Anda di halaman 1dari 3

Dinas Kesehatan Kota Bandung

Kijang Mas, Kelurahan Tamansari


10 September 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Exsenveny Lalopua, M.Kes


NIP. 19630131 198903 2003
Kijang Mas, Kelurahan Tamansari
Kijang Mas, Kelurahan Tamansari Dinas Kesehatan Kota Bandung
10 September 2016 10 September 2016

Cap + TTD Hotel Cap + TTD Hotel

(.................

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Exsenveny Lalopua, M.Kes


NIP. 19630131 198903 2003 Dra. Sri Mulyani, MM
NIP. 196411271984032001
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
JL. W.R Supratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Muktirasa, AmKL
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2 NIP. 19760131 201001 1
perjalanan dinas
002
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk 1, II/d
b. Jabatan / Instansi b. Sanitarian Pelaksana di Puskesmas Tamansari UPT Puskesmas Salam
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 org x 1 hari x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan/ Sentra


4 Maksud Perjalanan dinas
Pengelolaan Makanan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Dari Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Tempat tujuan b. Kijang Mas, Kelurahan Tamansari


7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1(satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 10 September 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 10 September 2016
baru *)
8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/Golongan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Salam
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.10.16.43.5.2.2.15.01

10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : BANDUNG
Pada : 9 September 2016
Pejabat Yang Memberi Perintah
. Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Exsenveny Lalopua, M.Kes


NIP. 19630131 198903 2003
I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kota Bandung
(Tempat kedudukan)
Ke : Kijang Mas, Kelurahan Tamansari
Pada Tanggal : 10 September 2016
Kuasa Pengguna Anggaran
Kota Bandung

dr. Exsenveny Lalopua, M.Kes


NIP. 19630131 198903 2003
II Berangkat dari : Kijang Mas, Kelurahan Tamansari
Tiba di : Kijang Mas, Kelurahan Tamansari Ke : Dinas Kesehatan Kota Bandung
Pada Tanggal : 10 September 2016 Pada Tanggal : 10 September 2016

Cap + TTD Hotel Cap + TTD Hotel

(.................
(..............................................................................) (...............................................................................)
NIP. NIP.

III Berangkat dari :


Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

(..............................................................................) (...............................................................................)
NIP. NIP.

IV Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(..............................................................................) (...............................................................................)
NIP. NIP.

V Tiba Kembali : Dinas Kesehatan Kota Bandung


Pada tanggal : 10 September 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Exsenveny Lalopua, M.Kes


NIP. 19630131 198903 2003 Dra. Sri Mulyani, MM
NIP. 196411271984032001
VI CATATAN LAIN
PERHATIAN :
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya