Jln. KH. Sochari No.

39 Serang 42118
Telp. (0254) 212484 Fax. (0254) 208583

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT BUDIASIH SERANG
DENGAN
............................................................
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
NO. .........................................................
NO………………………………………..

Pada hari Kamis Tanggal .... Bulan ............ Tahun .......................(...-....-.......), yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. dr. H.R. Asep Hidayat Sugiri, MARS Direktur Rumah Sakit Budiasih yang berkedudukan dan
beralamat di Jalan KH Sochari No. 39 Sumur Pecung
Serang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit Budiasih selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

2. .......................................................... Direktur Klinik ....................................... yang

berkedudukan dan beralamat di .......................................,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah
mewakili ........................................, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Masing – masing pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, terlebih dahulu menerangkan
bahwa :
1. PIHAK PERTAMA telah mengirim surat perihal Permohonan Perjanjian Kerjasama Rujukan
Pelayanan Pasien kepada PIHAK KEDUA.
2. Perjanjian Kerjasama ini merupakan tindaklanjut Surat Permohonan sebagaimana disebutkan dalam
ayat Satu (1) di atas.
 PASAL 1
DASAR PERJANJIAN

Dalam melaksanakan perjanjian kerjasama, sebagaimana UU No. 25 Tahun 2009 dan PP No. 50 tahun
2007, kerjasama harus didasarkan pada prinsip-prinsip berikut :
1. Kerjasama didasarkan pada standar pelayanan;
2. Para pihak bertanggungjawab dalam pelaksanaan kerjasama;
3. Kerjasama tidak menambah beban bagi masyarakat;
4. Efisiensi;
5. Efektivitas;
6. Sinergi;
7. Saling menguntungkan;
8. Kesepakatan bersama;
9. Itikad baik;
10. Mengutamakan kepentingan nasional dan keutuhan wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
11. Persamaan kedudukan;
12. Transparansi;
13. Keadilan; dan
14. Kepastian hukum

PASAL 2
LATAR BELAKANG

1. Bahwa PIHAK PERTAMA membutuhkan kerjasama Rujukan Pasien Rawat Inap kepada PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menyatakan sanggup dan bersedia memberikan Pelayanan Kesehatan sebagaimana
dikehendaki oleh PIHAK PERTAMA.
3. Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal – hal tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama Rujukan Pelayanan Kesehatan.

PASAL 3
DASAR HUKUM

1. Undang – undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 Tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 161 / Menkes/ PER/ VIII/ 2011 Tentang Akreditasi.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional.
 PASAL 4
MAKSUD DAN TUJUAN

Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan pasien, PIHAK PERTAMA bermaksud menjalin
kerjasama dengan PIHAK KEDUA di Bidang Rujukan Pelayanan Pasien bagi pasien BPJS dan/atau
pasien swasta / umum dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

PASAL 5
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian ini adalah kerjasama antara PARA PIHAK dalam hal rujukan pasien BPJS
dan/ atau pasien swasta, dimana PARA PIHAK merupakan Rumah Sakit yang ditunjuk oleh
Pemerintah sebagai fasitas kesehatan yang dapat melayani pasien pemegang kartu JKN yang
dikeluarkan oleh kantor BPJS Kesehatan. Kerjasama yang diharapkan Yaitu:
1. Pelayanan Pasien Rawat Jalan
2. Pelayanan Pasien Rawat Inap

PASAL 6
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK PERTAMA terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA sebelum pasien
dirujuk melalui Telephone ke ................ Ext : ....... Instalasi Gawat Darurat (IGD), Ext ........
Poliklinik Teratai untuk pasien rawat jalan , untuk memperoleh informasi jadwal, persiapan
pemeriksaan, dan biaya yang diperlukan.
2. PIHAK PERTAMA membuat surat rujukan disertai dengan dokumen pemeriksaan kesehatan
yang telah dilaksanakan kepada pasien yang membutuhkan PIHAK KEDUA dengan persetujuan
dan sepengetahuan pasien dan keluarga , Surat Rujukan terdapat pada Lampiran 1.
3. PIHAK PERTAMA mengantar pasien untuk dirujuk ke tempat PIHAK KEDUA dengan
menggunakan mobil Ambulans PIHAK PERTAMA, yang didampingi Petugas Medis dari
PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA memberikan pemeriksaan atau perawatan dengan segera kepada pasien bila
mana memerlukan pelayanan kesehatan dalam keadaan gawat darurat (Emergency).
5. Pasien PIHAK PERTAMA yang dapat dilayani oleh PIHAK KEDUA berdasarkan perjanjian ini
adalah pasien yang membuat surat rujukan dari PIHAK PERTAMA yang telah disepakati PARA
PIHAK.
6. Apabila pasien PIHAK PERTAMA membutuhkan fasilitas yang tidak terdapat di tempat PIHAK
KEDUA maka pasien akan di rujuk ke tempat atau Rumah Sakit yang fasilitasnya lebing lengkap,
PIHAK KEDUA akan memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA.
 PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

HAK PIHAK PERTAMA :

PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dengan baik untuk pasien yang
dirujuk ke PIHAK KEDUA, sesuai dengan kemampuan dan fasilitas yang tersedia pada rumah
sakit PIHAK KEDUA.
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA:
PIHAK PERTAMA wajib memberikan data tentang pasien yang akan dirujuk ke PIHAK
KEDUA, sesuai dengan contoh surat rujukan pada Lampiran 1.

