KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAy AAN

DIREKTORATJENDERAL

PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Kompleks Kemendikbud Gedung E Lt 5 Jalan Je�de�� Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Telepon: 57906195 Faksirnili: _5790619?

Laman: www.dikdasmen.kemd1kbud.go.1d

SALIN AN

PERATURAN

DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

NOMOR: 0038/D/HK/2019

TENTANG

PEDOMAN BENTUK, SPESIFIKASI TEKNIS, TATA CARA DAN MEKANISME

PENGISIAN BLANGKO IJAZAH PADA SATUAN PENDIDIKAN DASAR

DAN PENDIDIKAN MENENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin kualitas, keaslian, dan keabsahan

Blangko Ijazah pada SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB,

SMK, SILN, SPK maka perlu pedoman bentuk, spesifi.kasi

teknis, tata cara dan mekanisme pengisian blangko ijazah

pada satuan pendidikan dasar dan pendidikan menengah

dengan peraturan Direktur Jenderal;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Direktur

Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah tentang Pedoman

Bentuk, Spesifikasi Teknis, Tata Cara dan Mekanisme

Pengisian Blangko Ijazah pada Satuan Pendidikan Dasar dan

Pendidikan Menengah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor

78, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4 3 0 1 ) ;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang

Standar Nasional Pendidikan sebagaimana telah beberapa

kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 1 3

Tahun 2015 ten tang Perubahan Kedua Atas Peraturan

Pemerintah Nomor 1 9 Tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

 - 2 -

Lembaran Negara Republik

45 , Tambahan
2015 Nomor

Indonesia Nomor 5670);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang

Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan sebagaimana

telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 66 tahun 2010 ten tang Perubahan atas

intah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang

Peraturan Pemer

Pengelolaan Dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran

Negara Tahun 2 0 1 0 Nomor 1 1 2 , Tambahan Lembaran Negara

Nomor 5 1 5 7 ) ;

4. Peraturan Presiden Nomor 14 tahun 2015 tentang

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (Lembaran Negara

Tahun 2 0 1 5 Nomor 1 5 ) ;

5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 14

Tahun 201 7 ten tang Ijazah dan Sertifikat Hasil Ujian

Nasional (Lembaran Negara Tahun 2 0 1 7 Nomor 5 3 8 ) ;

6. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan

Nomor 037 / H / E P / 2 0 1 8 ten tang Ijazah pada Satuan

Pendidikan Dasar dan Menengah;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PEDOMAN BENTUK, SPESIFIKASI TEKNIS, TATA CARA,

DAN MEKANISME PENGISIAN BLANGKO IJAZAH PADA

SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN

MENENGAH.

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. ljazah adalah dokumen resmi yang diterbitkan sebagai pengakuan

terhadap prestasi belajar dan/ atau penyelesaian suatu jenjang pendidikan

setelah lulus dari satuan pendidikan.

2. Isian ljazah adalah format baku yang berisi identitas peserta didik,

identitas satuan pendidikan, pernyataan lulus peserta didik dari satuan

pendidikan dan daftar mata pelajaran.

3. Satuan Pendidikan adalah satuan pendidikan dasar dan menengah yang

meliputi Sekolah Dasar (SD), Sekolah Dasar Luar Biasa (SDLB), Sekolah

Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa

 - 3 -

(SMPLB), Sekolah Menengah Atas (SMA), Sekolah Menengah Atas Luar

Biasa (SMALB), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), Satuan Pendidikan

Kerjasama (SPK), dan Sekolah Indonesia Luar Negeri (SILN).

4. Blangko Ijazah adalah format resmi yang dicetak oleh Pemerintah yang

akan digunakan se bagai Ijazah.

5. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan

Menengah.

Pasal 2

Pedoman bentuk, spesifikasi, tata cara, dan mekanisme blangko ijazah jenjang

pendidikan dasar dan menengah disusun sebagai acuan untuk keperluan:

a. pengadaan blangko ijazah pada direktorat teknis yang meliputi:

1) Pencarian referensi;

2) Penyusunan Harga Perkiraan Sementara;

3) Penyusunan Dokumen Pengadaan;

b. Pengisian Blangko Ijazah oleh pemangku kepentingan.

Pasal 3

(1) Bentuk dan spesifikasi teknis blangko ijazah pada satuan pendidikan

dasar dan pendidikan menengah sebagaimana tercantum dalam lampiran

kesatu yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur

J enderal ini.

(2) Tata cara dan mekanisme pengisian blangko ijazah pada satuan

pendidikan dasar dan pendidikan menengah sebagaimana tercantum

dalam lampiran kedua yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Direktur Jenderal ini .

(3) Isi blangko ijazah pada satuan pendidikan da sar dan pendidikan

menengah sebagaimana tercantum dalam lampiran ketiga yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

(4) Contoh blangko Ijazah pada satuan pendidikan dasar dan pendidikan

menengah sebagaimana tercantum dalam lampiran keempat yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini .

Pasal 4

Satuan pen d id i kan yang terbukti mengeluarkan Bentuk dan Spesifikasi

Blangko Ijazah yang tidak sesuai dengan yang diatur dalam Peraturan Direktur

Jenderal ini dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.
 - 4 -

Pasal 5

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal 2 Januari 2 0 1 9

DIREKTUR JENDERAL,

TTD.

HAMID MUHAMMAD

NIP 1 9 5 9 0 5 1 2 1 9 8 3 1 1 1 0 0 1

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Sub Bagian Hukum

Ditjen Dikdasmen,

Any Sayekti, SH, MA

NIP 198005232005012001
 SALINAN

LAMPIRAN I

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN

MENENGAH

NOMOR: 0 0 3 8 / D / H K / 2 0 1 9 TANGGAL: 2 JANUARI 2 0 1 9

TENTANG

PEDOMAN BENTUK, SPESIFIKASI TEKNIS, TATA CARA, DAN

MEKANISME PENGISIAN BLANGKO IJAZAH PADA SATUAN

PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN MENENGAH

BENTUK DAN SPESIFIKASI BLANGKO IJAZAH

A. Spesifikasi Kertas dan Bingkai

1. Spesifikasi kertas Blangko ljazah adalah sebagai berikut.

a. Jenis kertas berpengaman khusus (security paper);

b. Ukuran 2 1 cm x 2 9 , 7 cm;

2 2;
c. Berat 1 5 0 gr/m dengan toleransi ± 4 gr/m

d. Tebal 1 8 0 - 2 1 0 mikrometer;

e. Opasitas minimum 90%;

f. Kecerahan 80% dengan toleransi ± 5% (brightness);

g. Bahan pulp kayu kimia 1 0 0 % ;

h. Warna krem;

1. Pengaman tanda air lambang negara Garuda Pancasila

sebar; dan

J. Minutering 1) berupa serat berwama merah kasat mata

yang berpendar berwama merah jika disinari

dengan sinar ultra violet.

2) berupa serat berwama biru dan kuning tidak

kasat mata yang berpendar berwarna biru

dan kuning jika disinari dengan sinar ultra

violet.

2. Spesifikasi bingkai Blangko ljazah adalah sebagai berikut:

a. berbentuk persegi panjang vertikal;

b. lebar 1 , 5 cm dengan jarak 0,5 cm dari tepi kertas;

c. berbentuk ornamen;

d. kombinasi warna:

1) merah (pantone 206 U), kuning (pantone 108 U), dan hitam

(Pantone Black 6 U) untuk S D / S P K dan SDLB;

2) biru (pantone 293 U), kuning (pantone 108 U), dan hitam

(Pantone Black 6 U) untuk SMP / SPK dan SMPLB;

3) abu-abu (pantone 644 U ) , kuning (pantone 1 0 8 U), dan hitam

(Pantone Black 6 U) untuk SMA/SPK dan SMALB; dan

4) Hijau (pantone 620 U), kuning (pantone 108 U), dan hitam

(Pantone Black 6 U) untuk SMK.

B. Latar Belakang Blangko Ijazah

1. Latar belakang Blangko Ijazah terdiri atas:

a. Latar belakang yang kasat mata; dan

b. Latar belakang yang tidak kasat mata.

2. Latar belakang yang kasat mata sebagaimana dimaksud pada angka 1

huruf a berupa logo Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan pada

bagian tengah Blangko.

3. Latar belakang yang tidak kasat mata sebagaimana dimaksud pada

angka 1 huruf b, terdiri atas:

a. blok pada logo Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan yang

memendar berwama biru apabila disinari sinar ultra violet

gelombang panjang;

b. tulisan berkontur/outline "OdJ�l}O �@1] ®", pada

bagian bawah tengah, menggunakan tinta yang memendar

berwarna kuning apabila disinari sinar ultra violet gelombang

panjang dan berwama merah jika disinari sinar ultra violet

gelombang pendek;

c. tanda pengaman dua dimensi yang diletakkan pada ornamen

sudut kiri atas yang apabila ditempel dengan film raster khusus

akan tampak logo Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,

apabila dibalik/ diputar akan tampak kata "DIKDASMEN" untuk

Satuan Pendidikan;

d. tanda pengaman dua dimensi yang diletakkan pada ornamen

sudut kanan atas yang apabila ditempel dengan film raster khusus

akan tampak Lambang Negara Garuda Pancasila dan apabila

dibalik/ diputar akan tampak angka " 2 0 1 9 " ;

e. pengaman anti-copy bergradasi warna dan mengandung pesan

tersembunyi di dalamnya berupa kata "COPY" dengan tampilan CO

PY

yang apabila direproduksi/ dipindai (scan)/ difotokopi, terdapat

pada ornamen kanan bagian bawah; dan

f. tanda pengaman tambahan yang hanya diketahui oleh penyedia

barang/ jasa dan tidak boleh diletakkan atau tumpang tindih pada

Lambang Negara Garuda Pancasila.

C. Konten Blangko ljazah

1. Blangko ljazah memuat:

a. Lambang Negara Garuda Pancasila yang terletak dalam lingkaran

dengan diameter 20 mm menggunakan tinta kasat mata yang

memendar berwarna merah apabila disinari ultra violet ( visible to

invisible);

b. teks "KEMENTERIAN P E N D I D I KA N DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA", berwarna hitam (Pantone Black 6 U)

menggunakan huruf Arial kapital ukuran 1 4 point;

c. teks "I J A Z A H" berwarna hitam (Pantone Black 6 U)

menggunakan huruf Garamond Bold kapital ukuran 1 8 point yang

ditulis berjarak 1 spasi antar hurufnya dan menjadi tidak kasat

mata/transparan apabila dilihat melalui lampu/kamera infrared

(IR transparent ink);

d. teks berikut ini berwarna hitam (Pantone Black 6 U) menggunakan

huruf Arial Black kapital ukuran 1 4 point:

SEKOLAH DASAR

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA

SEKOLAH M E N E N G A H PERTAMA

SEKOLAH M E N E N G A H PERTAMA LUAR BIASA

SEKOLAH M E N E N G A H ATAS

SEKOLAH M E N E N G A H ATAS LUAR BIASA

SEKOLAH M E N E N G A H KEJURUAN

PROGRAM 3 TAHUN/PROGRAM 4 TAHUN

e. teks jenis program untuk Sekolah Menengah Atas dengan

Kurikulum 2006 berwarna hitam (Pantone Black 6 C)

menggunakan huruf Arial kapital ukuran 1 3 point. Adapun jenis

program adalah sebagai berikut:

PROGRAM I L M U P E N G E T A H U A N ALAM

PROGRAM I L M U PENGETAHUAN SOSIAL

PROGRAM BAHASA

f. teks jenis peminatan untuk Sekolah Menengah Atas dengan

Kurikulum 2013, berwarna hitam (Pantone Black 6 C)

menggunakan huruf Arial kapital ukuran 13 point. Adapun jenis

peminatan adalah sebagai berikut:

PEMINATAN MATEMATIKA DAN I L M U P E N G E T A H U A N ALAM

PEMINATAN I L M U P E N G E T A H U A N S O S I A L

PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA

g. teks untuk Program/Peminatan Satuan Pendidikan Kerjasama

(SPK) dikosongkan;

h. teks "Program Studi Keahlian", "Kompetensi Keahlian" untuk

Sekolah Menengah Kejuruan dengan Kurikulum 2006 berwarna

hitam (Pantone Black 6 C ) , menggunakan huruf Arial ukuran 13

point;

i. teks "Program Keahlian", "Paket Keahlian" untuk Sekolah

Menengah Kejuruan dengan Kurikulum 2013 berwarna hitam

(Pantone Black 6 C), menggunakan huruf Arial ukuran 1 3 point;

J. teks isi Blangko ljazah untuk jenjang SD, SDLB, SMP, SMPLB,

SMA, SMALB, dan SMK (Lampiran 3) berwarna hitam (Pantone

Black 6 C) menggunakan huruf Arial ukuran 1 1 point;

II

LULUS
II

k. teks berwarna hitam menggunakan huruf Arial Bold

kapital ukuran 1 8 point dan menjadi tidak kasat mata/transparan

apabila dilihat melalui lampu/kamera infrared (IR transparent ink);

 1. teks "TAHUN PELAJARAN 2018/2019", berwarna hitam (Pantone

Black 6 C) menggunakan huruf Arial kapital ukuran 1 1 point;

m. kode penerbitan, kode jenjang pendidikan, kode satuan

pendidikan, dan kode kurikulum berwarna hitam menggunakan

huruf Arial ukuran 14 point;

2. Pemberian nomor (Nomorator) Blangko ljazah terdiri atas 7 (tujuh)

digit dengan menggunakan huruf Arial ukuran 14 point dan tinta

wama hitam yang tidak mudah luntur apabila terkena air.

3. Nomorator Blangko Ijazah SD, SMP, dan SMA untuk setiap provinsi

dimulai dari nomor 0 0 0 0 0 0 1 .

4. Konten halaman muka dan belakang terdapat lampiran 1.

D. Lintasan Cetak

Jumlah lintasan cetak Blangko ljazah sebanyak 1 1 (sebelas) lintasan,

masing-masing sebagai berikut:

1. Halaman Muka (lintasan pertama sampai dengan lintasan kesembilan):

a. Lintasan pertama sampai dengan lintasan ketiga untuk cetakan

bingkai, logo Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, teks

halaman muka, tanda pengaman yang hanya dapat dilihat dengan

menggunakan alat (film raster khusus}, anti-copy, dan kode

rahasia yang hanya diketahui pihak penyedia barang/ jasa dan

Pemberi Tugas.

b. Lintasan keempat Lambang Negara Garuda Pancasila

menggunakan tinta kasat mata yang memendar berwarna merah

apabila disinari ultra violet ( visible to invisible).

c. Lintasan kelima untuk cetakan tulisan

�@ '1J ®" (kontur / outline) menggunakan tinta tidak kasat mata

yang memendar berwarna kuning apabila disinari sinar ultra violet

gelombang panjang dan berwarna merah jika disinari sinar ultra

violet gelombang pendek;

d. Lintasan keenam untuk logo Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan (blok), menggunakan tinta tidak kasat mata yang

akan memendar berwarna biru apabila disinari sinar ultra violet

gelombang panjang.

e. Lintasan ketujuh untuk cetakan tulisan "I J A Z A H" d an

"LULUS" menggunakan tinta kasat mata yang akan berubah

menjadi hilang/transparan apabila dilihat melalui lampu / k am era

infrared (IR transparent ink).

f. Lintasan kedelapan untuk cetakan nomorator atau nomor urut

Blangko Ijazah, terdiri dari 7 (tujuh) angka/ digit pada bingkai

bawah bagian tengah menggunakan tinta yang kasat mata tetapi

memendar berwarna merah bila disinari ultra violet ( visible to

invisible).
 g. Lintasan kesembilan untuk perforasi numbering pada bingkai

kanan depan bagian tengah.

2. Halaman belakang ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan

SPK (lintasan kesepuluh dan lintasan kesebelas):

a. Lintasan kesepuluh untuk daftar nilai ujian.

b. Lintasan kesebelas untuk pengaman nilai dengan memblok

menggunakan tinta tidak kasat mata yang memendar berwarna

kuning apabila disinari sinar ultra violet gelombang panjang dan

berwarna merah jika disinari sinar ultraviolet gelombang pendek

pada kolom isian nilai rata-rata.

3. Halaman belakang ijazah SMK dikosongkan.

E. Perforasi dan Aplikasi Hologram

1. Perforasi pada bingkai kanan bagian tengah dengan tulisan kode

jenjang pendidikan dan tahun pengeluaran, yaitu D-2019 untuk

jenjang Pendidikan Dasar (SD, SDLB, SMP, dan SMPLB), dan M - 2 0 1 9

untukjenjang Pendidikan Menengah (SMA, SMALB, dan SMK).

2. Aplikasi hologram pada Blangko ljazah sebagai berikut, yaitu:

a. hologram terletak pada ornamen kiri bingkai bagian bawah;

b. ukuran hologram metalized berwarna silver berdiameter 24 mm;

c. hologram meliputi 2D / 3D Logo Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan dengan latar belakang dibagi menjadi 2 (dua)

bagian yaitu bagian atas mendekati warna merah dan

bagian bawah mendekati warna silver,

d. hologram bila difotokopi tampak logo Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan dengan latar belakang bagian atas menjadi berwarna

hitam dan bagian bawah menjadi berwarna putih; dan

e. teks "KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN" dan

" 2 0 1 9 " p a d a hologram, apabila disinari ultra violet akan memendar

berwarna merah di bagian kiri dan kanan, serta warna kuning di

bagian tengah, dengan pembagian simetris vertikal per tiga bagian

dari ukuran diameter hologram.

F. Nomor dan Kode Ijazah

1. Nomor Ijazah untuk SD, SMP, SMA, dan SMK pada bagian bawah

halaman muka mencakup kode penerbitan, kode jenjang pendidikan,

kode satuan pendidikan, kode kurikulum, dan nomor seri (nomorator);

2. Nomor Ijazah untuk SDLB, SMPLB, dan SMALB, pada bagian bawah

halaman muka mencakup kode jenjang pendidikan, kode satuan

pendidikan, dan nomor seri (nomorator);

3. Nomor Ijazah untuk SPK pada bagian bawah halaman muka mencakup

kode jenjang pendidikan, kode satuan pendidikan, kode "SPK", dan

nomor seri (nomorator);

4. Kade penerbitan terdiri dari:

a. Kade DN untuk Ijazah yang diterbitkan oleh sekolah di dalam

negeri, diikuti dengan nomor urut kode provinsi, kecuali SDLB,

SMPLB, SMALB, dan SMK. Nomor urut kode provinsi adalah

sebagai berikut:

DN-01 = Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

DN-02 = Provinsi Jawa Barat

DN-03 = Provinsi Jawa Tengah

DN-04 = Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

DN-05 = Provinsi Jawa Timur

DN-06 = Provinsi Aceh

DN-07 = Provinsi Sumatera Utara

DN-08 = Provinsi Sumatera Barat

DN-09 = Provinsi Riau

DN-10 = Provinsi J ambi

DN-11 Provinsi Sumatera Selatan

DN-12 = Provinsi Lampung

DN-13 Provinsi Kalimantan Barat

DN-14 = Provinsi Kalimantan Tengah

DN-15 = Provinsi Kalimantan Selatan

DN-16 = Provinsi Kalimantan Timur

DN-17 = Provinsi Sulawesi Utara

DN-18 = Provinsi Sulawesi Tengah

DN-19 = Provinsi Sulawesi Selatan

DN-20 = Provinsi Sulawesi Tenggara

DN-21 = Provinsi Maluku

DN-22 Provinsi Bali

DN-23 Provinsi Nusa Tenggara Barat

DN-24 = Provinsi Nusa Tenggara Timur

DN-25 = Provinsi Papua

DN-26 Provinsi Bengkulu

DN-27 Provinsi Maluku Utara

DN-28 = Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

DN-29 = Provinsi Goran talo

DN-30 = Provinsi Banten

DN-31 = Provinsi Kepulauan Riau

DN-32 Provinsi Sulawesi Barat

DN-33 = Provinsi Papua Barat

DN-34 = Provinsi Kalimantan Utara

b. Kade LN untuk Ijazah yang diterbitkan oleh Sekolah Indonesia di

luar negeri (tanpa kode Negara).

