LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Identitas penderita

Nama penderita : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 46 Tahun

II. ANAMNESIS ( Autoanamnesis )

Kiriman dari : Puskesmas Penangan

Dengan diagnosa : Febris

Autoanamnesa

Tanggal / jam : 15 September 2017 / 15.00

1. Keluhan utama : Demam

2. Keluhan Tambahan : Mual,Muntah

3. Riwayat penyakit sekarang :

OS datang dengan rujukan dari puskesmas Penagan dengan febris. Os

mengeluh demam. Os demam sejak 6 hari SMRS demam naik turun

terutama pada sore hari, Os tidak mengukur tinggi demamnya. Demam

disertai dengan mual dan muntah dalam sehari OS mengatakan muntah

4x, muntah berupa makanan, darah (-). Os juga mengeluh nyeri pada

1
 perut terutama pada ulu hati sejak 4 hari SMRS. BAB cair (-), hitam (-).

BAK (+) Riwayat perdarahan -, Riwayat keluar kota (-)

4. Riwayat penyakit dahulu :

 Campak  Diare  Sesak / manggah

 Batuk rejan  Kuning  Eksim

 TBC  Cacing  Urtikaria / liman

 Difteri  Kejang  Sakit tenggorokan

 Tetanus  Demam tifoid tidak pernah masuk RS

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

GCS : 4–5–6

2. Pengukuran

Tanda vital:Tensi : 120/70 mmHg

Nadi : 70 X/menit, kualitas: kuat, reguler

Suhu : 39,7 OC

Respirasi : 20 X/menit, reguler

Mata : Palpebra : Tidak edem, tidak cekung

Alis dan bulu mata : Tidak mudah dicabut

2
 Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Produksi air mata : Cukup

Pupil : Diameter : 3 mm / 3 mm

Simetris : Isokor

Reflek cahaya : +/+

Kornea : Jernih

Telinga : Bentuk : Simetris

Sekret : Tidak ada

Serumen : Minimal

Nyeri : Tidak ada Lokasi : -

Hidung : Bentuk : Simetris

Pernapasan cuping hidung : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

Lain-lain : -

Mulut : Bentuk : Simetris

Bibir : Mukosa basah, berwarna merah

muda

Gusi : - Mudah berdarah / tidak

- Pembengkakan : Tidak ada

Gigi-geligi : Lengkap

3
 Lidah : Coated tounge

Faring : Hiperemi : Tidak ada

Edem : Tidak ada

Membran / pseudomembran : Tidak ada

Tonsil : Warna : Merah muda

Pembesaran : Tidak ada

Abses / tidak : Tidak ada

Membran / pseudomembran : Tidak ada

3. Leher :

- Vena Jugularis : Pulsasi : Tidak terlihat

Tekanan : Tidak meningkat

- Pembesaran kelenjar leher : Tidak ada

- Kaku kuduk : Tidak ada

- Masa : Tidak ada

- Tortikolis : Tidak ada

4. Toraks :

a. Dinding dada / paru

Inspeksi : Bentuk : Simetris

Retraksi : Tidak ada Lokasi : -

Dispnea : Tidak ada

Pernapasan : Gerakan simetris

4
 Palpasi :Fremitus fokal : Simetris kanan – kiri

Perkusi : Sonor / sonor

Auskultasi : Suara napas dasar : Vesikuler

Suara napas tambahan: Tidak ada ronkhi dan tidak ada

wheezing

b. Jantung :

Inspeksi : Iktus : Tidak terlihat

Palpasi :Apeks : Tidak teraba

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

Batas atas : ICS II linea parasternalis dextra

Auskultasi : Suara dasar : S1 dan S2 tunggal

Bising : Tidak ada

5. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : Simetris, supel

Lain-lain : -

Palpasi : Hati : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Tidak teraba

Masa : Tidak teraba

Ukuran : -

Lokasi : -

5
 Permukaan : -

Konsistensi : -

Nyeri : Daerah epigastrika +

Perkusi : Timpani / pekak : Timpani

Asites : Tidak ada

Auskultasi : Bising usus (+) menurun

6. Ekstremitas :

Umum : Akral atas dan bawah hangat, tidak

ada edema dan tidak ada parese, CRT < 3 detik

Neurologis

Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Normal Normal
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trof Normal Normal Normal Normal
Klonus - - - -
Reflek fsiologis + + + +
Reflek patologis - - - -
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Tanda meningeal - - - -

7. Susunan saraf : Tidak ada kelainan

8. Genitalia : Tidak ada kelainan

9. Anus : Tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Darah :

Hb 10,9 g/dL

6
 Wbc 9,91 103/ul
Rbc 3,81 106/ul
HCT 32,1 %
MCV 84,3 fL
MCH 28,6 pg
MCHC 34 g/dL
PLT 248 103/ul

Differensial Count

Neutrofl 85.3 %
Lymphosit 8.3 %
Monosil 4.9 %
Eosinofl 1.3 %
Basofl 0.2 %

DDR = negative

Jenis Pemeriksaan Hasil Titer

Thypus H + 1/160

Paratyphus A-H - -
Paratyphus B-H + 1/80
Paratyphus C-H + 1/80
Thypus 0 + 1/320
Paratyphus A-O + 1/80
Parathypus B-O + 1/80
Parathypus C-O - -

V. Resume

- Pasien nyonya A 46 tahun datang rujukan dari

puskesmas Penangan dengan demam 6 hari demam,
demam naik turun. Demam disertai mual dan muntah
sebanyak 4x. OS juga mengeluh nyeri pada ulu hatinya.

7
 Pada pemeriksaan fsik didapatkan suhu 39,7C dan
lidah kotor (Coated Tounge), Nyeri pada ulu hati

- Pada pemeriksaan Lab didapatkan Widal : Thypus O

1/320

VI. Diagnosis Kerja

- Demam Tifoid

VII. TATALAKSANA

IGD
- Rawat inap
- IVFD RL 20 tpm
- Inj dexketoprofen 50mg IV
- Inj Omeprazole 8mg IV
- Parasetamol 3x500mg Tab

VIII. Pronogsis

Ad Vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam

IX. FOLLOW UP

16 September 2017

O A P
S
Demam Td : 130/80 Demam - Diet BB
(-), Nadi : Tifoid - Cek Tubex
Muntah 70x/menit - Inj Omeprazole 1 x
(-) Suhu : 37C 40mg IV
Nyeri RR : - Inj Ceftriaxone 2x1 g
perut (+) 20x/menit IV
Nyeri Tekan - Inj Ondansentron 2x8

8
 Epigastrium mg IV
(+) - Neurodex 1x1 tab PO
- Parasetamol 3x500
tab PO

17 September 2017

S O A P
Nyeri Td : 130/80 Demam Inj Ceftriaxone -> stop
perut (+) Nadi : Tifoid - Ciprofloxasin Infus 2x1
74x/menit fls
Suhu : 37C - Terapi lain teruskan
RR :
20x/menit
Nyeri Tekan
Epigastrium
(+)

Tubex= + 5

18 September 2017
O A P
S
Keluhan Td : 130/80 Demam Ciprofloxacin 2x500 mg tab
(-) Nadi : Tifoid - Parasetamol 3x 500
74x/menit mg PO
Suhu : 37C - Neurodex 1x1 tab PO
RR :
20x/menit
Nyeri Tekan
Epigastrium
(-)

9
10
11
12