Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriks Periksa Smear Krioterapi
aan IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
Rujuk RS
Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL