LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA IBU

NOMOR 043/SK-DIR/RSPI/X/2017
TENTANG
PANDUAN PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT )

BAB I

DEFINISI

Persetujuan adalah pernyataan setuju, pernyataan menyetujui atau kata sepakat

mengenai sesuatu.

1. Umum adalah sesuatu yang menyeluruh, tidak menyangkut yang khusus (tertentu)
saja.
2. Persetujuan Umum atau General Consent adalah pernyataan setuju mengenai
beberapa peraturan dan tata tertib rumah sakit baik yang menyangkut masalah medis
dan atau non medis yang dijelaskan kepada pasien atau keluarga pasien oleh petugas
admission rumah sakit
3. Pasien adalah Setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung di rumah sakit.
4. Pasien adalah Penerima jasa pelayanan di rumah sakit, baik dalam keadaan sehat
maupun sakit.
5. Petugas admistrasi adalah petugas rumah sakit yang menerima registrasi pasien baik
rawat jalan atau rawat inap yang bertugas menjelaskan seluruh peraturan dan tata tertib
yang berlaku di rumah sakit

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

Seluruh pasien di Rumah Sakit Permata Ibu diberikan penjelasan tentang persetujuan
umum atau general consent yang dilakukan pada pasien :
1. Pada pasien baru rawat jalan dan diberikan penjelasan satu kali saat pertama kali
medaftar di administrasi.
2. Pada pasien rawat inap diberikan setiap pasien masuk rawat inap yang diberikan saat
pendaftaran rawat inap di administrasi dan menanda tangani formulir persetujuan
umum atau general consent.
3. Pasien dan atau keluarga penanggung jawab pasien dijelaskan tentang persetujuan
umum atau general consent.
4. Pasien yang ada di ruang perawatan di ulang kembali atau dievaluasi tentang
penjelasan persetujuan umum atau general consent oleh perawat atau bidan dan
didokumentasikan pada catatan komunikasi informasi edukasi yang ditanda tangansi
oleh pasien atau keluarga dan pemberi pejelasan .

2
 BAB III

TATA LAKSANA

Persetujuan umum perawatan, jika didapatkan saat pasien baru masuk pertama kali atau
pasien baru rawat jalan tidak menggunakan formulir persetujuan umum namun hanya
dijelaskan kepada pasien dan keluarga dan jika membutuhkan informasi tentang pelayanan
atau daftar dokter praktek dapat menghubungi petugas administrasi, fasilitas rumah sakit
dan lain – lain.
Khusus untuk pasien rawat inap menggunakan pernyataan persetujuan umum yang ditanda
tangani oleh penerima dan pemberi penjelasan pada saat mendaftar sebagai pasien rawat
inap.
Rumah sakit menetapkan informasi persetujuan umum yang mana yang dijelaskan pada
saat pendaftaran sebagai pasien rawat inap.

Langkah- langkah penjelasan persetujuan umum atau general consent :

a. Semua pasien baru rawat jalan dan rawat inap yang mendaftar di administrasi
b. Petugas administrasi menjelaskan pasien baru rawat jalan antara lain tentang fasilitas
rumah sakit, Hak pasien dan keluarga secara singkat, sistem pendaftaran di rumah
sakit, fasilitas pelayanan rumah sakit jika membutuhkan informasi pelayanan atau
terkait dengan rumah sakit dapat menghubungi bagian administrasi atau informasi.
c. Jelaskan pada pasien rawat inap dengan menggunakan formulir persetujuan umum/
general consent antara lain :
d. Persetujuan pengobatan pasien atau keluarga bersedia atau memberikan ijin dokter dan
profesional melakukan prosedur diagnostik untuk memberikan pengobatan medis
seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis tetapi tidak terbatas pada antar bidang atau profesi, laboratorium,
terapi fisik dan pemberian obat.
e. Pelepasan iformasi
- Rumah sakit menjamin kerahasiaan informasi dalam diri pasien tentang
diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis.

