Anda di halaman 1dari 19

LOGBOOK TRAINING

Nama :

Tanggal Aktif :

A. UGD

1. MELAKUKAN SKIN TEST ANTIBIOTIK (10 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien & No.RM Pelaksanaan Dengan Tanda Tangan &
. l Benar Nama Jelas Kepala
Ya Tidak
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. MELAKUKAN/ MEMBERIKAN OBAT LEWAT DUBUR/ ANUS (10 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
B. POLIKLINIK

1. MELAKUKAN GANTI VERBAN PADA PASIEN KONTROL (10 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. MENGINJEKSI OBAT III, IV DAN MENCARI DOSIS OBAT (20 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

3
19
20

3. MENGHITUNG DENYUT JANTUNG JANIN (10 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4
C. RAWAT INAP

1. MENGOBSERVASI PEMASANGAN INFUS ANAK (10 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. MEMASANG INFUS ANAK (5 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. MELAKUKAN NEBULIZER KE PASIEN DAN PEMASANGAN O2 (10 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua

5
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4. MELAKUKAN/MENGHITUNG BALANCE CAIRAN (10 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. MELAKUKAN TRANSFUSI DARAH (5 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4

6
5

6. MELAKUKAN KOMUNIKASI SBAR (10 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

7. MEMAKAI ALAT SYRING PUMP (1 KALI)/ OBSERVASI PEMAKAIAN


SYIRING PUMP (1 KALI)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1

8. MENYIAPKAN KLISMA DAN MENGKLISMA PASIEN (1 KALI)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1

9. MELAKUKAN SPOOLING DAN PEMASANGAN KATETER (1 KALI)

7
No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1

10. MELAKUKAN SPOOLING NGT (1 KALI)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1

D. OK/ KB

1. MELIPAT KAIN OK & MENSTEAMNYA (5 KALI)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5

2. MENSTERILKAN SEMUA ALAT-ALAT MEDIS (5 KALI)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2

8
3
4
5

3. MENCARI TETESAN INFUS, BAYI DAN IBU (10 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4. MENGOBSERVASI RESUSITASI BAYI (10 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. MELAKUKAN RESUSITASI BAYI (5 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala

9
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5

6. MEMASANG KATETER IBU (10 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

7. MEMASANG INFUS IBU ( 20 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

10
12
13
14
15
16
17
18
19
20

8. MENGAMBIL SAMPEL DARAH (10 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

9. MEMASANG ALAT CTG ( 10 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
10. MENYIAPKAN ALAT-ALAT/ PERSIAPAN OBAT CURET ( 5 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5

11. MENYIAPKAN ALAT-ALAT/ PERSIAPAN OBAT/ PERSIAPAN BAYI

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

12. MENGHIDUPKAN INFANT WARMER (10 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6

12
7
8
9
10

E. PERINATOLOGI

1. MEMOMPA ASI/ PERAWATAN PAYUDARA (10 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. BERTANGGUNG JAWAB DALAM PELAKSANAAN IMUNISASI &


PENCATATAN DI BUKU KIA (20 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6

13
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

3. MENGHIDUPKAN DAN MEMATIKAN INCUBATOR SESUAI SPO ( 10 KALI)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4. MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT DAN MENJEMUR


BAYI (20 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4

14
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

5. MEMBERI MINUM LEWAT SONDE/ OGT (10 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6. MEMBEDAKAN BAYI NORMAL & BAYI SAKIT (10 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3

15
4
5
6
7
8
9
10

7. MENGOPERASIKAN CPAP DAN VALIDNYA MASUK KE BAYI (1 KALI)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1

8. MENGUKUR TTV BAYI DAN SATURASI (20 KALI)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

16
9. MELAKUKAN AMBU BAG BAYI (1 KALI)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1

10. MENGOBSERVASI SUCTION BAYI (10 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11. MENSUCTION BAYI (5 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5

12. MEMPERSIAPKAN BAYI YANG AKAN FOTOTERAPI DAN MENYIAPKAN


FOTOTERAPI (5 PASIEN)

17
No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5

13. MENGOBSERVASI PEMASANGAN INFUS BAYI (10 PASIEN)

No Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
. l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

14. MEMASANG INFUS BAYI (5 PASIEN)

No. Tangga Inisial Pasien Pelaksanaan Dengan Benar Tanda Tangan & Nama
Ya Tidak
l & No.RM Jelas Kepala
Unit/Spv/Ketua
Komite
1
2
3

18
4
5

Disetujui, Penanggung Jawab,


Direktur RSIA Sayang Ibu Supervisor Keperawatan

dr. Rika Desviorita, MARS _________________________


NIK. 17001002 NIK.

19

Anda mungkin juga menyukai