Anda di halaman 1dari 22

Laporan Pendahuluan

Fraktur Humerus

A. DEFINISI
Fraktur humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus
yang terbagi atas :
1. Fraktur Collum Humerus
2. Fraktur Batang Humerus
3. Fraktur Suprakondiler Humerus
4. Fraktur Interkondiler Humerus

B. ANATOMI
Humerus atau tulang pangkal lengan ada sepasang dan berbentuk tulang panjang dan
terletak pada brachium. Humerus berartikulasi dengan scapula diproksimal dan dengan
radius ulna di distal. Humerus dapat dibagi menjadi 3bagian, yaitu proksimalhumeri, shaft
humeri dan distal humeri.
Proksimalhumeri
Pada proksimalhumeri, terdapat caput humeri yang setengah bulat dan dilapisi oleh
tulang rawan. Caput humeri merupakan bagian humerus yang berartikulasi dengan kavitas
glenoidalis yang merupakan bagian scapula. Arah caput humeri serong medio superior dan
sedikit posterior. Caput humeri dipisahkan dengan struktur di bawahnya oleh
collumanatomicum.
Didapatkan dua tonjolan tulang yang disebut tuberculum majus dan tuberculum
minor. Tuberculum majus mengarah ke lateral dan melanjutkan diri ke distal sebagai crista
tuberculimajoris. Tuberculum minor mengarahke anteriordan melanjutkan diri sebagai crista
tuberculiminoris. Di antarake dua tuberculum serta crista tuberculi dibentuk sulcus inter
tubercularis yang dilapisi tulang rawan dan dilalui tendon caput longum m. bicipitis.
Shaft humeri
Shaft humeri memiliki penampang melintang berbentuk segitiga.Permukaan shaft
humeri dapat dibagi menjadi facies anterior medialis, faciesanterior lateralis dan facies
posterior. Pertemuan facies anterior medialis dengan facies posterior membentuk margo
medialis. Margo medialis kearah distal makin menonjol dan tajam sebagai crista
supracondilaris medialis. Pertemuan faciesanterior lateralis dengan facies posterior
membentuk margo lateralis. Margolateralis ini juga kearah distal makinmenonjol dan tajam
sebagai cristasupracondilaris lateralis.
Dipertengahan sedikit proksimal facies anterior lateralis didapatkan
tuberositasdeltoidea. Di posterior dari tuberositasdeltoidea dan di facies posterior humeri
didapatkan sulcus nervi radialis (sulcus spiralis) yang berjalan superomedial ke inferolateral.
Foramen nutricium didapatkan dekat margomedialis dan merupakan lubang masuk ke
canalisnutricium yang mengarahke distal.
Distal humeri
Distal humeri lebih tipis dan lebar dibandingkan dengan shaft humeri.Margo medialis
yang melanjutkan dirisebagai crista supracondilaris medialis berakhir sebagai epicondilus
medialis. Demikian pula margo lateralis yang melanjutkandiri sebagai crista supracondilaris
lateralis berakhir sebagai epicondilus lateralis. Epicondilus medialis lebih menonjol
dibandingkan epicondilus lateralis serta di permukaan posterior epicondilus medialis
didapatkan sulcus nerviulnaris.
Diantara kedua epicondilus didapatkan struktur yang dilapisi tulang rawan untuk
artikulasi dengan tulang-tulang antebrachii. Struktur ini mempunyai sumbu yang sedikit
serong terhadap sumbu panjang shaft humeri. Struktur ini disebut trochlea humeri di medial
dan capitulum humeri di lateral. Trochlea humeri dilapisi oleh tulang rawan yang melingkar
dari permukaan anterior sampai permukaan posterior dan berartikulasi dengan ulna. Di
proksimal trochlea baik dipermukaan anterior maupun di permukaan posterior didapatkan
lekukan sehingga tulang menjadi sangat tipis. Dipermukaan anterior disebut fossa coronoidea
dan di permukaan posterior disebut fossa olecrani.
Capitulum humeri lebih kecil dibandingkan trochlea humeri, dilapisi tulang rawan
setengah bulatan dan tidak mencapai permukaan posterior.Capitulum humeri berartikulasi
dengan radius. Di permukaan anterior capitulum humeri didapatkan fossa radialis.
Otot-otot yang berhubungan dengan pergerakan dari tulang humerus meliputi mm.
biceps brachii, coracobrachialis, brachialis dan triceps brachii. Selain itu humerus juga
sebagai tempat insersi mm. latissimus dorsi, deltoideus, pectoralis mayor, teres mayor, teres
minor, subscapularis dan tendon insersio mm.supraspinatus dan infraspinatus.

M. Latissimus Dorsi
Otot ini besar dan berbentuk segitia. Batas posterior trigonum lumbale dibentuk oleh
m. latissimus dorsi. Bersama m. teres mayor, otot ini membentuk plica axillaris posterior,
serta ikut membentuk dinding posterior fossa axillaris.Otot ini berorigo pada process
sispinosi vertebrae thoracales VII – sacrales V dancrista iliaca. Dan berinsersi pada sulcus
intertubercularis humeri. Otot ini berfungsi untuk ekstensi, adduksi dan endorotasi pada
artikulasi humeri.
M. Deltoideus
Otot yang tebal dan letaknya superficial iniberorigo di tepi anterior dan permukaan
superior sepertiga bagian lateral clavicula, tepi lateral permukaan superior acromion, serta
tepi inferior spina scapulae. Insersi pada tuberose tasdeltoideahumeri. Otot ini diinervasi oleh
n. axillaris. Otot ini berfungsi untuk abduksi artikulasi humeri, bagian anterior untuk fleksi
dan endorotasi artikulasi humeri, sedang bagian posterior untuk ekstensi dan eksorotasi
artikulasi humeri.
M. Supraspinatus
Bagian medial fossa supraspinatus merupakan origoototini dan insersinya di
tuberculum majushumeri. Otot ini mendapat inervasi dari n. suprascapularis.Otot ini
berfungsi untuk abduksi artikulasi humeri. Otot ini bersama mm.infraspinatus, teres minor et
subscapularis membentuk rotator cuff, yang berfungsi mempertahankan caput humeritetap
pada tempatnya dan mencegahnya tertarik oleh m. deltoideus menuju acromion.
M. Infraspinatus
Mm. deltoideus et trapezius berada di superficial dari sebagian otot ini. Origonya di
dua pertiga bagian medial fossa infraspinatus dan permukaan inferiorspina scapulae. Tendo
insersinya juga menyatu dengan capsul artikulasi humeri dan berinsersi pada tuberculum
majus humeri. Otot ini diinervasi oleh n.suprascapularis. Otot ini berfungsi untuk eksorotasi
artikulasi humeri. Bagian superior untuk abduksi dan bagian inferior untuk adduksi artikulasi
humeri.
M. Subscapularis
Otot ini membentuk dinding posterior fossa axillaris. Origonya di fossasubscapularis.
Tendo insersinya berjalan di anterior dan melekat pada capsula artikulasi humeri serta
tuberculum minor humeri. Otot ini diinervasi oleh n.subscapularis. Otot ini berfungsi untuk
endorotasi artikulasi humeri.

M. Teres Minor
Otot ini mungkin sulit dipisahkan dengan m. infraspinatus. Ototiniberorigo pada tepi
lateral fossa infraspinata dan tendoinsersinya mula-mula melekat pada capsula articularis
humeri, kemudian melekat pada tuberculumminor humeri. Ototinidiinervasi oleh n. axillaris.
Otot ini berfungsi untuk eksorotasi artikulasi humeri.
M. Teres Mayor
Otot ini berorigo di facies dorsalis scapulae dekat angulus inferior. Berinsersi di
labium medial sulcus intertubercularis humeri di inferior dari tempat insersi m. subscapularis.
Inervasi otot ini berasal dari n. subscapularis. Bersamam. latissimus dorsi, otot ini berfungsi
untuk adduksi artikulasi.
M. Biceps Brachii
Otot yang berorigo di scapula ini, memiliki dua caput yaitu caput longumet brevis.
Caput brevis berorigo bersama dengan m. coracobrachialis di processuscoracoideus. Sedang
caput longum berorigo di tuberositas supraglenoidalis. Ketika melalui sulcus intertubercularis
humeri, tendo origonya di fiksasi oleh ligamentum transversum humeri. Insersiototini pada
tuberositas radii. Sebagian tendoin sersinya, sebagai lacertus fibrous, berinsersi di fascia
antebrachii danulna. Fungsi caput longum m. biceps brachii untuk fleksi artikulasi humeri et
cubiti,sedangkan caput brevisnya untuk supinasi artikulasi radioulnaris.
M. Coracobrachialis
Otot ini berorigo di processuscoracoideus. Otot ini ditembus oleh n.musculocutaneus
dan insersi di sepertiga distal medial humeri. Otot ini berfungsi untuk fleksi dan adduksi
artikulasi humeri.
M. Brachialis
Otot ini berorigo di dua pertiga distal fascia anteromedial et anterolateralhumeri dan
insersi pada capsula artikulasi cubiti, process suscoronoideus ettuberositas ulna. Otot ini
berfungsi untuk fleksi artikulasi cubiti.
M. Triceps Brachii
Otot ini berada di regio brachii dorsalis. Otot ini memiliki tiga caput dan tersusun
dalam dua lapisan. Caput longum et lateralis menempati lapisan superficial, sedang caput
medial menempati lapisan profundus. Caput longumnya berorigo pada
tuberositasinfraglenoidalis. Dalam perjalanannya ke inferior, caput ini memisahkan hiatus
axillaris medialis dari hiatus axillaris lateralis. Origo lateralet medial dipisahkan oleh sulcus
n. radialis humeri. Caput lateral berorigo difacies posterior humeri di superior dari sulcus ini,
sedang caput medial berorigo diinferiornya. Insersinya di bagian posterior permukaan
superior olecranon, fasciaantebrachii dan capsula articularis cubiti. Inervasi otot ini berasal
dari n. radialis.
Fungsi dari caput longum m. triceps brachii untuk ekstensi dan adduksi artikulasi
humeri, sedangkan caput lateral et medial untuk ekstensi artikulasi cubiti. Persarafan yang
berjalan pada regio brachii adalah saraf axillaris, medianus dan ulnaris.
N. Axillaris (C5-C6)
Awalnya saraf ini berjalan sejajar dengan n. radialis. Setinggi inferior m.subscapularis
memisahkan diri dari n. radialis dan berada di lateralnya, kemudian berjalanke posterior
bersama a. circum flexahumeri posterior melewati hiatus axillaris lateralis. Selanjutnya saraf
ini berjalan di inferior dari tepi inferior m.teres minor dan menginervasinya. Ketika mencapai
