ASESMEN PASIEN

AP 1

Column3
Column1 Column2 Column4
Standar Elemen Penilaian Telusur
AP 1 1 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah R
dan jenis asesmen awal pada disiplin
medis dan keperawatan sesuai a)
sampai dengan I) di Maksud dan
tujuan (lihat juga AP 4 EP 1 dan AP 1.1
EP 4) (R)

2 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan D

jenis asesmen awal disiplin medis.
(D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan D

jenis asesmen awal disiplin
keperawatan. (D,W)

4 Ada bukti keterlibatan keluarga dalam D

melengkapi asesmen awal. (D,W)

W
AP 1.1 1 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D
pasien rawat inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik (D,W)

W
 2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D
pasien pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)

W
3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D
pasien rawat inap menghasilkan
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)

4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D

pasien pasien rawat inap harus
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih
cepat sesuai dengan kondisi pasien.
(D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D

pasien rawat inap menghasilkan
rencana asuhan liat juga AP 4EP 1 dan
PAP 2.1. (D,W)

AP 1.2 1 Rumah sakit menetapkan kerangka R

waktu penyelesaian asesmen awal
pasien rawat jalan (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D

pasien rawat jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D

pasien rawat jalan meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)

W
 4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D
pasien rawat jalan menghasilkan
diagnosa awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D

pasien rawat jalan menghasilkan
rencana Asuhan (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D

pasien rawat jalan dengan penyakit
akut/nonkronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.
(D,W)

7 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D

pasien rawat jalan dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

AP 1.3 1 Rumah sakit menetapkan kerangka R

waktu penyelesaian asesmen awal
pasien gawat darurat (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D

pasien gawat darurat meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D

pasien gawat darurat meliputi faktor
bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
berfokus pada kondisi pasien. (D,W)

W
 4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D
pasien gawat darurat menghasilkan
diagnosa awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D

pasien gawat darurat menghasilkan
rencana Asuhan (D,W)

AP 1.4 1 Rumah sakit menetapkan kriteria R

risiko gizi yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)

2 Pasien diskrining untuk risiko gizi D

sebagian bagian dari asesmen awal.
(D,W)
W

3 Pasien dengan risiko gizi dilanjutkan D

dengan asesmen gizi (lihat juga PAP
5). (D,W)

AP 1.4.1 1 RS menetapkan kriteria asesmen R

kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang D
(lihat juga SKP 6 EP 2). (R,D)

2 Pasien diskrining untuk kebutuhan D

fungsional termasuk risiko jatuh (lihat
juga SKP 6). (D,W)
W

3 Pasien dengan kebutuhan fungsional D

lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yang sesuai
ketentuan RS. (D,W)
W

AP 1.5 1 RS mnetapkan regulasi pasien R

diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga
PAP 6, EP 1 dan AP 1.5 EP 2). (R)
AP 1.5

2 Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D

pada asesmen awal, lakukanasesmen
lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien, dan pengukuran intensitas W
dan kualitas nyeri seperti karakter,
3 kerapan/frekuensi, lokasi dansehingga
Asesmen dicatat sedemikan D
memfasilitasi asesmen ulangan yang
teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembangkan oleh RS W
dan kebutuhan pasien. (D,W)
AP 1.6 1 RS menetapkan regulasi tentang R
asesmen tambahan untuk populasi
pasien tertentu (lihat juga AP 1 EP 1).
(R)

2 Terhadap populasi pasien tsb D

dilaksanakanasesmen tambahan
sesuai regulasi RS. (D,W)
W

AP 2 1 Ada regulasi tentang asemen ulang R

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk evaluasi respon pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang D

medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu / libur
untuk pasien akut. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang D

oleh perawat minimal satu kali per
shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. (D,W)

4 Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D

lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi RS. (D,W)
W

AP 2.1 1 RS menetapkan pengaturan urutan R

penyimpanan lembar−lembar RM
agar mudah dicari kembali diakses
dan standar, PPA dapat menemukan
dan mencari kembali hasil asemen di
rekam medis (lihat juga MIRM 13). (R)

2 Asesmen ulang dicatat di dokumen D

Catatan Perkembangan Pasien
 2 D
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT). (D)
AP 3 1 Ada regulasi yang menetapkan PPA R
yang kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat. (R)

2 PPA yang komepten dan berwenang D

melakukan asesmen. (D,W)
W

3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan D

oleh PPA yang kompeten dan
berwenang. (D,W)

EP 4 1 Ada bukti hasil asesmen awal dan D

asesmen ulang oleh masingmasing
PPA diintegrasikan. (D,W)

2 Ada bukti hasil asesmen dianalisis D

untuk membuat rencana asuhan.
(D,W)
W

3 Berdasarkan hasil asesmen dan D

rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan
dan tindak lanjutnya. (D,W)
W

AP 5 Ada regulasi tentang

pengorganisasian dan pengaturan
pelayanan laboratorium secara
1 terintegrasi (lihat juga TKRS 9 EP 1 R
dan TKRS 10 EP 1). (R)

Ada pelaksanaan pelayanan

laboratorium tersedia 24 jam.(O,W) O
2
W
 Ada pelaksanaan pelayanan
laboratorium tersedia 24 jam.(O,W)
2
W

Ada daftar spesialis dalam bidang

3 diagnostik khusus yang dapat W
dihubungi jika dibutuhkan. (W)

Ada bukti pemilihan laboratorium di

luar RS ( pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat D
4 mutu dan diikuti perjanjian kerjasama
sesuai peraturan
perundangundangan. (D,W)
W

Ada bukti pelaksanaan rujukan

laboratorium keluar RS (pihak ketiga) D
5 harus melalui laboratorium RS. (D,W)
W

AP 5.1 RS menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai butir a) sampai
1 dengan butir e) dalam Maksud dan R
Tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan penyusunan

dan evaluasi regulasi. (D,W)
D
2

Ada bukti pengawasan plaksanaan

administrasi. (D,W) D
3
W

Ada bukti pelaksanaan program

kendali mutu (lihat juga TKRS 11 dan D
4 PMKP 6). (D,W)
W

Ada bukti pelaksanaan monitoring

dan evaluasi semua jenis pelayanan D
laoratorium di RS. (D,W)
5

Ada bukti pelaksanaan review dan

tindak lanjut hasil pemeriksaan D
6 laboratorium rujukan. (D,W)
W

AP 5.2 RS melakukan analisis pola D

1 ketenagaan staf laboratorium yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan W
pasien (lihat juga KKS 2 dan KKS 2.1).
AP 5.2

Staf laboratorium yang membuat

interpretasi, memenuhi persyaratan D
kredensial (lihat juga KKS 10). (D,W)
2
W

Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang D
mengerjakan tes di ruang rawat
3 (TRR / Point of Care Testing) Pasien,
memenuhi persyaratan kredensial
(lihat juga KKS. 4, EP 1). (D,W) W

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

laboratorium di RS. (D,W)
D
4

W
AP 5.3 Ada program manajemen risiko
menangani potensi risiko di
laboratorium,sesuai regulasi RS (lihat
1 juga MFK 2,MFK 5 dan PKPO 3.1 EP R
2).(R)

Ada bukti pelaksanaan program

manajemen risiko sebagai bagian dari
manajemen risiko RS dan program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi D
(D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan

RS paling sedikit satu tahun sekali dan
3 bila ada kejadian. (D,W) D

Ada pelaksanaan orientasi dan

pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta
4 pelatihan tentang prosedur baru yang D
menggunakan bahan berbahaya.
(lihat MFK 11; TKRS 9, KKS 7 dan KKS
8) (D,W)

W
AP 5.3.1 Ada bukti unit laboratorium
melaksanakan manajemen risiko
fasilitas dan risiko infeksi sesuai
1 regulasi di RS (lihat juga MFK 5 EP 3 D
dan PPI 7.1) (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan

staf yang terpapar di unit
laboratorium dicacat sesuai dengan
regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (lihat juga D
sesuai dengan PPI 5). (D,W)

Ada bukti unit laboratorium

menjalankan ketentuan sesuai
dengan butir (a sampai dengan g)
3 dalam maksud dan tujuan (lihat juga D
MFK 5 EP 3). (D,W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi,

dicatat,dievaluasi dan dilaporkan
kepada penanggung
4 jawab/coordinator K3 RS jika muncul D
masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)

AP 5.3.2 Ada regulasi yang disusun secara

kolaboratif tentang hasil laboratorium
yang kritis,pelaporan oleh siapa dan
1 kepada siapa,dan tindak lanjutnya. (R) R
 Hasil laboratorium yang kritis dicatat
2 didalam rekam medis pasien. (D,W) D

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan

hasil laboratorium yang kritis secara
3 kolaboratif (lihat juga SKP 2.1). (D,W) D

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap seluruh
proses,agar memenuhi ketentuan
4 serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. D
(D,W)

AP 5.4 . RS menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan
laboratorium. (R)
1 R

Ada bukti pencatatan dan evaluasi

2 waktu penyelesaian pemeriksaan D
laboratorium (D,W)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi

3 waktu penyelesaian pemeriksaan cito. D
(D,W)

AP 5.5 Ada Regulasi dan program untuk

pengelolaan peralatan laboratorium
yang meliputi butir (a sampai dengan
1 h)dalam maksud dan tujuan (lihat R
juga MFK 8). (R)

Ada bukti staf yang terlatih

melaksanakan uji fungsi dan
2 didokumentasikan. (D,W) D
 W

Ada bukti staf yang terlatih

3 melaksanakan inspeksi berkala dan D
didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih

melaksanakan pemeliharaan berkala
4 dan didokumentasikan. (D,W) D

Ada Ada bukti staf yang terlatih

melaksanakan kalibrasi berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
5 D

Ada daftar inventaris peralatan

6 laboratorium D

. Ada bukti pelaksanaan monitoring

dan tindakan terhadap kegagalan
7 fungsi alat dan didokumentasikan. D
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi

proses penarikan (recall) dan
didokumentasikan. (D,W)
8 D

W
 Terhadap kegiatan (a sampai dengan
g) dalam maksud dan tujuan
9 dilakukan evaluasi berkala dan tindak D
lanjut (D,W)

AP 5.6 RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia
esensial,bahan lain yang
diperlukan,termasuk kondisi bila
1 terjadi kekosongan sesuai peraturan R
perundang-undangan. (lihat juga
MFK.5, EP 1). (R)

Ada bukti pelaksanaan semua

reagensia esensial disimpan dan
diberi label,serta didistribusi sesuai
2 pedoman dari pembuatnya atau D
instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)

O
W

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit

3 semua reagen.(D,W) D

AP 5.7 Ada regulasi tentang

pengambilan,pengumpulan,identifika
1 si,pengerjaan,pengiriman,pembuanga R
n specimen ®
 Ada bukti pelaksanaan permintaan
pemeriksaan oleh PPA yang
2 kompeten dan berwenang (D,W) D

Ada bukti pelaksanaan

pengambilan,pengumpulan dan
3 identifikasi specimen sesuai dengan D
regulasi (D,W)

W
Ada bukti pelaksanaan
pengiriman,pembuangan,penyimpana
4 n,pengawetan specimen sesuai D
dengan regulasi. (D,W)

W
Ada bukti pelaksanaan
penerimaan,penyimpanan,telusur
5 specimen (track-ing) sesuai dengan D
regulasi. (D,W)

W
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
6 jaringan/cairan sesuai dengan D
regulasi. (D,W)

W
Ditetapkan prosedur bila
7 menggunakan laboratorium rujukan D
(D).

AP 5.8 Ada regulasi tentang penetapan dan

evaluasi rentang nilai normal untuk
1 interpretasi,pelaporan hasil R
laboratorium klinis. (R)

Pemeriksaan laboratorium harus

dilengkapi dengan permintaan
2 pemeriksaan tertulis disertai dengan D
ringkasan klinis. (D,W)

Setiap hasil pemeriksaan

3 laboratorium dilengkapi dengan D
rentang nilai normal. (D)
AP 5.9 RS menetapkan program mutu
laboratorium klinik meliputi (a sampai
dengan e) di maksud dan tujuan (lihat
1 juga TKRS 11 EP 2, PMKP 6 EP 2 dan R
AP 5.9.1). (R)

Ada bukti pelaksanaan validasi

2 metoda tes. (D,W) D

Ada bukti pelaksanaan surveilans

3 harian dan pencatatan hasil D
pemeriksaan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan audit reagen

4 (lihat juga AP 5.6 EP 3). (D,W) D

Ada bukti pelaksanaan tindakan

koreksi cepat dan dokumentasinya
5 terhadap masalah yang timbul. (D,W) D

AP 5. 9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) D

Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME
2 (D) D

AP 5.10 Ada bukti ijin dan atau sertifikat

1 laboratorium rujukan. (D,W) D

Ada bukti pelaksanaan PME

2 laboratorium rujukan. (D,W) D

Ada staf yang bertanggung jawab

mereview dan menindak lanjuti hasil
3 pemeriksaan laboratorium yang D
diberikan. (D,W)

Laporan tahunan PME laboratorium

rujukan diserahkan kepada pimpinan
RS untuk evaluasi kontrak klinis
4 tahunan. (D,W) D

W
 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi,
dicatat,dievaluasi dan dilaporkan
kepada penanggung
5 jawab/coordinator K3 RS jika muncul
masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)

AP 6 1 Ada regulasi tentang R

pengorganisasian dan pengaturan
pelayana Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR)
secara terintegrasi (lihat juga
TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10 EP 1)

2 Ada pelayanan Radiodiagnostik, O

Imajing dan Radiologi
Intervensional (RIR) tersedia 24 W
jam.

3 Ada daftar spesialis dalam bidang D

diagnostik khusus yang dapat
dihubungi jika dibutuhkan
W

4 Pemilihan RIR di luar RS (pihak D

Ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat mutu
dan diikuti perjanjian kerjasama
sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat juga TKRS 6 dan W
AP 6,8 EP 1).
5 Ada bukti pelaksaan rujukan RIR D
keluar RS (pihak Ketiga) harus
melalui RIR RS W

AP 6.1 1 Rumah sakit menetapkan seorang R

(atau lebih) tenaga profesional
untuk memimpin pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai butir
a) sampai dengan e) dalam Maksud
dan Tujuan. (R)

1 Ada bukti pelaksanaan penyusunan D

dan evaluasi regulasi. (D,W)
W
 2 Ada bukti pengawasan pelaksanaan D
administrasi. (D,W)
W

