Anda di halaman 1dari 15

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

DI RUANG IGD RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Tanggal pengkajian : 20 Januari 2020

Waktu Pengkajian : 10:00 WIB

Tanggal masuk RS : 20 Januari 2020

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa medis : Snake Bite
Alamat : Lambong Wetan
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. L
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Lambong Wetan
B. TRIAGE
Triage
Kuning
Keluhan utama
Pasien mengatakan tangan sebelah kanannya sulit
digerakkan, mati rasa (kekakuan otot)
Mekanisme cidera
Pasien mengatakan pada saat bekerja di sawah tidak melihat
adanya ular didepannya, lalu ular tersebut mematok tangan
sebelah kanannya (telapak tangan)
Orientasi : Dikebun, pukul 08:30 WIB

C. PRIMARY SURVEY
1. Airway
Tidak ada sumbatan benda asing pada jalan nafas, tidak
ada sputum, tidak ada lendir, tidak ada darah
2. Breathing
Bernafas spontan, frekuensi nafas 25x/ menit, gerakan
dada simetris, irama nafas teratur, pola nafas teratur dan
terdapat retraksi dada
3. Circulation
Akral tangan sebelah kanan panas, akral tangan sebelah
kiri dingin, CRT kurang dari 3 detik, terdapat edema pada
tangan sebelah kanan, ptekie, ekimosis dan eritema pada
tangan sebelah kanan
4. Disability
Kesadaran composmetis, GCS 15 ; E4 M6 V5, pupil isokor,
ada reflek terhadap cahaya

5. Exposure
Terdapat 2 titik bekas gigitan ular pada telapak tangan
kanan, edema

D. SECONDARY SURVEY
1. Riwayat pengkajian saat ini
Pasien mengatakan jam 10:00 WIB dibawa ke IGD dengan
keluhan tangan sebelah kanan sulit digerakkan dan mati
rasa. Dikarenakan saat jam 08:30 WIB digigit ular. Setelah
itu langsung dibawa ke IGD RSUD Kajen. Pasien juga
mengatakan tangannya panas disekitar bekas gigitan dan
badan juga sedikit lemas. Tangan sebelah kanan tampak
bengkak dan terdapat eritema serta memerah. Bekas
gigitan ular menimbulkan nyeri dan semakin sakit bila
dibagian tersebut disentuh.
P : Nyeri dikarenakan gigitan ular. Nyeri bertambah jika
disentuh
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk – tusuk dan perih
R : Nyeri pada telapak tangan kanan bekas gigitan ular
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

A. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat dan
makanan atau minuman

B. Riwayat Penyakit Sebelumnya


Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah digigit ular
dan tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, diabetes
ataupun jantung.

C. Makan dan Minum Terakhir


Pasien mengatakan terakhir makan jam 07.00 WIB,
makanan yang dimakan adalah nasi, megono dan tempe.
Minum terakhir jam 07.20 WIB, yang diminum adalah the
hangat denga porsi semuanya habis.

D. Even atau Peristiwa Penyebab


Pasien mengatakan penyebab dari peristiwa ini adalah
akibat gigitan ular.

E. Keadaan Umum
Kesadaran
Composmentis
GCS
15 (E : 4, M : 6, V : 5)
Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah (TD) : 110/70 mmHg
Nadi (N) : 80 x/m
Respirasi (RR) : 20 x/m
Suhu (T) : 37OC
SpO2 : 98 %

F. Pemeriksaan Fisik (Keadaan Khusus) Head To Toe


a) Kepala
Inspeksi : Bentuk mesocephal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b) Rambut
Inspeksi : Bersih, beruban, distribusi merata, tidak ada ketombe,
serta tidak rontok.

c) Mata
Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan, penglihatan jelas,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
d) Hidung
Inspeksi : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip
e) Mulut
Inspeksi : Bersih, tidak ada stomatitis
f) Telinga
Inspeksi : Tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
maupun nyeri tekan.
g) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar
tiroid.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h) Dada (paru-paru)
Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri, tidak nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi vesikuler
i) Dada (jantung)
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : Tidak nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar lup dup

j) Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada acites
Auskultasi : Bising usus 14 x/mnt
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali
Perkusi : Tympani
k) Genetalia
Tidak ada keluhan
l) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Terdapat bekas gigitan ular di telapak tangan sebelah
kanan, ada udema dan adanya kekakuan otot pada
tangan kanan, terpasang infus NaCl
Palpasi : Ada nyeri tekan dibagian bekas gigitan ular dan panas
Bawah : Tidak ada keluhan
E. ANALISA DATA

No. Hari, Data Fokus Problem Etiologi


Tanggal
1. Senin, Data Subjektif Gangguan Efek toksik
20 Januari Pasien perfusi
2020 mengatakan jaringan
tangan sebelah perifer
kanannya sulit
digerakkan,
mati rasa
(kekakuan
otot) karena
digigit ular
saat di sawah

Data Objektif
- Tampak
telapak
tangan
kanan
terdapat 2
titik bekas
gigitan ular
- Terdapat
udema
ditangan
kanan
- Tangan
kanan sulit
digerakkan
- TTV
TD : 110/70
mmHg
N : 80
x/m
RR : 20
x/m
S : 37OC

2. Senin, Data Subjektif Nyeri akut Agen Injuri


20 Januari Pasien
2020 mengatakan
Bekas gigitan
ular
menimbulkan
nyeri dan
semakin sakit
bila dibagian
tersebut
disentuh.

