Nama :
Tanggal Aktif :
A. UGD
No Tangga Inisial Pasien & No.RM Pelaksanaan Dengan Tanda Tangan &
. l Benar Nama Jelas Kepala
Ya Tidak
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
B. POLIKLINIK
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
3
19
20
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
C. RAWAT INAP
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
5
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
6
5
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
7
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
D. OK/ KB
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
8
3
4
5
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
9
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10. MENYIAPKAN ALAT-ALAT/ PERSIAPAN OBAT CURET ( 5 PASIEN)
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
12
7
8
9
10
E. PERINATOLOGI
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
13
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
14
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
15
4
5
6
7
8
9
10
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
16
9. MELAKUKAN AMBU BAG BAYI (1 KALI)
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
17
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
18
4
5
19