No.

Formulir
Tanggal : / /

RAHASIA
DATA CALON KARYAWAN

FORMULIR APLIKASI Tanggal : / /

Untuk Diisi oleh Calon Karyawan Perusahaan :

Pekerjaan yang Dilamar :

1. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Alamat Sesuai KTP : Rumah Pribadi
: Rumah Keluarga
: Sewa / Kost
4. Alamat Tinggal Sekarang : Rumah Pribadi
(Sesuai Dengan Domisili) : Rumah Keluarga
: Sewa / Kost
5. No. Telepon : (Rumah) (Handphone)
6. Alamat Email :
7. Jenis Kelamin : Pria Wanita
8. Status : Belum Menikah Menikah Cerai
9. Kewarganegaraan :
10. Agama :
11. Tinggi / Berat Badan :
12. Golongan Darah :
13. No. KTP : Masa Berlaku :
14. No. NPWP : Masa Berlaku :
15. No. SIM A / B / C : Masa Berlaku :

2. DATA KELUARGA
PEKERJAAN
KELUARGA NAMA LENGKAP L/P TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN
JABATAN PERUSAHAAN
Ayah P SD
Ibu P SD
Anak ke-1 P SD
Anak ke-2 P SD
Anak ke-3 P SD
Anak ke-4 P SD
Anak ke-5 P SD
Anak ke-6 P SD
Anak ke-7 P SD
Anak ke-8 P SD

Suami / Istri P SD
Anak ke-1 P SD
Anak ke-2 P SD
Anak ke-3 P SD
Anak ke-4 P SD
Anak ke-5 P SD
Anak ke-6 P SD
Anak ke-7 P SD
Anak ke-8 P SD

Formulir aplikasi penerimaan karyawan baru 1/6

3. JENJANG PENDIDIKAN

Pendidikan Formal
TINGKAT / NAMA SEKOLAH /
PERIODE TEMPAT / LOKASI JURUSAN GELAR / IJAZAH
JENJANG UNIVERSITAS
SD

SD

SD

SD

SD

SD

SD

Pendidikan Informal
SERTIFIKAT
PERIODE TOPIK PENYELENGGARA TEMPAT / LOKASI SPONSOR
YA TIDAK

4. PENGETAHUAN BAHASA ASING

Harap diisi dengan baik, cukup atau kurang

BAHASA BERBICARA MENDENGAR MEMBACA MENULIS

Formulir aplikasi penerimaan karyawan baru 2/6

 5. PENGALAMAN KERJA
Urutkan sesuai dengan tempat Anda bekerja (dimulai dari yang terakhir)

Perusahaan : Masuk tanggal : Keluar tanggal :

Alamat : Posisi :
Tugas utama :

No. Telepon : Alasan berhenti / pindah :

Jenis Usaha :
Jumlah pegawai : Gaji :
Nama direktur :

Perusahaan : Masuk tanggal : Keluar tanggal :

Alamat : Posisi :
Tugas utama :

No. Telepon : Alasan berhenti / pindah :

Jenis Usaha :
Jumlah pegawai : Gaji :
Nama direktur :

Perusahaan : Masuk tanggal : Keluar tanggal :

Alamat : Posisi :
Tugas utama :

No. Telepon : Alasan berhenti / pindah :

Jenis Usaha :
Jumlah pegawai : Gaji :
Nama direktur :

Perusahaan : Masuk tanggal : Keluar tanggal :

Alamat : Posisi :
Tugas utama :

No. Telepon : Alasan berhenti / pindah :

Jenis Usaha :
Jumlah pegawai : Gaji :
Nama direktur :

Formulir aplikasi penerimaan karyawan baru 3/6

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB ANDA PADA JABATAN / POSISI ANDA YANG TERAKHIR

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN YANG TERAKHIR

4. PEKERJAAN YANG DIMINATI DI PERUSAHAAN INI

Bidang Pekerjaan yang Disukai :

Alasan Memilih Perusahaan Ini :

Dapat Mulai Bekerja pada Tanggal :

Formulir aplikasi penerimaan karyawan baru 4/6

 7. LAIN LAIN
Organisasi / Aktivitas Sosial yang Pernah Diikuti

Hobi

Literatur

Buku : ___________________________________________________________________________________

Majalah : ___________________________________________________________________________________

Surat Kabar : ___________________________________________________________________________________

Referensi
(diluar perusahaan Anda pernah bekerja)
Nama Perusahaan Jabatan Alamat Telepon Hubungan

Yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

Nama Perusahaan Jabatan Alamat Telepon Hubungan

8. PERTANYAAN
Apakah Anda pernah mengajukan lamaran di grup /
perusahaan ini sebelumnya? Jika ya, sebagai apa?

Apakah Anda juga mengajukan lamaran ke perusahaan lain?

Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat Anda
bekerja saat ini?
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part-time?
Jika ya, di mana dan sebagai apa?
Apakah Anda keberatan bila kami menghubungi langsung
referensi Anda?

Formulir aplikasi penerimaan karyawan baru 5/6

Apakah Anda mempunyai teman / sanak saudara yang bekerja
di group / perusahaan ini?

Apakah Anda pernah menderita sakit keras / kronis /

kecelakaan berat / menjalankan operasi? Jika ya, kapan dan
jelaskan.
Apakah Anda pernah menjalankan pemeriksaan psikotest? Jika
ya, di mana dan bertujuan untuk?
Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak kepolisian
sehubungan dengan tindak kriminalitas?
Posisi / kedudukan apa yang sangat Anda minati?
Pekerjaan apa yang sangat Anda inginkan?
Berapa besarkah penghasilan bulanan Anda dan fasilitas apa
saja yang anda peroleh saat ini?

Apabila Anda diterima, berapa besar gaji yang Anda harapkan?

Apabila Anda diterima, apakah Anda bersedia mengikuti dan
mematuhi peraturan perusahaan ini?

Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang ditulis di atas adalah yang sebenarnya. Setiap kesalahan /
penyimpangan Informasi tersebut dapat menjadi dasar keputusan untuk menolak lamaran saya dan bila Saya telah diterima
bekerja, saya bersedia untuk segera diberhentikan TANPA ganti rugi apapun dan juga bersedia DITUNTUT sesuai dengan hukum
/ Undang-undang yang berlaku.

Jakarta, ___________________20_____

_________________________________
Nama Jelas

9. HANYA DIISI OLEH BAGIAN HRD

Data ini telah diinput dalam database Data ini telah dicek

Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Oleh Oleh

Formulir aplikasi penerimaan karyawan baru 6/6