PASAL 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

HAK PIHAK KEDUA:

1. PIHAK KEDUA berhak menerima informasi tentang rekam medis pasien dari PIHAK
PERTAMA selama menjalani Pemeriksaan Kesehatan dengan sepengetahuan dan izin pasien serta
keluarga.
2. PIHAK KEDUA berhak menolak penggunaan surat rujukan apabila stempel/ cap yang dibutuhkan
tidak sesuai dengan contoh Lampiran 1.

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA:

PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien PIHAK PERTAMA
dengan sebaik – baiknya sesuai dengan kemampuan dan fasilitas pelayanan kesehatan yang
tersedia di tempat PIHAK KEDUA.

PASAL 9
TATA CARA PEMBAYARAN

1. Pembayaran Pelayanan Kesehatan untuk pasien umum atau swasta ditagihkan langsung kepada
pasien yang bersangkutan sesuai dengan tariff yang berlaku di PIHAK KEDUA yaitu sesuai
dengan Peraturan Bupati Serang No. 46 Tahun 2013 Tentang Pola Tarif Pelayanan Kesehatan
RSUD Kabupaten Serang yang telah menetapkam Pola Pengelolaan Keuangan (PPK) Badan
Layanan Umum Daerah.
2. Pembayaran Pelayanan Kesehatan untuk pasien peserta BPJS Kesehatan, dilakukan sesuai dengan
syarat dan prosedur yang telah disepakati oleh PIHAK KEDUA dengan BPJS Kesehatan.

PASAL 10
PEMUTUSAN/ PEMBATALAN PERJANJIAN

1. Apabila PIHAK PERTAMA hendak melakukan memperpanjang perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA akan memberitahukan terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA secara tertulis
minimal 30 (Tiga Puluh) hari kalender sebelum berakhirnya perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dapat diakhiri apabila salah satu PIHAK melakukan pelanggaran atas ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini. Dimana salah satu PIHAK tetap tidak memperbaikinya
setelah menerima surat teguran/ peringatan minimal 14 (Empat Belas) hari kalender.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka akan diselesaikan dengan cara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila jalan musyawarah perselisihan dimaksud tidak dapat diselesaikan, maka PARA PIHAK
sepakat menyerahkan penyelesaiannya kepada Pengadilan Negeri Serang Banten.

PASAL 12
FORCE MAJEURE

1. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.
2. Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan sebagai berikut yang
mengakibatkan salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban tepat pada waktunya,
termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a. Gempa bumi, taufan, banjir, tanah longsor, wabah penyakit, kebakaran dan bencana alam
lainnya,
b. Pemberontakan, pemogokan umum, huru hara, sabotase perang dan kebijakan pemerintah
yang berkaitan langsung terhadap perjanjian ini.
3. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh Surat Keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. [ihak yang terkena
peristiwa Force Majeure wajib menyupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diataur dalam Perjanjian Kerjasama ini segera setelah Force Majeure
berakhir.
4. Apabila Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang
mengalami Force Majeure akan melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure
akan melebihi menjangka waktu 30 (tiga puluh) hari, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali Perjanjian ini, sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
5. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak yang mengalami peristiwa Force
Majeure bukan tanggungan Pihak yang lain.

PASAL 13
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ....... tahun, sejak Tanggal ... Bulan ...........Tahun
........................ (...-...-......) dan akan berakhir Tanggal ..... Bulan .............Tahun ...................................
(...-....-.......).
 PASAL 14
PEJABAT YANG DITUNJUK

Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK Sepakat bahwa semua
hubungan surat menyurat dan permasalahan tentang operasional obyek perjanjian selama
berlangsungnya perjanjian ini di alamatkan :
(1) PIHAK PERTAMA :
Nama : Novi Lestari
Jabatan : Ka. Bidang Administrasi Umum
Alamat : Jl. K.H. Sochari No. 39 Serang Banten
Telephone : 0254 – 218666 ext. 161
Fax : 0254 – 208583
E-mail : rsbudiasihadum@gmail.com
HP : 08777174994
(2) PIHAK KEDUA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Fax :
E-mail :

PASAL 15
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan diberi materai cukup sehingga masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi Kedua Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Dr. H.R. Asep Hidayat Sugiri, MARS) (............................................................... )

Direktur Rumah Sakit Budiasih ....... ....................................................
Lampiran 1