3 Ada bukti pelaksaan program D

kendali mutu (lihat juga TKRS 11
dan PMKP 6) W

4 Ada bukti pelaksanaan monitoring D

dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium di RS
W

5 Ada bukti pelaksanaan review dan D

tindak lanjut hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan W

AP 6.2 1 RS melakukan analisi pola D

ketenagaan staf laboratorium yang W
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga KKS
2 Staf RIR dan staf lain yang D
melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan pelyanan pasien di
tempat tidur (point of care test)
pasien memenuhi persyaratan
kredensial (lihat KKS 17) W

3 Staf RIR yang membuat D

interprestasi/ ekpertise, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga W
KKS 10 dan KKS 12)

4 Ada pelaksanaan supervisi D

pelayanan RIR di RS

W
AP 6.3 1. RS menetapkan program R
manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a.
sampai dengan e dalam maksud
dan tujuan (lihat juga sesuai
dengan MFK 2, MFK 4 EP 1,
MFK 5 dan PKPO 3.1 )
 2. Ada bukti pelaksanaan program D
manajemen risiko yang merupakan
bagian dari amnajemn risiko RS
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi W

3 Ada bukti laporan kepada D

pimpimam RS paling sedikit satu W
tahun sekali dan bila ada kejadian

4 Diadakan orientasi dan pelatihan D

berkelanjutan (ongoing) bagi staf
RIR tentang prosedur keselamatan
dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan W
AP 6.3.1 1 RS menetapkan regulasi sebelum R
dilakukan pemeriksaan RIR harus
ada penjelasan dari Radiologi dan
harus ada persetujuan dari pasien
atau keluarga ( Lihat PAP 2.3 EP
4)

2 RS melaksanakan identifikasi dosis D

maksimum radiasi untuk setiap
pemeriksaan RIR
W
3 Ada pelaksanaan edukasi tentang D
dosis untuk pemeriksaan imaging
W
4 Ada bukti resiko radiasi D
diidentifikasi melalui proses yang
spesifik atau alat yang spesifik , O
untuk staf dan pasien yang
mengurangi resiko ( apron, TLD /
thermoluminescent dosimeter, dan
yang sejenis) W
AP 6.4 1 RS menetapkan kerangka waktu R
penyelesaian pemeriksaan RIR

2 Dilakuakn pencatatan dan evaluasi D

waktu penyelesaian pemeriksaan
RIR
 2 Dilakuakn pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
RIR W

3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi D

waktu penyelesaian pemeriksaan
cito (lihat juga , PAB. 7) W

AP 6.5 1 Ada regulasi dan program untuk R

pengelolaan peralatan pelayanan
RIR yang meliputi bitiran a)
sampai dengan h) dalam Maksud
dan Tujuan (liht juga MFK 8)

2 Ada bukti staf yang terlatih D

melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan
W

3 Ada bukti staf yang terlatih D

melaksanakan inspekso berkala
dan didokumentasikan

4 Ada bukti staf yang terlatih D

melaksanakan pemeliharaan
berkala dan di dokumentasikan
W

5 Ada bukti staf yang terlatih D

melaksanakan kalibrasi berkala dan
di dokumentasikan
W

6 Ada daftar inventaris peralatan D

pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR) (lihat juga
MFK 8, EP 2) W
 Intervensional (RIR) (lihat juga
MFK 8, EP 2)

7 Ada bukti pelaksanaan monitoring D

dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat dan didokumentasikan W

8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D

proses penarikan (recall) dan
didokumentasikan

9 Terhadap kegiatan a) sampai D

dengan h) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut
W

AP 6.6 1 RS menetapkan film x-ray dan R

bahan lain yang diperlukan (lihat
juga MFK.5, EP 1)
2 Ada regulasi tentang pengelolaan R
logistik Film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihat juga MFK 5 EP 2)

3 Semua film x-ray disimpan dan D

diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2)

O
W

4 Ada bukti pelaksanaan D

evaluasi/audit semua perbekalan
terkait pemeriksaan

W
 W

AP 6.7 1 RS menetapkan program mutu R

pelayanan RIR meliputi a) sampai
dengan e) sesuai maksud dan
tujuan. (lihat juga TKRS 11 EP 2
dan PMKP 6 EP 2)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes D

metoda W
3 Ada bukti pengawasan harian hasil D
pemeriksaan imajing oleh staf
radiologi yang kompeten dan W
berwewenang
4 Ada bukti pelaksanaan koreksi D
cepat jika diketemukan masalah W
5 Ada bukti audit terhadap antara D
lain : film, kontras, kertas USG, W
cairan developer, fixer (lihat juga
6 Ada dokumentasi hasil dan D
tindakan koreksi
W
AP 6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D
rujukan (lihat juga AP 6 EP 4) W
W
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol D
mutu pelayanan RIR rujukan.
W
3 Ada Staf yang bertanggung-jawab D
mereview dan menindaklanjuti atas
hasil kontrol mutu dari pelayanan
RIR rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu W
4 Laporan tahunan hasil kontrol D
mutu pelayanan RIR rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan
157
1570
Column5 Column6 Column8
skor Keterangan
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen
awal medis dan keperawatan sesuai a) sampai
dengan I) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM
13.1 termasuk: 0

