kuning 2
6 Dupa hidup diruangan rawat 2 2 4 Kuning 3
7 APAR kurang 4 1 4 Kuning 3
E PERALATAN MEDIS
1 Peralatan medis rusak/label 4 2 8 Jingga 3
merah
2 Pasien terbakar karena alat 5 1 5 Kuning 3
medis
3 Tidak ada buku mutasi alat 2 4 8 Jingga 2
medis
F SISTEM UTILITAS
1 Air mati 4 2 8 Jingga 3
2 Listrik mati 4 2 8 Jingga 3
3 Gas Medis habis / bocor 5 1 5 Kuning 4
4 AC mati 2 3 6 Kuning 3
5 IPAL diatas baku mutu 2 1 2 Hijau 3
6 Air keruh 2 2 4 Hijau 3

49
11.Prioritas risiko

Adapun prioritas risiko di RSD Mangusada sebagai berikut:

No Identifikisasi Risiko SKORE BANDS Peringkat


1 Pengunjung terjatuh karena elevasi lantai tidak 9 Jingga Tinggi
rata dan diameternya pendek
2 Pegawai terjatuh karena RAM masuk basement 9 Jingga Tinggi
gedung B licin dan curam
3 Pemilahan limbah medis padat tidak sesuai 9 Jingga Tinggi
prosedur
4 Merokok di area RS 8 Jingga Tinggi
5 Peralatan medis rusak/label merah 8 Jingga Tinggi
6 Air mati lebih dari 1 jam 8 Jingga Tinggi
7 Listrik PLN mati lebih dari 10 detik 8 Jingga Tinggi
8 Tidak ada buku mutasi alat medis 8 Jingga Tinggi
10 Pencurian barang pasien 6 Kuning Sedang
11 Hidran tidak berfungsi 6 Kuning Sedang
12 AC mati 6 Kuning Sedang
13 Pencurian bayi / anak 5 Kuning Sedang
14 RAM evakuasi gedung C lantai 3 dan 4 tidak 5 Kuning Sedang
ada
15 Pasien terbakar karena alat medis 5 Kuning Sedang
16 Gas medis habis / bocor 5 Kuning Sedang
17 Lift Macet 4 Kuning Sedang
18 Pasien / pengunjung terjatuh karena salah 4 Kuning Sedang
menggunakan toilet duduk
19 Petugas tidak menggunakan APD 4 Kuning Sedang
20 Bahan B3 tidak disimpan sesuai prosedur 4 Kuning Sedang
21 Limbah Cair B3 di buang ke IPAL 4 Kuning Sedang
22 Petugas tertusuk jarum 4 Kuning Sedang
23 Sistem informasi bencana terbatas dan tidak 4 Kuning Sedang
berfungsi
24 Kebakaran di kantin 4 Kuning Sedang
25 Alarm kebakaran tidak berfungsi 4 Kuning Sedang
26 Kebakaran di Genzet 4 Kuning Sedang
27 Kabel listrik tidak rapi 4 Kuning Sedang
28 Dupa hidup diruangan rawat 4 Kuning Sedang
29 APAR kurang 4 Kuning Sedang
30 Air bersih berwarna keruh 4 Kuning Sedang
31 Dinding granit gedung jatuh 3 Hijau Rendah
32 Pencurian kendaraan di area parkir RS 3 Hijau Rendah
33 Petugas terpapar B3 3 Hijau Rendah
34 Plavon jatuh (jebol) 2 Hijau Rendah
35 Pasien / pengunjung terjatuh karena lantai licin 2 Hijau Rendah
36 Outlet IPAL diatas baku mutu 2 Hijau Rendah