sisi postero medial collumchirurgicum humeri, naxillaris member cabang n. cutaneus brachii
lateralis untuk menginervasi kulit di superficial m. deltoideus. Akhirnya melanjutkan diri
keanterior sekeliling sisi lateral collumchirurgi cumhumeri untuk menginervasi m. deltoideus.
N. Musculocutaneus (C5-C7)
Merupakan cabang fasciculus lateralis pleksus brachialis. M.coracobrachialis
ditembus oleh sarafini. N. musculo cutaneus menginervasi otot-otot fleksorregio brachii (mm.
biceps brachii et brachialis), kulitsisi lateral region antebrachii dan arilkulasicubiti.
Selanjutnya saraf ini muncul di lateral dari m.biceps brachii sebagai n. cutaneusantebrachii
lateralis.
N. Medianus (C5-T1)
Di sisi anterolateral dari a. axillaris, saraf ini terbentuk dari pertemuan radiks
lateralisnya yang merupakan cabang fasciculus lateralis plexus brachialisdan radiks medialis,
yang merupakan cabang fasciculus medialis plexusbrachialis. Selanjutnya berjalan bersama a.
axillaris dan lanjutannya, yaitu a.brachialis. Saraf inimenyilang di anterior a. brachialis untuk
berada di medial dari arteri ini di dalam fossa cubiti. N. medianus bersama a. brachialis
berjalan dipermukaan anterior m. brachialis menuju fossa cubiti.
N. Radialis (C5-T1)
Cabang terbesar dari pleksus brachialis ini awalnya berjalan di posteriordari a.
axillaris dan di anterior dari m. subscapularis. Saraf ini menginervasi kulit di sisi posterior
regio brachii, antebrachii et manus, otot-otot ekstensorregion brachii et antebrachii, artikulasi
cubiti dan beberapa artikulasi di regiomanus.
N. Ulnaris (C7-T1)
Saraf ini berjalan ke inferior di postero medial dari a. brachialis, jadi sejajar dengan n.
medianus. Kira-kira di pertengahan region brachii, n. ulnaris menjauhi a. brachialis dan n.
medianus untuk berjalan ke posteroinferio rmenembus septum intermusculare medial
bersama a. collateralis ulnaris proksimal menuju sisi medial m. triceps brachii. Akhirnya
berada di sisi posterior epicondylus medialis humeri.
Vaskularisasi regio brachii dijelaskan pada bagian berikut:
Arteri brachialis merupakan lanjutan a. axillaris, dimulai dari tepi inferiorm. teres
mayor. Arteri ini melanjutkan diri ke fossa cubiti dan di sini berakhir sebagai dua cabang
terminal, yaitu aa. Ulnaris et radialis. Cabang-cabangnya yang berada di regioini adalah aa.
Profunda brachii, collaterals ulnares proksimal et distalis.
Arteri profunda brachii berjalanke posterior bersama n. radialis. Di sinilateral regio
brachii arteri ini berakhir sebagai dua cabang terminalnya, yaitu a.collateralis radialis, yang
berjalanke anterior bersama n. radialis dan a.collateralis media, yang menujusisi
posteriorepicondylus lateralis humeri.
Artericol lateralis ulnaris proksimalis berawal dipertengahan regio brachii dan
berjalan bersama n. ulnaris menuju sisi posterior epicondylus medialis humeri.
Artericol lateralis ulnaris distalis awalnya sedikit di superior dari artikulasi cubiti dan
berjalan di posterior dari n. medianus, kemudian cabang-cabangnya menuju sisi anterior dan
posterior epicondylus medialis humeri. Vena brachialis mengikuti arterinya dan kira-kira di
duapertiga proksimal regioini v. basilica berjalan superficial terhadap a. brachialis.

