SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 47/LK.103/1.1/2016
Tanggal :

DIALAMATKAN KEPADA : KPP&KB Kota Banda Aceh KODE GUDANG :

ALAMAT : di Banda Aceh

UNTUK : PELAYANAN

BERDASARKAN SPMB : a. dikirim b. diangkut

NOMOR : 01/lk.103/int/2015 c. diambil

KODE BATCH SUMBER NAMA BARANG JUMLAH HARGA SPESIFIKASI

BARANG NOMOR DANA SATUAN EXP DATE TH PROD
1 2 3 4 5 6 7 8

1.Pil Kombinasi 100 pil

Banda Aceh,Tgl. ………………… Banda Aceh,Tgl. …………………. Banda Aceh,Tgl. ……………………

Yang mengeluarkan Yang mengangkut Yang menerima
Mengambil/Mengantar

(…………………………….…….) (……………………….……………) (………………………….…………)

Jika barang yang diterima rusak/pecah/kurang agar diberi

catatan pada SBBK, kalau tidak tercatat apa-apa maka barang
dianggap diterima dengan keadaan baik/cukup