50
12.Analisis kerentanan terhadap bencana / Hazard vulnerability asesment ( HVA)
Adapun analisis HVA di RSD Mangusada sebagai berikut :
SEVERITY=(MAGNITUDE-MITIGATION
MUTUAL
PROBABILITY HUMAN PROPERTY CONTINUITY PREPAREN LOCAL RISK
AID
IMPACT IMPACT IMPACT ESS RESOURCES
EVENT RESOURCES RANKING
Possibility Physical Quality, Redundancy,
Likelihood this Interuption of Relative
of death or losses and Preplanning effectiveness, availability,
will accur services threat
injury damages timeliness location
SCORE 0= N/A 0=none 0=none 0=none 0=perfect 0=perfect 0=perfect
1= low 1= low 1= low 1= low 1= high 1= high 1= high
0-100%
2=moderate 2=moderate 2=moderate 2=moderate 2=moderate 2=moderate 2=moderate
3=high 3=high 3=high 3=high 3=low/none 3=low/none 3=low/none
Kebakaran 3 3 3 3 2 2 3 89% I
Gempa
2 2 3 3 2 2 2 52% II
bumi
Ledakan
2 3 3 3 1 1 1 44% IV
tabung gas
Tertusuk
3 3 0 0 1 1 3 44% III
jarum
Epidemi
2 3 0 3 1 1 1 33%
penyakit
51
SEVERITY=(MAGNITUDE-MITIGATION
MUTUAL
PROBABILITY HUMAN PROPERTY CONTINUITY PREPAREN LOCAL RISK
AID
IMPACT IMPACT IMPACT ESS RESOURCES
EVENT RESOURCES RANKING
Possibility Physical Quality, Redundancy,
Likelihood this Interuption of Relative
of death or losses and Preplanning effectiveness, availability,
will accur services threat
injury damages timeliness location
SCORE 0= N/A 0=none 0=none 0=none 0=perfect 0=perfect 0=perfect
1= low 1= low 1= low 1= low 1= high 1= high 1= high
0-100%
2=moderate 2=moderate 2=moderate 2=moderate 2=moderate 2=moderate 2=moderate
3=high 3=high 3=high 3=high 3=low/none 3=low/none 3=low/none
Pencurian 3 0 0 0 1 2 3 33%
Kekerasan fisik 3 0 0 0 1 2 3 33%
Cidera fisik 3 0 0 0 1 2 3 33%
Terpapar radiasi 2 2 0 0 1 1 3 26%
Pasien hilang/
2 0 0 0 2 2 3 26%
minggat
Keracunan gas 1 3 0 1 3 3 2 22%
Ledakan bom 1 3 3 3 1 1 1 22%
Keracunan
1 1 0 1 3 3 2 19%
makanan
Banjir 1 0 1 3 2 2 2 19%
Penculikan 1 0 0 0 1 1 1 6%
52
13.Pelaporan risiko
Pelaporan risiko dilaksanakan kepala unit yang mempunyai risiko ke sub komite
manajemen risiko dengan menggunakan formulir KPC ( kondisi potensial cedera).
Pelaporan unit direkap, dimana setiap pelaporan dianalisis dan disusun strategi
penanganannya. Bila ada kejadian yang tidak diharapkan dilakukan investigasi oleh
Komite dan berkoordinasi dengan K3RS.

14.Investigasi kejadian yang tidak diharapkan


Investigasi dilakukan pada setiap pelaporan dimana investigasi yang dilakukan sesuai
grading yang didapat yaitu investigasi sederhana dan investigasi komprehnsif. Investigasi
sederhana untuk grading biru dan hijaudan investigasi komprehensif/RCA untuk grading
kuning dan merah.

15.Manajemen terkait tuntutan ( klaim)


Rumah Sakit Mangusada dalam memberikan pelayanan kesehatan memberi perlindungan
hukum bagi pelaksana pelayanan. Dalam rangka mengantisipasi adannya tuntutan
terhadap pelayanan yang diberikan, semua pegawai berkomitmen melaksanakan
pelayanan sesuai ketentuan dengan menandatangani pakta integritas .Selain hal tersebut
setiap komplain yang terjadi terhadap pelayanan ditangani dengan baik, dimana keluarga
pasien difasilitasi untuk mendapatkan penjelasan terkait pelayanan yang telah diterima,
sehingga dengan komunikasi yang efektif dapat meminimalisir terhadap tuntutan.

53
BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi dari kegiatan Komite Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yaitu
dalam bentuk laporan sebagai berikut :
a. Laporan indikator mutu setiap 3 bulan, semester dan tahunan dengan tindak lanjut
PDCA.
b. Laporan pelaksanaan validasi.
c. Laporan insiden keselamatan pasien setiap semester.
d. Laporan survey budaya keselamatan setiap tahun.

54
DAFTAR PUSTAKA

A Risk Management Standard, Published by AIRMIC, ALARM, IRM: 2008

Azwar,Asrul,Penagntar Administrasi Kesehatan, Bina Rupa Aksara, 2010

Michael J.Taylor, dkk. 2013. Systematic review of the application of the plan-do-study-act
method to improve quality in healthcare. BMJ Quality and Safety Online

Muninjaya, A.A. Gde, Manajemen Mutu Kesehatan, EGC, 2011

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien

Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan


Republik Indonesia, Jakarta, 2012

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien . Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Jakarta, 2015

Redowsko, KARS, 2018

Ross Sharon D. et al. An Empirical study of the factors influencing quality of healthcare and
its effects on patient satisfaction. International Journal of Innovative Research in
Science, Engineering and Technology. Vol. 4, Issue 2, February 2015.

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi I , KARS 2018

http://eprints.umm.ac.id/41467/4/jiptummpp-gdl-rachmaferd-50814-3-bab2.

Idris, Fachmi Dr. dr. M.Kes. 2007. Manajemen Resiko Dalam Pelayanan Kesehatan:
Konsep Dalam Sistem Pelayanan Kesehatan. Bagian Ilmu Kesehatan
Masyarakat–Kedokteran Komunitas (IKM/IKK) Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya-Palembang. http://eprints.unsri.ac.id/313/1/15.__Manajemen_Resiko.pdf

Analisis pelaksanaan manajemen risiko di Instalasi farmasi RSU Tugurejo Semarang, Jurnal
Kesehatan Masyarakat (e-Journal) Volume 7, Nomor 1, Januari 2019 (ISSN: 2356-
3346)

55

Anda mungkin juga menyukai