PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDUNG I
Jl. Angin-angin Ds. Buko Kec. Wedung Kab. Demak
Kode Pos 59554

PEMBINAAN KEAMANAN MAKANAN DAN MINUMAN

NAMA SARANA :………………………………………………….

ALAMAT :……………………………………………………

JUMLAH KARYAWAN :……………………………………………………

KRITERIA KEADAAN REKOMENDASI

BANGUNAN
1. Atap
2. Lantai
3. Dinding
4. Ventilasi
Makanan yang
tidak berijin
1. Nama & jumlah
2. Nama & jumlah
3. Nama & jumlah
4. Nama & jumlah
5. Nama & jumlah
6. Nama & jumlah
7. Nama &Jumlah
Makanan yang
rusak
1. Nama & jumlah
2. Nama & jumlah
3. Nama & jumlah
4. Nama & jumlah
5. Nama & jumlah
Makanan yang
kadaluarsa
1. Nama & jumlah
2. Nama & jumlah
3. Nama & jumlah

SARAN UNTUK PENJUAL / PEMILIK SARANA

1.

2
3.

4.

Pemilik Sarana Yang memeriksa

1. Sri Badriningsih……….
2. Siti Nadhiroh, SKM…….
3. Innalatul khusna,
amd,Keb………………...

( )

Mengetahui

Kepala Puskesmas Wedung I

Kabupaten Demak

dr. Urip Suprihadi,M.Kes

NIP. 19681010 200003 012