1) Integrasi asesmen awal adalah review dan

verifikasi oleh DPJP, dengan paraf/ tandatangan
DPJP pada asesmen awal keperawatan

2) Harus selesai dalam wakatu 24 jam

3) Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut / non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan

4) Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan

penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi jumlah

dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan
metode IAR 10

● DPJP
● Kepala/ staf unit rekam medis
bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan 10
dengan metode IAR

● PPJA
● Kepala/ staf unit rekam medis
Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal (alloanamnesa),
termasuk memberikan keputusan dalam rencana
asuhan 10

● Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal medis dan keperawatan pasien rawat inap
meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR 10

● DPJP
● PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal medis dan keperawatan pasien rawat inap
meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritua,
dengan menggunakan pola IAR 10

● PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal medis dan keperawatan pasien rawat inap
menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR 10

● DPJP
● PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal medis dan keperawatan pasien rawat inap
harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih
cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam 10

● DPJP
● PPJA
Kepala/ staf unit rekam medis
Bukti dalam RM asesmen awal medis dan
keperawatan pasien rawat inap menghasilkan
rencana asuhan, dengan menggunakan pola IAR,
terintegrasi. MPP menyusun rencana manajemen 10
pelayanan pasien

● DPJP
● PPJA
● MPP
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan
0

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
10

● DPJP
● PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual 10

● PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosa
awal dan masalah kesehatan pasien.
10

● DPJP
● PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan menghasilkan rencan
asuhan
10

● DPJP
● PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan dengan penyakit
akut/nonkronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan. 0

● DPJP
● PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
0

● DPJP
● PPJA
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan
0

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

awal pasien gawat darurat meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
10

● DPJP
● PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien. 10

● DPJP
● PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat menghasilkan
diagnosa awal dan masalah kesehatan pasien.
10

● DPJP
● PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana
Asuhan
10

● DPJP
● PPJA
1) Regulasi tentang kriteria risiko gizi
2) Bukti rapat penetapan kriteria risiko gizi,
dengan keterlibatan staf yang kompeten. (D) 0

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining

risiko gizi 10

●     PPJA
●        Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen 10
gizi,

●         PPJA
●        Dietisien
●        Pasien/keluarga
Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan
0
fungsional dan risiko jatuh
Bukti rapat penetapan kriteria kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh, dengan keterlibatan 0
staf yang kompeten
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh 10

●        PPJA
●         Pasien/keluarga

Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan 10
yangsesuai ketentuan RS
●         PPJA
●       Pasien/keluarga
Regulasi tentang skrining nyeri/asesmen cepat
(rapid assesment), termasuk asesmen lanjutan
yang mendalam (PQRST) terhadap nyeri, 0
termasuk lokasi pencatatannya.
1) Bukti dalam RM tentang skrining 10
2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
●         DPJP/PPJA
●         Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang asemen ulang rasa nyeri
dan tindak lanjutnya 10

●         DPJP/PPJA
●         Pasien/keluarga
Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai
populasi, termasuk juga jenis-jenis asesmen awal.
0

Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan

untuk populasi tertentu 10

·         DPJP
●        PPJA
●        Kepala/staf unit rekam medis
Regulasi tentang asemsn ulang, intervalnya, oleh
DPJP,PPJA dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya untuk evaluasi respons sebagai tindak
lanjut. 0

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut 10

·         DPJP
·         Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien 10

·         PPJA
·         Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang
dilakukan oleh PPA lainnya 10

·         PPA
·         Pasien/keluarga
Regulasi tentang pengaturan urutan
penyimpanan lembar RM

Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di

dokumentasikan di CPPT 10
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di
dokumentasikan di CPPT 10

Regulasi tentang PPA yang kompeten dan

berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3
dalam bentuk SPK dan RKK 0

Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh

PPA yang kompeten dan berwenang 10

·         PPA
·         Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan 10
berwenang

·         PPA
·         Pasien/keluarga
1) Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal
dan asesmen ulang oleh PPAA secara terintegrasi,
pengintegrasian tersebut dilakukan oleh DPJP

2) Pada asesmen awal, bukti integrasi oleh DPJP

berupa paraf DPJP pada asesmen awal
keperawatan
10
3) Pada asemen ulang, bukti integrasi oleh DPJP
berupa paraf DPJP pada CPPT per 24 jam pada
kolom 5 / verifikasi

·         DPJP, dalam fungsi ketua tim asuhan /

“clinical leader”
·         PPA lainnya
·         MPP
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis
untuk menysun rencana asuhan
10
·         PPA
·         MPP
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan
rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh
DPJP

