FORMULIR BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : BOGOR
Kecamatan : CITEUREUP
Puskesmas : LEUWINUTUG
Bulan Pelaporan :
Tahun : 2019

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Pekerja sakit yang dilayani
2. Kasus penyakit umum pada pekerja
3. Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4. Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5. Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6. Jumlah POS UKK yang dibina
a. Masyarakat nelayan
b. Masyarakat pekerja sector informal lain
7. Presentase (%) petugas puskesmas yang meggunakan APD
(masker dana tau handskun) sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan,di awal bulan.

Mengetahui Leuwinutug, 2019

Kepala Puskesmas Leuwinutug Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Oktavia Hutapea Teti Herawati

NIP.198410042011012001 NRPTT. 5000537