3
 - Memberikan kewenangan kepada rumah sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi atau perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
- Apakah pasien menunjuk atau memberikan kuasa kepada seseorang yang
ditunjuk untuk diberikan penjelasan tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya , jika ada tulis pada formulir persetujuan umum
f. Penjelasan peserta asuransi atau penjamin swasta atau pemerintah antara lain :
Saya memberi kuasa dan meminta Rumah Sakit memberikan kepada pembayar
asuransi swasta atau pemerintah, atau apapun yang telah diidentifikasi sebagai
bertanggung jawab atas pembayaran untuk rawat inap atau kunjungan rawat jalan, baik
diagnosa, hasil pemeriksaan penunjang, pengobatan dan catatan lain
g. Perlindungan barang berharga milik pasien
- Dijelaskan pada pasien atau keluarga agar tidak membawa barang berharga dan
jika membawa barang berharga harus dititipkan pihak rumah sakit, jika tidak
dititipkan dan terjadi kehilangan maka rumah sakit tidak bertanggung jawab
- Rumah sakit mempunyai mekanisme penitipan barang antara lain pada pasien
antara lain : pasien yang tidak dapat menyimpan hartanya/ barangnya, tidak ada
keluarga, pasien dengan tidakan ODC dan tidak ada keluarga.
- Pasien, pengantar, atau keluarga mengisi formulir penitipan barang dan
ditandatanagi kedua belah pihak, barang dititipkan pada petugas rumah sakit,
untuk barang berupa uang, perhiasan, cek, surat - surat berharga dititipkan di
kasir, barang lain dapat dititipkan pada petugas dan akan disimpan dilemari
terkunci.
h. Petugas administrasi menjelaskan tentang hak - hak pasien dan keluarga sesuai dengan
undang-undang Kesehatan No 44 tentang rumah sakit, pasien dan atau keluarga
dimohon utuk membaca hak pasien da keluarga serta kewajiban pasien jika ada yang
kurang jelas dapat menanyakan kembali.
i. Petugas administrasi memberikan informasi kepada pasien bahwa rumah sakit tidak
menyediakan pelayanan kerohanian tetapi mempersilahkan pasien atau keluarga untuk
mencari petugas kerohanian sesuai dengan agama dan kepercayaan pasien.
j. Petugas administrasi menjelaskan jika terjadi kerusakan, kehilangan, terhadap fasilitas
umum dan medis Rumah Sakit, menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga.

4
k. Petugas administrasi memberikan informasi tentang kebijaksanaan berkunjung di luar
jam besuk, terhadap semua kelas perawatan dengan persyaratan harus melapor dan
menukarkan identitas dengan kartu tamu atau kartu pengunjung demi keamanan dan
keselamatan pasien.
l. Petugas administrasi memberikan informasi tentang keinginan privacy terhadap
pembatasan akses berkunjung saudara atau handaitaulan yang ingin datang
berkunjung dengan menuliskan nama orang yang bersangkutan di lembar general
concent.
m. Petugas administrasi menjelaskan biaya sesuai perencanaan di antaranya: kelas
perawatan, biaya perkiraan tindakan, biaya administrasi, biaya pemeriksaan
penunjang, sesuai dengan kebutuhan, biaya farmasi, apabila kelas perawatan yang di
inginkan oleh pasien tidak ada, maka pasien di berikan pilihan kamar perawatan yang
ada saat itu.jika kamar perawatan yang di inginkan oleh pasien sudah ada pasien
bersedia untuk di pindahkan dan pasien mengisi formulir pernyataan ketidaktersediaan
kamar.
n. Petugas administrasi yang menjelaskan dan pasien atau keluarga pasien yang sudah
mendapatkan penjelasan dan mengerti bersama sama menandatangani lembar general
concent yang telah di sediakan dan dokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Petugas administrasi juga menjelaskan tentang tata tertib yang ada di rumah sakit.

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

Penjelasan tentang pereujuan umum terdokumentasi pada rekam medis pasien antara lain :
1. Formulir general consent atau persetujuan umum.

Direktur,

drg. Hayati Purwaningrum, MARS