5. Kade Jenjang Pendidikan meliputi:

a. D untuk Pendidikan Dasar.

b. M untuk Pendidikan Menengah.

6. Kade satuan pendidikan meliputi:

a. SD untuk Sekolah Dasar.

b. SDLB untuk Sekolah Dasar Luar Biasa.

 c. SMP untuk Sekolah Menengah Pertama.

d. SMPLB untuk Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa.

e. SMA untuk Sekolah Menengah Atas.

f. SMALB untuk Sekolah Menengah Atas Luar Biasa.

g. SMK untuk Sekolah Menengah Kejuruan.

7. Kode Kurikulum meliputi:

a. 06 untuk SD, SMP, dan SMA Kurikulum 2006,

b. 13 untuk SD, SMP, dan SMA Kurikulum 2 0 1 3 ,

c. 06-3 untuk ijazah Kurikulum 2006 SMK Program 3 Tahun,

d. 06-4 untuk ijazah Kurikulum 2006 SMK Program 4 Tahun,

e. 1 3 - 3 untuk ijazah Kurikulum 2 0 1 3 SMK Program 3 Tahun,

f. 13-4 untuk ijazah Kurikulum 2 0 1 3 SMK Program 4 Tahun.

DIREKTUR JENDERAL,

TTD.

HAMID MUHAMMAD

NIP 1 9 5 9 0 5 1 2 1 9 8 3 1 1 1 0 0 1

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Sub Bagian Hukum

Ditjen Dikdasmen,

Any Sayekti, SH, MA

NIP 19800523200501200\
 SAL!NAN

LAMPIRAN II

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN

MENENGAH

NOMOR: 0 0 3 8 / D / H K / 2 0 1 9 TANGGAL: 2 JANUARI 2 0 1 9

TENTANG

PEDOMAN BENTUK, SPESIFIKASI TEKNIS, TATA CARA, DAN

MEKANISME PENGJSIAN BLANGKO IJAZAH PADA SATUAN

PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN MENENGAH

TATA CARA DAN MEKANISME PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

A. Petunjuk Umum Pengisian Blangko ljazah

1. Ijazah untuk SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK, dan SPK

diterbitkan oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.

2. Terdapat tiga jenis Ijazah, yaitu: ljazah untuk sekolah yang

menggunakan Kuriku lum 2006, Ijazah untuk sekolah yang

menggunakan Kurikulum 2013, dan Ijazah untuk Satuan Pendidikan

Kerjasarna (SPKJ.

Contoh Kode Blangko

Kete.ra'ngan

Kurikulum 2006
DN-Ol/M-SMA/06/0000001

Kurikulum 2 0 1 3
DN-01/M-SMA/ 13/0000501

SPK
DN-Ol/M-SMA/SPK/0001001

3. ljazah terdiri dari 2 muka dicetak bolak-balik, dimana identitas dan

redaksi di halaman muka, hasil ujian/daftar nilai ujian di halaman

belakang.

4. Ijazah Satuan Pendidikan diisi oleh panitia penulisan Ijazah yang

dibentuk dan ditetapkan oleh Kepala Sekolah.

5. Pengisian ljazah menggunakan tulisan tangan dengan tulisan huruf

yang benar, jelas, rapi, bersih, dan mudah dibaca, menggunakan tinta

warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus.

6. Jika terjadi kcsalahan dalam pengisian Ijazah tidak boleh dicoret,

ditimpa, atau dihapus, melainkan harus diganti dengan blangko yang

baru; untuk itu perlu kehati-hatian dalam penulisan.

7. Ijazah yang mengalami kesalahan pengisian disilang dengan tin ta

warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman muka

dan belakang.

a. Setelah seluruh pengisian Ijazah selesai, Ijazah yang salah

terse but dimusnahkan dengan disertai berita acara pemusnahan.

 b. Proses pemusnahan Blangko ljazah dilakukan oleh Satuan

Pendidikan, yang disaksikan oleh Kepala Sekolah dan pihak

kepolisian.

c. Berita Acara Pemusnahan Blangko Ijazah sebagaimana butir b

ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan pihak kepolisian.

8. Sisa blangko ljazah SD dan SMP yang terdapat di Satuan Pendidikan,

diserahkan kembali ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dengan

disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau pejabat yang mewakili.

9. Sisa blangko ljazah SMA, SMK, SDLB, SMPLB, dan SMALB yang

terdapat di sekolah, diserahkan kembali ke Dinas Pendidikan Provinsi

atau melalui Cabang Dinas Pendidikan Provinsi sesuai dengan

kewenangannya yang ditetapkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi,

dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah

dan Dinas Pendidikan Provinsi atau Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Provinsi.

10. Sisa blangko Ijazah SD dan SMP yang terdapat di Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota dapat dimusnahkan setelah 6 (enam) bulan terhitung

sejak jadwal pengisian Ijazah dengan mekanisme:

a. Seluruh sisa Blangko Ijazah tersebut dimusnahkan dengan

disertai berita acara pemusnahan.

b. Proses pemusnahan Blangko ljazah dilakukan oleh Dinas

Pendidikan Kabupaten/Kota, yang disaksikan oleh Pejabat Dinas

Pendidikan Kabupaten/Kota dan pihak kepolisian.

c. Berita Acara Pemusnahan Blangko Ijazah sebagaimana butir b

ditandatangani oleh Pejabat Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota

dan pihak kepolisian.

11. Sisa blangko Ijazah SMA, SMK, SDLB, SMPLB, SMALB yang terdapat di

Dinas Pendidikan Provinsi dapat dimusnahkan setelah 3 (tiga) bulan

terhitung sejak jadwal pengisian ljazah dengan mekanisme:

a. Seluruh sisa Blangko Ijazah tersebut dimusnahkan dengan

disertai berita acara pemusnahan.

b. Proses pemusnahan Blangko Ijazah dilakukan oleh Dinas

Pendidikan Provinsi, yang disaksikan oleh Pejabat Dinas

Pendidikan Provinsi dan pihak kepolisian.

c. Berita Acara Pemusnahan Blangko ljazah sebagaimana butir b

ditandatangani oleh Pejabat Dinas Pendidikan Provinsi dan pihak

kepolisian.

12. Dalam hal ditemukan kesalahan penulisan dalam ijazah setelah sisa

blangko ijazah dimusnahkan, maka dapat dibuat ralat dengan

diterbitkannya surat keterangan oleh kepala satuan pendidikan yang

bersangkutan.

13. Satuan Pendidikan, Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota, maupun Dinas

Pendidikan Provinsi tidak diperkenankan untuk menahan atau tidak

memberikan ijazah kepada pemilik ljazah yang sah dengan alasan

apa pun.