·         DPJP, dalam fungsi ketua tim asuhan / 0

“clinical leader”
·         PPA lainnya
·         MPP
1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium
0

2) Pedoman pelayanan laboratorium secara

terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5 0

3) Pelayanan laboratorium tersedia 24 jam 0

Lihat ddaftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan 0

●         Staf klinis 0

●       Staf unit laboratorium 0
Daftar dokter spesialis yang tersedia di unit
pelayanan dan bila ada dalam bidang diagnostik 0
khusus

1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak

ketiga) 0

2) Bukti kerjasama berdasarkan sertifikat mutu

(pihak ketiga)
●        Direktur 0
●        Kepala/Staf unit laboratorium 0
Bukti from rujukan keluar melalui laboratorium RS
(Kebijakan 1 pintu) 0

●         Kepala/Staf unit laboratorium

●        Staf klinis 0
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan
laboratorium terigtegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) 0

1. Bukti pelaksanaan UTW tentang penyusunan

regulasi (UMAN)
2. Bukti tentang pelaksanaan evaluasi regulasi
berkala 0

●         Kepala unit laboratorium 0

●         Staf unit laboratorium
Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan 0
pelaksanaan administrasi 0
●         Kepala unit laboratorium
●         Staf unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan
program kendali mutu 0

●        Kepala unit laboratorium

●         Staf unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan
monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium

●         Kepala unit laboratorium 0

●        Staf unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan 0

●      Kepala unit laboratorium 0

●     Staf unit laboratorium
Bukti tentang analisis pola ketenagaan 0
●      Kepala SDM
●        Kepala unit laboratorium 0
Bukti kredensial dari staf medis laboratorium
yang membuat interpretasi 0

·         Komite medis 0

·         Sub komite kredensial 0
·         Staf medis
Bukti kredensial dari staf medis pelaksanaan tes
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of 0
Care Testing (POCT)

·         Kepala/staf unit laboratorium

·         Staf klinis 0
·         Staf yang ditunjuk melakukan supervise
pelayanan laboratorium 0

·         Bukti supervisi leboratorium : 0

1.       Bukti form ceklis 0
2.       Bukti pelaksanaan supervise
Kepala/staf unit laboratorium 0
Program tentang manajemen risiko di
laboratorium
0

Bukti pelaksanaan program manajemen risiko

laboratorium merupakan bagian dari manajemen
risiko RS dan program PPI
0

Kepala unit laboratorium 0

Penanggung jawab manajemen risiko 0
PPI 0
Bukti surat kepada pimpinan tentang laporan
kejadian dan bila tidak ada kejadian dalam waktu
paling sedkit satu tahun sekali. 0

  Komite/tim PMKP 0
Kepala unit laboratorium 0
Staf unit laboratotium 0
Bukti pelaksanaan :
1. Orientasi
2. Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf
laboratorium lama dan baru

Kepala unit laboratorium 0

Staf unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan:
1. Manajemen risiko fasilitas
2. Risiko infeksi
0

Kepala unit laboratorium 0

  Staf unit laboratorium 0
Penanggung jawab manajemen risiko 0
Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf
yang terpapar di unit laboratorium

Kepala unit laboratorium 0

Staf unit laboratorium
Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir (a sampai dengan g) dalam
maksud dan tujuan
0

● Kepala unit laboratorium 0

●      Staf unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan:

1.       Dilakukan tindakan koreksi,dicatat dan di

evaluasi apabila terjadi kecelakaan kerja 0

2. Bukti laporan tentang masalah dan terjadi

kecelakaan 0

●         K3RS
●        Kepala unit laboratorium 0
Staf unit laboratorium 0
1.       Regulasi tentang penetapan hasil
laboratorium yang kritis.

2. Prosedur pelaporan dan tindak lanjutnya,yang

disusun secara kolaboratif 0

3. proses penyusunan secara kolaboratif antara

lain rapat berbagai unsur (UMAN) 0
Bukti dalam RM tentang hasil laboratorium yang
kritis

●      DPJP 0
●     PPJA 0
●     Staf klinis
Bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
0

●     DPJP
● PPJA 0
● Staf klinis
● Staf unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses
0

● DPJP 0
●        PPJA
●       Staf klinis 0
●     Staf unit laboratorium
Regulasi tentang kerangka waktu rangkaian
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium,termasuk waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan 0
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan laboratorium (reguler) 0

●      Staf unit laboratorium

●        Penanggung jawab data 0
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito

●         Staf unit laboratorium 0

●         Penanggung jawab data
Program tentang pengelolaan peralatan
laboratorium,termasuk alat yang tersedia melalui
kontrak
0

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang

terlatih,dengan bukti sertifikat
pelatihan/kredensial di dalam file kepegawaian 0
● Operator alat 0
● Kepala unit laboratorium 0
Bukti inspeksi:

●       Bukti form ceklis 0

●         Bukti pelaksanaan inspeksi 0
Oleh staf yang terlatih,dengan bukti sertifikat
pelatihan/kredensial di dalam file kepegawaian 0

●      Operator alat 0

●         Staf terlatih 0
●         IPSRS 0
●       Kepala unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf
yang terlatih,dengan bukti sertifikat
pelatihan/kredensial di dalam file kepegawaian 0

●         Operator alat 0

●         Staf terlatih 0
●        IPSRS
●       Kepala unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang
terlatih,dengan bukti sertifikat
pelatihan/kredensial di dalam file kepegawaian
dan/atau pihak ketiga yang sudah ditentukan.

