Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

PUSKESMAS TIAKAR

Tanggal Nama Dokter


Nama Pasien Diagnosa
Alamat BB/TB pasien
No. Telpon Usia
Resep

Riwayat Alergi

Riwayat Penyakit

Riwayat Pengobatan

Kondisi Khusus

Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

Informasi dan Saran

Pasien, Apoteker,

( ) Disa Yunizur., S. Farm, Apt

Anda mungkin juga menyukai