14. Siswa pemilik ljazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK

yang sudah pindah domisili, Ijazah dapat diambil ke Satuan

Pendidikan yang menerbitkan.

B. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Depan

1. Angka 1 diisi dengan nama sekolah bersangkutan yang menerbitkan

ljazah sesuai dengan nomenklatur.

2. Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional yang menerbitkan

Ijazah.

3. Angka 3 diisi dengan nama kabupaten/kota*).

*) caret salah satu yang tidak sesuai

4. Angka 4 diisi dengan nama provinsi.

5. Angka 5 diisi dengan nama siswa pemilik ljazah menggunakan huruf

(KAPITAL). Nama harus sama dengan yang tercantum pada Akte

Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan

perundang-undangan atau ljazah yang diperoleh dari satuan

pendidikan jenjang dibawahnya.

6. Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir siswa pemilik ljazah.

Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada

Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan

perundang-undangan atau ljazah yang diperoleh dari satuan

pendidikan jenjang dibawahnya.

Contoh: Mamuju, 27 Januari 2001

7. Angka 7 diisi dengan nama orang tua/wali siswa pemilik ljazah.

8. Angka 8 diisi dengan nomor induk siswa pemilik ljazah pada sekolah

yang bersangkutan seperti tercantum pada buku induk.

9. Angka 9 diisi dengan nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah.

Nomor induk siswa nasional terdiri atas 10 digit yaitu tiga digit

pertama tentang tahun lahir pemilik ljazah dan tujuh digit terakhir

tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak oleh sistem di Kemendikbud.

10. Angka 10 diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional terdiri atas 14

(empat belas) digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada

kartu tanda peserta Ujian Nasional dan sama dengan yang tertera di

Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN). 1 (satu) digit berisi informasi

jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi tahun, 2 (dua) digit

berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi informasi kode

Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga)

digit berisi informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi

informasi validasi. Khusus Untuk ljazah SD dan SDLB, angka 1 0 diisi

dengan nomor peserta ujian sekolah.

Contoh: SD -+ 1-19-04-04-175-002- 7

S M P -+ 2-19-01-04-294-193-6

SMA -+ 3-19-02-21-428-215-2

SMK -+ 4-19-02-21-428-215-2

11. Angka 1 1 diisi dengan sekolah penyelenggara ujian sekolah.

12. Angka 1 2 diisi dengan sekolah penyelenggara ujian nasional.

13. Angka 12a khusus untuk ljazah Pendidikan Luar Biasa diisi dengan

jenis kekhususan peserta didik, yang terdiri dari hambatan

 penglihatan, hambatan pendengaran, hambatan berfikir, hambatan

fisik, autis, dan disabilitas majemuk.

14. Angka 13 diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan,

dilanjutkan dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan

menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) sesuai dengan tanggal

pengumuman kelulusan di satuan pendidikan.

Contoh: Bangka Barat, 13 Mei 2019

15. Angka 14 diisi dengan nama Kepala Sekolah dari sekolah

bersangkutan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan.

Bagi Kepala Sekolah pegawai negeri sipil diisi dengan Nomor Induk

Pegawai (NIP), sedangkan Kepala Sekolah yang non pegawai negeri sipil

diisi satu buah strip ( - ) .

Tambahan penjelasan:

a) Apabila karena sesuatu dan lain hal tidak ada kepala

sekolah/ madrasah yang definitif, maka dapat mengacu surat BSNP

Nomor: 0081/SDAR/BSNP/VIII/2017 tanggal 1 Agustus 2017,

perihal Penandatangan SHUN dan Ijazah yaitu Ijazah dapat

ditandatangani oleh Pelaksana Tugas (Plt) dengan mandat khusus

untuk menandatangani ijazah dari pejabat tingkat Prouinsi atau

Kabupaten/ Kota yang berwenang untuk mengangkat kepala

sekolah/ madrasah.

b) Penandatanganan Jjazah dan SHUN sebagaimana pada huruf a)

tidak: perlu mencantumkan tulisan "Plt" atau "Pelaksana Tugas"

pada kolom nama atau jabatan.

16. Angka 15 dibubuhkan stempel sekolah dari sekolah bersangkutan

yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.

1 7. Angka 1 6 ditempelkan pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm

x 4 cm hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap tiga jari tengah

tangan kiri pemilik Ijazah serta stempel menyentuh pasfoto.

18. Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup

kode penerbitan, kode jenis satuan pendidikan, kode kurikulum yang

digunakan, dan nomor seri dari setiap pemilik Ijazah. Keterangan

sistem pengkodean untuk Ijazah Satuan Pendidikan sebagai berikut:

a. kode penerbitan

1) Dalam Negeri (DN)

2) Luar Negeri (LN)

3) Kode DN untuk Ijazah yang diterbitkan oleh sekolah di dalam

negeri, diikuti dengan nomor urut kode provinsi, kecuali

SDLB, SMPLB, SMALB dan SMK. Nomor urut kode provinsi

adalah sebagai berikut:

DN-01 = Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

DN-02 = Provinsi Jawa Barat

DN-03 = Provinsi Jawa Tengah

DN-04 = Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

DN-05 = Provinsi Jawa Timur

 DN-06 = Provinsi Aceh

DN-07 = Provinsi Sumatera Utara

DN-08 = Provinsi Sumatera Barat

DN-09 = Provinsi Riau

DN-10 = Provinsi Jambi

DN-11 = Provinsi Sumatera Selatan

DN-12 = Provinsi Lampung

DN-13 = Provinsi Kalimantan Barat

DN-14 = Provinsi Kalimantan Tengah

DN-15 = Provinsi Kalimantan Selatan

DN-16 = Provinsi Kalimantan Timur

DN-17 = Provinsi Sulawesi Utara

DN-18 = Provinsi Sulawesi Tengah

DN-19 = P r o v i n s iSulawesi Selatan

DN-20 = Provinsi Sulawesi Tenggara

DN - 2 1 = Provinsi Maluku

DN-22 = Provinsi Bali

DN-23 = Provinsi Nusa Tenggara. Barat

DN-24 = Provinsi Nusa Tenggara Timur

DN-25 = Provinsi Papua

DN-26 = Provinsi Bengkulu

DN-27 = Provinsi Maluku Utara

DN-28 = Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

DN-29 = Provinsi Gorontalo

DN-30 = Provinsi Banten

DN-31 = Provinsi Kepulauan Riau

DN-32 = Provinsi Sulawesi Barat

DN-33 = Provinsi Papua Barat

DN-34 = Provinsi Kalimantan Utara

4) Kode LN untuk Ijazah yang diterbitkan oleh Sekolah Indonesia

di luar negeri.

b. Jenis Satuan Pendidikan, meliputi:

SD =SD

SDLB = SDLB

SMP = SMP

SMPLB = SMPLB

SMA = SMA

SMALB = SMALB

SMK = SMK

c. Kode Kurikulum, meliputi:

06 = Kurikulum 2006

13 = Kurikulum 2 0 1 3

SPK = Satuan Pendidikan Kerjasama

d. Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit dengan rentang

angka mulai dari 0 0 0 0 0 0 1 sampai dengan 9 9 9 9 9 9 9 .

C. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Belakang

1. Blangko Ijazah Satuan Pendidikan

a. Angka 1 diisi dengan nama pemilik Ijazah menggunakan huruf

(KAPITAL). Nama harus sama dengan yang tercantum pada Akte

 Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan

perundang-undangan atau Ijazah yang diperoleh dari satuan

pendidikan jenjang dibawahnya.

b. Angka 2 diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah.

Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum

pada Akte Kelahiran/ Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan

peraturan perundang-undangan atau Ijazah yang diperoleh dari

satuan pendidikan jenjang dibawahnya.

c. Angka 3 diisi dengan nomor induk siswa pemilik Ijazah pada

sekolah yang bersangkutan seperti tercantum pada buku induk. , ,

d. Angka 4 diisi dengan nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah.

Nomor induk siswa nasional terdiri atas 10 digit yaitu tiga digit

pertama tentang tahun lahir pemilik Ijazah dan tujuh digit

terakhir tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak oleh sistem di

Kemendikbud.

e. Angka 4a khusus untuk Ijazah Pendidikan Luar Biasa diisi dengan

jenis kekhususan peserta didik, yang terdiri dari hambatan

penglihatan, hambatan pendengaran, hambatan berfikir,

hambatan fisik, autis, dan disabilitas majemuk

f. Angka 5 diisi dengan Nilai Rata-rata Rapor yang diambil dari

beberapa semester terakhir, dengan keterangan sebagai berikut:

No. Jenjang Kurikulum Rata-rata dari nilai rapor

1 SD dan K-2006 Semester 7 sampai dengan semester 1 2

SDLB
K-2013 Semester 7 sampai dengan semester 1 2

2 SMP dan
K-2006 Semester 1 sampai dengan semester 6
SMPLB
K-2013 Semester 1 sampai dengan semester 6

3 SMA dan K-2006 Semester 3 sampai dengan semester 6

SMALB
K-2013 Semester 1 sampai dengan semester 6

SKS Semester 1 sampai dengan semester 6

g. Angka 6 diisi dengan Nilai Ujian Sekolah tiap mata pelajaran.

Khusus mata pelajaran yang diuji dengan ujian tertulis dan ujian

praktik, nilai Ujian Sekolah dihitung berdasarkan rata-rata nilai

ujian tertulis dan ujian praktik.

h. Rata-rata Rapor yang dimaksud pada huruf f dan Nilai Ujian

Sekolah yang dimaksud pada huruf g, ditulis dengan

menggunakan bilangan bulat dalam rentang 0-100 (tan pa

desimal).

Contoh:

Nilai Sebelum Pembulatan Nilai Setelah Pembulatan

83,4 83

83,5 84

83,6 84
 1. Khusus untuk satuan pendidikan SMK daftar mata pelajaran

sesuai dengan petunjuk penulisan yang diterbitkan oleh Direktur

Pembinaan SMK.

J. Angka 7 diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan,

dilanjutkan dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan

menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) sesuai dengan tanggal

pengumuman kelulusan di sekolah.

k. Angka 8 diisi dengan nama Kepala Sekolah dari sekolah

bersangkutan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda

tangan kepala sekolah bersangkutan.

l. Angka 9 diisi dengan Nomor lnduk Pegawai (NIP) Kepala Sekolah

yang bersangkutan. Bagi yang berstatus non pegawai negeri sipil

diisi strip (-).

m. Angka 10 dibubuhkan stempel sekolah dari sekolah bersangkutan

yang menerbitkan ljazah sesuai nomenk.Jatur.

2. Blangko Ijazah Satuan Pendidikan Kerjasama (SPK).

Halaman belakang blangko ijazah SPK hanya berisi identitas peserta

didik. Pengisian daftar mata pelajaran yang diternpuh beserta nilai

yang diperoleh peserta didik berdasarkan kurikulum dan/atau

strukt.ur program yang berlaku, dilakukan oleh pihak sekolah.

DIREKTUR JENDERAL,

TTD.

HAMID MUHAMMAD

NIP195905121983111001

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Sub Bagian Hukum

Ditjen Dikdasmen,

�
Any Sayekti, SH, MA

NIP 198005232005012001
 SALINAN

LAMPIRAN III

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

NOMOR: 0 0 3 8 / D / H K / 2 0 1 9 TANGGAL: 2 JANUARI 2 0 1 9

TENTANG

PEDOMAN BENTUK, SPESIFIKASI TEKNIS, TATA CARA, DAN MEKANISME

PENGISIAN BLANGKO IJAZAH PADA SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN

PENDIDIKAN MENENGAH

ISI IJAZAH

1. SD, SILN jenjang S D , S P K j e nj an g SD dan SDLB

1.1. Isi halaman muka Ijazah SD, SILN jenjang S D , dan SPK jenjang SD

1.2. Isi halaman belakang Ijazah SD, SILN jenjang S D , dan SPK jenjang SD

a. Kurikulum 2 0 1 3

b. Kurikulum 2006

c. SPK

1.3. Isi halaman muka Ijazah SDLB

1.4. Isi halaman belakang Ijazah SDLB .

2. SMP, SILN jenjang SMP, SPKjenjang SMP dan SMPLB

2.1. Isi halaman muka Ijazah SMP, SILN jenjang SMP, dan SPKjenjang

SMP

2.2. Isi halaman belakang Ijazah SMP, SILN jenjang SMP, dan SPK jenjang

SMP

a. Kurikulum 2 0 1 3

b. Kurikulum 2006

c. SPK

2.3. Isi halaman muka ljazah SMPLB

2.4. Isi halaman belakang Ijazah SMPLB

3. SMA, SILN jenjang SMA, SPK jenjang SMA, SMK, dan SMALB

3.1. Isi halaman muka Ijazah SMA, SILN jenjang SMA, dan SPK jenjang

SMA

a. Kurikulum 2 0 1 3

b. Kurikulum 2006

c. SPK

3.2. Isi halaman belakang Ijazah SMA, SILN jenjang SMA, dan SPK jenjang

SMA

a. Kurikulum 2 0 1 3

b. Kurikulum 2006

c. SPK
3.3. lsi halaman muka ljazah SMK

a. Kurikulum 2 0 1 3 Program 3 Tahun

b. Kurikulum 2 0 1 3 Program 4 Tahun

c. Kurikulum 2006 Program 3 Tahun

d. Kurikulum 2006 Program 4 Tahun

3.4. lsi halaman belakang Ijazah SMK

3.5. lsi halaman muka ljazah SMALB

 DIREKTUR JENDERAL,

TTD.