●       Operator alat 0

●       Staf terlatih 0
●     IPSRS
Kepala unit laboratorium 0
Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium

Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat
0

●      Operator alat

●     Staf terlatih 0
●        IPSRS
●        Kepala unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall) dari pabrik/vendor.

●        Operator alat 0

●       Staf terlatih 0
●         IPSRS 0
●        Kepala unit laboratorium 0
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
terhadap masing-masing kegiatan (a sampai
dengan g)dalam maksud dan tujuan 0

●        Operator alat 0

●       Staf terlatih
●        IPSRS 0
●        Kepala unit laboratorium
1. Regulasi tentang pengelolaan logistik
laboratorium,reagensia

2. Regulasi tentang pengelolaan logistik

laboratorium,reagensia essensial termasuk bila 0
terjadi kekosongan

1)      Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label

2)      Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman

dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya 0

Lihat tempat penyimpanan reagensia 0

● Kepala/staf unit laboratorium 0
●        Staf unit farmasi 0
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
0

1)      Bukti form ceklis 0

2)      Bukti pelaksanaan audit minimal aspek
penyimpanan,pelabelan,tanggal kadaluarsa dan
kondisi fisik.

●        Kepala/staf unit laboratorium 0

●       Staf unit farmasi 0
Regulasi tentang specimen meliputi:

1)      Pengambilan
2)      Pengumpulan 0
3)      Identifikasi (tentang specimen)
4)      Pengerjaan 0
5)      Pengiriman 0
6) Pembuangan
Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang
0

●     PPA
● Staf unit laboratorium 0
Bukti ceklis pelaksanaan
pengambilan,pengumpulan dan identifakasi
specimen sesuai regulasi 0

● Staf laboratorium 0
Bukti ceklis pelaksanaan
pengiriman,pembuangan,penyimpanan,pengawet
an specimen 0

● Staf unit laboratorium 0

Bukti ceklis pelaksanaan
penerimaan,penyimpanan,telusur specimen
(tracking) 0

● Staf unit laboratorium 0

Bukti ceklis pengelolaan pemeriksaan jaringan
/cairan 0

● Staf unit laboratorium 0

Bukti pelaksanaan prosedur bila menggunakan
laboratorium rujukan 0

Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang

nilai normal
0

Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium

dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis 0

●         DPJP
●         Staf unit laboratorium 0
Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normal 0
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang
nilai normal

Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

0

●        Kepala unit laboratorium 0

●         Staf unit laboratorium 0
Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normal 0

●         Kepala unit laboratorium 0

●        Staf unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan audit reagen
0

●        Kepala unit laboratorium 0

● Staf unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

●       Kepala unit laboratorium 0

●       Staf unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan PME 0
Bukti tindak lanjut dari hasil PME
0

Bukti ijin dan atau sertifikat laboratorium rujukan

0

●         Kepala unit laboratorium 0

●        Staf unit laboratorium 0
Bukti pelaksanaan PME laboratorium
0

●        Kepala unit laboratorium 0

●         Staf unit laboratorium 0
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan
dari laboratorium rujukan 0

●         Kepala unit laboratorium 0

●        Staf unit laboratorium 0
Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan

●      Kepala unit laboratorium 0

 ●      Staf unit laboratorium 0
0

1. Pedoman pengorganisasian
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional (RIR) 0
2. Pedoman pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR)
secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5 0
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan
● Staf klinis
● Staf unit RIR 0
Daftar dokter spesialis yang tersedia di unit
pelayanan dan bila ada dalam bidang
diagnostik khusus
Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus 0
1. bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat
mutu
2. Perjanjian kerjasama
● Direktur
● Kepala/staf unit RIR 0
Bukti form rujukan melalui RIR RS
(kebijakan 1 pintu)
● Kepala/staf unit RIR
● Staf klinis 0
Regulasi tentang penetapan seorang (atau
lebih) tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
sampai e)

