LAPORAN STRATA DESA SIAGA PUSKESMAS …….

TAHUN 2019

Indikator Tingkat Perkembangan Desa Siaga

Nama Desa
NO. Desa
Siaga Strata

8
sentebang sentebang 2 3 4 2 4 2 2 2 Madya

catatan: dilaporkan setiap akhir tahun (Laporan Tahunan)

Mengetahui, ………..., …………….2020

Kepala Puskesmas …….. Pengelola Program Desa Siaga

( ……………….. ) ( …………………………...i)
Nip. ………………. Nip. ………

INDIKATOR STRATA DESA SIAGA

1 Forum/ Pengurus Jejaring Desa / Kelurahan siaga
2 Kader Posyandu
3 Jangkauan masyarakat terhadap Pelayanan Kesehatan Dasar
4 Kegiatan Posyandu dan UKBM lain (Jenis UKBM : Polindes, Pokesdes, BKB, Toga, Pos Obat Desa, Pos Lansia, Pokmair, dll)
5 Dukungan Dana Desa dan sumber dana lain seperti: Dasolin, Tabulin, Geser, GSC, Sumbangan Pihak ketiga, dll)
6 Peran Serta Masyarakat dan Peran Organisiasi masyarakat (ORMAS) dalam Desa/Kelurahan siaga (Jenis ORMAS: Karang Taru
7 Regulasi Desa /Kelurahan siaga
8 Pembinaan PHBS dalam Rumah tangga
 21 65.63

13 11.7
12
4

mair, dll)

arang Taruna, Remaja Mesjid, dll)