HAMID MUHAMMAD

NIP 1 9 5 9 0 5 1 2 1 9 8 3 1 1 1 0 0 1

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepaia Sub Bagian Hukum

Ditjen Dikdasmen,

Any Sayekti, SH, MA

NIP 198005232005012001
1 . 1 . lsi halaman muka ljazah SD, SILN jenjang SD, dan SPK jenjang SD

K E M E N T E R I A N P E N D I D I KA N DAN KEBUDAYAAN

R E P U B L I K INDONESIA

IJ A Z A H

SEKOLAH CASAR
TAHUN PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Yang bertanda tang an di bawah i n i , Kepala Sekolah Dasar G. .

Nomor Pokok Sekolah Nasional : Q .

Kabupaten/Kota 8. .
Provinsi . . . . Q . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . menerangkan bahwa:

nama : G .

tempat dan tanggal lahir . 8. .

nama orang tua/wali

8 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Nomor lnduk Siswa

·0···········································································

\_V
Nomor lnduk Siswa Nasional
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

nomor peserta Ujian Sekolah .0. .

sekolah penyelenggara Ujian

Sekolah .8. .

LULUS

dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan

perundang-undangan.

. 8., 2019

Kepala Sekolah,
Pasfoto

3cmx4cm

hitam putih atau

berwarna

aptiga jari

tengah

tangan kiri

NIP.
1.2. lsi halaman belakang ljazah SO dan SILN jenjang SO

I a. Kurikulum 2013

DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Nam a 0. .
Nomor lnduk Siswa Nasional G .

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No.
(Kurikulum 2013) Rapor Sekolah

KelompokA ( s) ( &)

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. l l m u Pengetahuan Alam

6. l l m u Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1. Seni Budaya dan Prakarya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

3. Muatan Lokal

a.

b.

c.

Rata-rata

G
.................................. , 2019

Kepala Sekolah,

G
NIP.
1.2. lsi halaman belakang ljazah SO dan SILN jenjang SO

b. Kurikulum 2006

DAFT AR NILAI
SEKOLAH CASAR

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nam a : 0 .

Nomor l n d u k Siswa Nasional : 0 .

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No.
(Kurikulum 2006) Rapor Sekolah

1. Pendidikan Agama ( s) (6)

2. Pendidikan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. llmu Pengetahuan Alam

6. llmu Pengetahuan Sosial

7. Seni Budaya dan Keterampilan

8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

9. Muatan Lokal

a.

b.

c.

Rata-rata

G
.................................. , 2019

Kepala Sekolah,

NIP .
1.2. lsi halaman belakang ljazah SPK jenjang SD

I c. SPK

DAFT AR NILAI
SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama : 0 .

Tempat dan Tanggal Lahir 8. .

Nomor lnduk Siswa 8. .
Nomor lnduk Siswa Nasional 0 .

Pengisian daftar mata pelajaran yang ditempuh beserta nilai yang diperoleh

peserta didik berdasarkan kurikulum dan/atau struktur program yang berlaku

di sekolah SPK masing-masing.

. Q , 2019

Kepala Sekolah,

NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . 0. .
1.3. lsi halaman muka ljazah SDLB

K E M E N T E R I A N P E N D I D I KA N DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA

TAHUN PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah 0 .

Nomor Pokok Sekolah N a s i o n a l : . . 8 .

Kabupaten/Kota G .

Provinsi .. G. "(�'.)""····································· menerangkan bahwa:

nama '. .
tern pat dan tang gal lahir :
8
o· .
nama orang tua/wali : .
Nomor lnduk Siswa :
8 .
8
Nomor lnduk Siswa Nasional

nomor peserta Ujian Sekolah ; 0.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

sekolah penyelenggara Ujian

Sekolah : 0. .

jenis kekhususan : 8. .

LULUS

dari sekolah dasar luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.

. G) , 2019

Kepala Sekolah,

Pasfoto

3 cm x 4 c m

hitam putih atau

berwama

cap tigajari

tengah

tangan kiri

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

NIP e···························
1.4. lsi h a l a m a n belakang ljazah SDLB

DAFTAR NILAI

SEKOLAH CASAR LUAR BIASA

TAHUN PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Nam a .
0. .

Tempat dan Tanggal Lahir .8. .

Namer l n d u k Siswa .8. .

Namer l n d u k Siswa Nasional .0 .

Jenis Kekhususan .0 .

Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No. Mata Pelajaran
Rapor Sekolah

KelompokA (� (�

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. llmu Pengetahuan Alam

6. llmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

7. Seni Budaya dan Prakarya

8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

9. Muatan Lokal

a.

b.

Kelompok C

10. Program Kebutuhan Khusus

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Rata-rata

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Q , 2019

Kepala Sekolah,

�)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Q .

NIP .
2.2. lsi h a l a m a n belakang ljazah SMP dan SILN jenjang SMP

a. Kurikulum 2013

DAFTAR N I L A I
SEKOLAH M E N E N G A H PERTAMA

TAHUN PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Nam a 0 .
Tempat dan Tanggal Lahir .
0 .

Nomor l n d u k Siswa .8. .

Nomor l n d u k Siswa Nasional .8 .

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No.
(Kurikulum 2013) Rapor Sekolah

KelompokA ( sj ( s)

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. llmu Pengetahuan Alam

6. l l m u Pengetahuan Sosial

7. Bahasa lnggris

Kelompok B

1. SeniBudaya

2. Pendidikan J a s m a n i , Olahraga, dan Kesehatan

3. Prakarya

4. Muatan Lokal

a.

b.

c.

Rata-rata

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · A · · · , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 2019
Kepala Sekolah0

NIP 8. .
2.1. lsi halaman muka ljazah SMP, SILN jenjang SMP, dan SPK jenjang SMP

KEMENTERIAN P E N D I D I KA N DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I J A Z A H

SEKOLAH M E N E N G A H PERTAMA

TAHUN PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama .G. .

Nomor Pokok Sekolah Nasional : (J .

Kabupaten/Kota 8 .
Provinsi 8. menerangkan bahwa:

nama :
8
. .
tempat dan tanggal lahir
8
·o···········································································

nama orang tua/wali . .

Nomor lnduk Siswa
Nomor l n d u k Siswa Nasional
8
. .
8
(�·········································································

nomor peserta Ujian Nasional .

sekolah penyelenggara Ujian

Sekolah .8. .

sekolah penyelenggara Ujian

Nasional .8. .

LULUS

dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.

. 8 , 2019

Pasfoto
Kepala Sekolah,
3 c m x 4 cm

hitam putih atau

berwarna

ptigajari
0
tengah

tangan kiri

. . . . . . . . . . . . . . . . . Q .