Gambar 2.1.. (a) Anterior and (b) Posterior Humerus. (c) Humerus dengan tiga saraf
utama yaitu n. axillaris, n. radialis dan n. ulnaris.
Gambar 2.2. Anterior dan Posterior Humerus. Tempat insersi otot-otot berhubungan
dengan pergerakan humerus.

C. ETIOLOGI
Umumnya fraktur yang terjadi, dapat disebabkan beberapa keadaan berikut:
1. Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan punter
mendadak, kontraksi otot ekstrim.
2. Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energy seperti berjalan kaki terlalu jauh.
3. Kelemahan tulang akibat penyakit kan keratau osteoporosis pada fraktur patologis.
Penyebab Fraktur adalah :
1. Kekerasan langsung: Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik
terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis
patah melintanga tau miring.
2. Kekerasan tidak langsung:
Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari
tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling
lemah dalam jalur hantaran vector kekerasan.
3. Kekerasan akibat tarikan otot: Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang
terjadi. Kekuatan dapat berupa twisting, bending dan penekanan, kombinasi dari
ketiganya, dan penarikan.
Kebanyakan fraktur shaft humerusterjadiakibat trauma langsung, meskipunfraktur
spiral sepertigatengahdari shaft kadang-kadangdihasilkandariaktifitasotot-otot yang
kuatsepertimelempar bola. Pada fraktur humeruskontraksiotot,sepertiotot-otot rotator cuff,
deltoideus, pectoralis mayor, teres mayor, latissimusdorsi, biceps, korakobrakialis dan triceps
akanmempengaruhiposisifragmenpatahantulang yang mengakibatkan fraktur
mengalamiangulasimaupunrotasi.Di bagian posterior tengahmelintasnervus Radialis
langsungmelingkariperiostumdiafisishumerusdariproksimalke distal
sehinggamudahtergangguakibatpatahtulanghumerusbagiantengah.

D. PATOFISIOLOGI
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk
menahan tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat
diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau
terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah
serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.
Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga
medulla tulang. Jaringan tulang segera berdekatan kebagian tulang yang patah. Jaringan
yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai
denagan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian
inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya.
Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur penyembuhan tulang:
1. Faktor intrinsic
Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk
timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbs dari tekanan, elastisitas,kelelahan
(fatigue fracture), dan kepadatan atau kekerasan tulang.
2. Faktor ektrinsik
Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap
besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.

Jenis fraktur berdasarkan kekuatan yang mengenainya:


 Kompresif: fraktur proksimal dan distal humerus
 Bending: fraktur transversa shaft humerus
 Torsional: fraktur spiral shaft humerus
 Torsional dan bending: fraktur oblik, kadangdiikutidenganfragmen”butterfly”.
E. KLASIFIKASI
Beriku tklasifikasi fraktur di afisis humerus menurut Ortopaedics TraumaAssociation
(OTA):
 Tipe A: fraktur sederhana (simple fracture)
 A1: spiral
 A2: oblik (>30°)
 A3: transversa (<30°)
 Tipe B: fraktur baji (wedge fracture)
 B1: spiral wedge
 B2: bending wedge
 B3: fragmented wedge
 Tipe C: fraktur kompleks (complex fracture)
 C1: Spiral
 C2: Segmental
 C3: Ireguler (significant comminution)


Gambar 2.3. Tipe A = fraktur sederhana. A1 = fraktur spiral (.1 pada
sepertigaproksimal, .2 pada sepertigatengah, dan .3 pada sepertiga distal), A2 = fraktur oblik,
A3 = fraktur transversa.
Gambar 2.4. Tipe B = fraktur baji (wedge fracture). B1 = fraktur baji spiral (spiral
wedge fracture), B2 =bending wedge fracture, A3 = fragmented wedge fracture.

Gambar 2.5. Tipe C = complex fracture. C1 = fraktur spiral kompleks, C2 = fraktur


segmental kompleks, A3 = fraktur ireguler.

Berdasarkan arahp ergeserannya, fraktur humerus dibagi menjadi;


1. Fraktur sepertiga proksimal humerus
Fraktur yang mengenai proksimal metafisis sampai insersi m. pectoralis mayor
diklasifikasikan sebagai fraktur leher humerus. Fraktur di atas insersi pectoralis mayor
menyebabkan fragmen proksimal abduksi dan eksorotasirotator cuff serta distal
fragmen bergeser kearah medial. Fraktur antara insersi m. pectoralis mayor dan
deltoid umumnya terlihat adduksi pada akhir distal dari proksimal fragmen dengan
pergeseran lateral dan proksimal dari distal fragmen.
2. Fraktur sepertiga tengah dan distal humerus
Jika fraktur terjadi di distal dari insersi deltoid pada sepertiga tengah korpus humerus,
pergeseran ke medial dari fragmen distal dan abduksi dari fragmen proksimal akan
terjadi.

