FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA/ BADAN LAINNYA

Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran

Registrasi Baru Perubahan Data Tgl. Tgl. Tgl.

Kode BU / Perusahaan : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan

Bank Mandiri BRI BNI BTN Lainnya .........
melalui :
IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI Verifikasi

Nama Perusahaan / Organisasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Perusahaan / Organisasi : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
Status Perusahaan/Organisasi : : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Ijin Usaha :
Jenis Usaha Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Pimpinan Perusahaan/Organisasi : : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NPWP : . . . - .
Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture
: Swasta Asing BUMD Yayasan Lainnya …..
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode ILO :
Nama Bank : …………………………..………………………………… a.n. : …………………………..…………………………………

No. Rekening Bank

Perusahaan/Organisasi :

IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI

Alamat Perusahaan : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :
Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II :

Jumlah Keluarga : Kelas I : Kelas II :

Jumlah Iuran JK /bulan (Rp) : Kelas I : Kelas II : Total (Rp)

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

, 20

Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur .................................................

materai
Rp.6000,-
*

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda
keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan
dan stempel Perusahaan