P : Nyeri
dikarenakan
gigitan ular.
Nyeri
bertambah jika
disentuh
Q : Nyeri yang
dirasakan
seperti
tertusuk –
tusuk dan
perih
R : Nyeri pada
telapak tangan
kanan bekas
gigitan ular
S : Skala nyeri
3
T : Nyeri yang
dirasakan
hilang timbul

Data Objektif
Pasien tampak
meringis
kesakitan

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
efek toksik
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri

G. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari, Tujuan dan Kriteria Intervensi


. Tanggal Hasil
1. Senin, Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
20 tindakan keperawatan 2. Immobilisasikan
Januari selama 1x30 menit pasien
2020 diharapkan perfusi 3. Kaji daerah
jaringan adekuat ekstremitas
dengan kriteria hasil : 4. Lakukan insisi pada
- Bisa ular tidak daerah beekas
menjalar keseluruh gigitan ular segera
tubuh mungkin
- Bisa ular segera 5. Kolaborasi dengan
dapat dikeluarkan dokter pemberian
dan dinetralkan obat serum anti bisa
- Tangan pasien ular
tidak merasakan
kaku lagi
- Pasien terbebas
dari bisa ular
2. Senin, Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik
20 tindakan keperawatan nyeri
Januari selama 1x30 menit 2. Ajarkan teknik
2020 diharapkan nyeri yang relaksasi nafas
dirasakan dapat dalam dan distraksi
berkurang atau hilang 3. Kolaborasi dengan
dengan kriteria hasil : dokter pemberian
- Nyeri yang obat analgesik
dirasakan
berkurang
- Ekspresi wajah
tidak meringis
kesakitan
- Skala nyeri 0-1

H. IMPLEMENTASI

Hari, Tanggal, Dx Implementasi Respon Pasien TTD


Jam
Senin, 20 1 Memonitor DS : TIM
Januari 2020 tanda-tanda Pasien
10.10 WIB vital pasien mengatakan
bersedia
dimonitor TTV
DO :
TD : 110/70
mmHg
N : 80
x/m
RR : 20 x/m
S : 37oC
SpO2 : 97 %
Senin, 20 1 Melakukan DS : TIM
Januari 2020 immobilisasi Pasien
10.12 WIB pasien mengatakan
mau untuk
melakukan
immobilisasi
DO :
- Tampak
posisi
pasien
berbaring
dengan
semifowler
- Posisi
tangan
yang digigit
ular lebih
rendah dari
jantung

Senin, 20 1 Mengkaji DS : TIM


Januari 2020 daerah Pasien
10.13 WIB ekstremitas mengatakan
tangan
kanannya mati
rasa dan sulit
digerakkan
DO :
- Tampak ada
bekas
gigitan ular
2 titik di
telapak
tangan
kanan
- Teraba
panas pada
tangan
sebelah
kanan
- Terdapat
udema di
tangan
kanan
Senin, 20 1 Melakukan DS : TIM
Januari 2020 insisi pada Pasien
10.15 WIB daerah bekas mengatakan
gigitan ular bersedia
dilakukan
pengeluaran
bisa
DO :
Tampak
dilakukan insisi
sepanjang 0,5
m pada setiap
bekas gigitan
dan
dikeluarkan
darahnya
pasien
Senin, 20 1 Melakukan DS : TIM
Januari 2020 advice Pasien
10.30 WIB dokter : mengatakan
injeksi Anti bersedia
Bisa Ular diberikan obat
anti bisa ular
DO :
Injeksi sudah
masuk ke
tubuh pasien
Senin, 20 2 Mengkaji DS : TIM
Januari 2020 karakteristik Pasien
10.45 WIB nyeri pasien mengatakan
Bekas gigitan
ular
menimbulkan
nyeri dan
semakin sakit
bila dibagian
tersebut
disentuh.
P : Nyeri
dikarenakan
gigitan ular.
Nyeri
bertambah jika
disentuh
Q : Nyeri yang
dirasakan
seperti
tertusuk –
tusuk dan
perih
R : Nyeri pada
telapak tangan
kanan bekas
gigitan ular
S : Skala nyeri
3
T : Nyeri yang
dirasakan
hilang timbul
DO :
Pasien tampak
meringis
kesakitan
Senin, 20 2 Mengajarkan DS : TIM
Januari 2020 teknik Pasien
11.00 WIB relaksasi mengatakan
nafas dalam saat
dan distraksi melakukan
teknik
relaksasi nafas
dalam nyeri
yang dirasakan
sedikit
berkurang
DO :
- Pasien
tampak
kooperatif
dan
melakukan
teknik
relaksasi
nafas dalam
- Skala nyeri
2
I. EVALUASI

N Hari, Diagnosa Catatan TTD


o. Tanggal, Keperawatan Perkembangan
Jam
1. Senin, 20 Gangguan perfusi S: TIM
Januari jaringan perifer Pasien
2020 berhubungan mengatakan
10.50 WIB dengan efek toksik tangan sebelah
kanan terasa kaku
dan sulit di
gerakkan
O:
Tampak tangan
kanan pasien
masih kaku, sulit
digerakkan, masih
terdapat udema
dan eritema
A:
Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
- Immbobilisasika
n pasien
- Kaji daerah
ekstremitas

2. Senin, 20 Nyeri akut S: TIM


Januari berhubungan Pasien
2020 dengan agen injuri mengatakan
11.10 WIB nyerinya
berkurang
O:
Pasien tampak
lebih rileks dengan
skala nyeri 2
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
- Anjurkan pasien
untuk
melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam
dan distraksi
jika nyeri timbul