NIP .
2.2. lsi halaman belakang ljazah SMP dan SILN jenjang SMP

b. Kurikulum 2006

DAFTAR NILAI
SEKOLAH M E N E N G A H PERTAMA

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nam a 0 .
Tempat dan Tanggal Lahir 8. : .
N o m o r l n d u k Siswa .
8. .

Nomor lnduk Siswa Nasional .8 .

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata N i l a i Ujian

No.
( K u r i k u l u m 2006) Rap or Sekolah

1. Pendidikan Agama ( :) ( :)

2. Pendidikan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Bahasa lnggris

5. Matematika

6. l l m u Pengetahuan Alam

7. llmu Pengetahuan Sosial

8. SeniBudaya

9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

10. Pilihan:

a. Keterampilan

b. Teknologi lnformasi dan Komunikasi

11. Muatan Lokal

a.

b.

c.

Rata-rata

G
.................................. , 2019

Kepala Sekolah,

NIP.
2.2. lsi halaman belakang ljazah SPK jenjang SMP

I c. SPK

DAFTAR NILAI

SEKOLAH M E N E N G A H PERTAMA

TAHUN PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Nam a .0. .

Tempat dan Tanggal Lahir .8 .

N o m o r lnduk Siswa . 8 .

Nomor lnduk Siswa Nasional . .0 .

Pengisian daftar mata pelajaran yang ditempuh beserta nilai yang diperoleh

peserta didik berdasarkan kurikulum dan/atau struktur program yang berlaku

di sekolah SPK masing-masing.

. 0., 2019

Kepala Sekolah,

NIP.
2.3. lsi halaman muka ljazah SMPLB

K E M E N T E R I A N P E N D I D I KA N DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I J A Z A H

SEKOLAH M E N E N G A H PERTAMA LUAR BIASA

TAHUN PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Yang bertanda tangan di bawah inl, Kepala Sekolah 0 .

Nomor Pokok Sekolah Nasional : . . Q .

Kabupaten/Kota Q .

Provinsi Q .. . .. .. . . .. . .. menerangkan bahwa:

nama 8. .
tempat dan tanggal lahir 8. .
nama orang tua/wali 8. .
Namer lnduk Siswa 8. .
Namer lnduk Siswa Nasional
G
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

nomor peserta Ujian Nasional Q .

sekolah penyelenggara Ujian

Sekolah 8 .
sekolah penyelenggara Ujian

Nasional 0 .
jenis kekhususan 8. .

LULUS

dari sekolah menengah pertama luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai

dengan peraturan perundang-undangan.

. 8. 2019
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3 c m x 4 cm

hitam putih atau

berwarna

cap tigajari

tengah
0
tangan kiri

NIP .
2.4. lsi halaman belakang ljazah SMPLB

DAFTAR NILAI

SEKOLAH MENENGAH PERT AMA LUAR BIASA

T A H U N PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Nam a .0 .

Tempat dan Tanggal Lahir . .8 .

Nomor l n d u k Siswa . .8. .

Nomor l n d u k Siswa Nasional .. 8 .

Jenis Kekhususan . . 0 .

N i l a i Rata-rata Nilai Ujian

No. Mata Pelajaran
Rap or Sekolah

KelompokA (s) (&)

- -
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Bahasa lnggris

5. Matematika

6. llmu Pengetahuan Alam

7. l l m u Pengetahuan Sosial

Kelompok B

8. Seni Budaya

9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

10. Keterampilan Pilihan :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. Muatan Lokal

a.

b.

Kelompok C

12. Program Kebutuhan Khusus

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Rata-rata

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. , 2019

Kepala Sekolah,

NIP.
3.1. lsi halaman muka ljazah SMA dan SILN jenjang SMA

a. Kurikulum 2013 PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

K E M E N T E R I A N P E N D I D I KA N DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I J A Z A H

SEKOLAH M E N E N G A H ATAS

PEMINATAN MATEMATIKA DAN I L M U PENGETAHUAN ALAM

TAHUN PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Q .

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Nomor Pokok Sekolah Nasional : Q .

Kabupaten/Kota 8. .
Provinsi . . . G............ ... . .. . . . . . . . . . . . . .. . .. . . .. . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . .. .. .. . . .. . . . menerangkan bahwa:

nama : G .

tempat dan tanggal lahir 8. .

nama orang tua/wali
8 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Nomor lnduk Siswa 8 .

Nomor l n d u k Siswa Nasional · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

nomor peserta Ujian Nasional 0. .

sekolah penyelenggara Ujian

Sekolah 0 .
sekolah penyelenggara Ujian

Nasional 0 .

LULUS

dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.

8
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 2019

Kepala Sekolah,
Pasfoto

3cm x 4 cm

hitam putih atau

erwarna

cap tiga jari

tengah

tangan kiri

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Q .

NIP .
3.1. lsi halaman muka ljazah SMA dan SILN jenjang SMA

I a. K u r ik u lu m 2013 I I PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL

K E M E N T E R I A N P E N D I D I KA N DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I J A Z A H

SEKOLAH M E N E N G A H ATAS

PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL

T A H U N PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Q .

Norn or Pokok Sekolah Nasional : Q .

Kabupaten/Kota G. :.
Provinsi 8 menerangkan bahwa:

nama : 0 .

tempat dan tanggal lahir . . . 8. .

nama orang tua/wali G

· · · o · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Nomor l n d u k Siswa
· · · o · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Nomor l n d u k Siswa Nasional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nomor peserta Ujian Nasional . . . 0. .

sekolah penyelenggara Ujian

Sekolah . . . 8. .

sekolah penyelenggara Ujian

Nasional . . . 0. .

LULUS

dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.

. 8. , 2019

Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm

hitam putih atau

berwarna

p t i g a j a ri

tengah

tangan kiri

. . . . . . . . . . . . . . . . . . C±) .

NIP .
3.1. lsi halaman muka ljazah SMA dan SILN jenjang SMA

a. Kurikulum 2013 I I PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA I

K E M E N T E R I A N P E N D I D I KA N DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I J A Z A H

SEKOLAH MENENGAH ATAS

PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA

TA HUN PELAJARAN 2 0 1 8 / 2 0 1 9

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Q .

Nomor Pokok Sekolah Nasional : Q .

Kabupaten/Kota 8 .
Provinsi Q menerangkan bahwa:

nama . . . 8. .

tempat dan tanggal lahir ...8 .

nama orang tua/wali . . . 0. .

Nomor lnduk Siswa . . . G · .

G
N o m o r lnduk Siswa Nasional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nomor peserta Ujian Nasional . . . 8. .

sekolah penyelenggara Ujian

Sekolah . . . 0 .

sekolah penyelenggara Ujian

Nasional . . .8 .

LULUS

dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.

. 8. , 2019

Pasfoto
Kepala Sekolah,

3cmx4cm

hitam putih atau

�rwarna

�ptigajari

tengah

tangan kiri

(;)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NIP .