0
Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan
penyusunan dan evaluasi regulasi
1. Kepakla unit RIR
2. Staf unit RIR 0
Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan
pelaksanaan administrasi
1. Kepala unit RIR
2. Staf unit RIR 0
Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan
pelaksanaan program kendali mutu
1. Kepala unit RIR
2. Staf unit RIR 0
Bukti pelaksanaan UTW pelaksanaan
monitoringdan evaluasi semua jenis pelayanan
RIR
1. Kepala unit RIR
2. Staf unit RIR 0
Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut
hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
1. kepala unit laboratorium
2. Staf unit laboratorium 0
Bukti tentang analisis pola ketenagaan
1. Kepala SDM
2. Kepala unit RIR 0
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Tenting (POCT). Juga tentang
penyuntikan IV kontras oleh yang kompeten
1. Komite medis
2. Sub komite kredensial
3. Staf klinis antara lain perawat
4. Staf lain : radiografer, fisikawan medis 0
Bukti kredensial dari staf medis RIR yang
membuat interprestasi
Kelapa/staf unit RIR
Staf medis 0
Bukti supervisi pelayanan (RIR)
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Kepala/staf unit RIR 0
Program tentang manajemen risiko di RIR

0
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemn risiko RS
dan program PPI 0
1. Penanggung jawab manajemen risiko 0
2. PPI 0
Bukti laporan dan bila ada kejadian 0
1. komite/ tim PMKP 0
2. kepala unit RIR 0
3. Staf unit RIR 0
Bukti pelaksanaan :
1. Orientasi 0
2. Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf
RIR
Kepala / Staf unit RIR 0
Regulasi tentang : 0
1) Proses identifikasi dosis maksimum radiasi
untuk setiap RIR sesuai EP 2 0
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum
dilakukan RIR 0
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR,
sehubungan dengan EP 2, juga terkait
pemberian kontras dan tindakan invasif
radiologi lainnya
0
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4 0
Bukti identifikasi dosis maksimum radiasi
untuk setiap pemeriksaan (RIR) , termasuk
antara lain pelayanan Cath Lab 0
Staf unit RIR 0
Bukti pelaksanaan edukasi tentanng dosis
untuk pemeriksaan imaging
Staf unit RIR 0
Bukti identifikasi risiko radiasi : antara lain
penggunaan TLD 0
Memperhatikan bagaimana mereka
menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi antara laim APD (Alat Pelindung Diri) 0
Staf unit RIR 0
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai EP 2
0
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian poemeriksaan RIR reguler 0
1. Kepala / staf unit RIR
2. Penanggung jawab data 0
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian poemeriksaan RIR cito 0
1. Kepala / staf unit RIR
2. Penanggung jawab data 0
Program tentang pengelolaan peralatan
Radiodiagnostik, Imajing, Dan Radiologi
Intervensional, termasuk alat yang tersedia
melalui kontrak
0
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian 0
1. Operator alat
2. Kepala unit RIR 0
Bukti inspeksi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian 0
1. Operator alat 0
2. Staf telatih 0
3. Kepala unit RIR 0
4. IPSRS 0
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
staf yg terlatih, dengan bukti ertifikat pelatihan
di dalam file kepegawaian 0
1. Operator alat 0
2. Staf telatih 0
3. Kepala unit RIR 0
4. IPSRS 0
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
yg terlatih, dengan bukti ertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian 0
1. Operator alat 0
2. Staf telatih 0
3. Kepala unit RIR
4. IPSRS 0
Bukti daftar inventaris peralatan
adiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional 0
1. Operator alat
2. Staf telatih 0
3. Kepala unit RIR 0
4. IPSRS
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat 0
1. Operator alat
2. Staf telatih 0
3. Kepala unit RIR 0
4. IPSRS
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor
0
1. Operator alat 0
2. Staf telatih
3. Kepala unit RIR 0
4. IPSRS 0
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut terhadap masing-masing kegiatan a)
sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan 0
1. Operator alat 0
2. Staf telatih 0
3. Kepala unit RIR 0
4. IPSRS 0
Regulasi tentang pengelolaan logistik antara
lain film x-ray dan bahab lain yang di
perlukan 0
Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan

0
1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray
disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai
pedoman dari pembuatanya atau instruksi
pada kemasannya 0
Lihat tempat penyimpanan film x-ray 0
1. Staf unIt RIR 0
2. Staf farmasi 0
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
perbekalan terkait pemeriksaan:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek
penyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa
dan kondisi fisik. 0
1. Kepakla unit RIR 0
2. Staf unit RIR 0
3. Staf farmasi 0
Program mutu RIR

0
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 0
Kepala/staf unit RIR 0
Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing
Kepala/staf unit RIR 0
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 0
Kepala/staf unit RIR 0
Bukti pelaksanaan audit 0
Kepala/staf unit RIR 0
Bukti dokumentasi hasil dan tindakan korekso
0
Kepala/staf unit RIR 0
Bukti ijin dan sertifikasi RIR 0
1. RS tempat/unit RIR rujukan 0
2. Kepala unit RIR 0
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan 0
Kepala/staf unit RIR 0
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti atas hasil
pemeriksaan dari RIR rujukan
Kepala/staf unit RIR 0
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan

0
310
20%