Gambar 2.6. Lokasi fraktur dan arah pergeseran fragmen. (dari kiri ke kanan) Fraktur
diatas insersi pectoralis mayor, fraktur antara insersi pectoralis mayor dan deltoid, fraktur di
bawah insersi deltoid.

Secara ringkas dapat penjelasan posisi fragmen fraktur dapat dilihat pada table 2.1
berikut:
Tabel 2.1. Tabel posisi fragmen fraktur.
Lokasi fraktur Fragmenproksimal Fragmen distal
Medial, proksimal oleh
Diatasi nsersi pectoralis Abduksi, eksorotasi oleh
deltoideus dan pectoralis
mayor rotator cuff
mayor
Medial oleh pectoralis, teres
Antara pectoralis mayor dan Lateral, proksimal oleh
mayor dan latissimus dorsi
tuberositas deltoideus deltoideus
Medial, proksimal oleh
Distal tuberositas deltoideus Abduksi oleh deltoideus
biceps dan triceps brachii
F. GAMBARAN KLINIS
1. Nyeri terus menerus dan bertambah berat. Nyeri berkurang jika fragmen tulang
diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah
yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antarfragmen tulang.
2. Deformitas dapat disebabkan oleh pergeseran fragmen pada eksremitas. Deformitas
dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas
tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada
integritas tulang tempat melengketnya obat.
3. Pemendekan tulang, karena kontraks iotot yang melekat diatas dan dibawah tempat
fraktur.
4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik
tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.
5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan
perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau
beberapa hari setelah cedera.
6. Pada pemeriksaan harus diperhatikan keutuhan faal nervus radialis dan arteri
brakialis. Saat pemeriksaan apakah ia dapat melakukan dorsofleksi pergelangan
tangan atau ekstens ijari-jari tangan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium
Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hemoglobin, hematokrit sering
rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan
lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P mengikat di dalam darah.
 Radiologi
Pada rontgen dapat dilihat gambaran fraktur (tempat fraktur, garis fraktur (transversa,
spiral atau kominutif) dan pergeseran lainnya dapat terbaca jelas). Radiografi humerus
AP dan lateral harus dilakukan.Sendi bahu dan siku harus terlihat dalam foto.
Radiografi humerus kontralateral dapat membantu pada perencanaan preoperative.
Kemungkinan fraktur patologis harus diingat. CT-scan, bone-scan dan MRI jarang
diindikasikan, kecuali pada kasus dengan kemungkinan fraktur patologis.
Venogram/anterogram menggambarkan arus vascularisasi. CT scan untuk mendeteksi
struktur fraktur yang lebih kompleks.
H. PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
Pada umumnya, pengobatan pataht ulang shaft humerus dapat ditangani secara
tertutup karena toleransinya yang baik terhadap angulasi, pemendekan serta rotasi
fragmen patah tulang. Angulasi fragmen sampai 300 masih dapat ditoleransi, ditinjau
dari segi fungsi dan kosmetik. Hanya pada patah tulang terbuka dan non-union perlu
reposisi terbuka diikuti dengan fiksasi interna.
Dibutuhkan reduksi yang sempurna disamping imobilisasi; beban pada lengan
dengan cast biasanya cukup untuk menarik fragmen kegaris tengah. Hanging cast
dipakai dari bahu hingga pergelangan tangan dengan siku fleksi 90° dan bagian
lengan bawah digantung dengan sling disekitar leher pasien. Cast (pembalut) dapat
diganti setelah 2-3 minggu dengan pembalut pendek (short cast) dari bahu hingga
siku atau functional polypropylenebrace selama ± 6 minggu.
Pergelangan tangan dan jari-jari harus dilatih gerak sejak awal. Latihan
pendulum pada bahu dimulai dalam 1 minggu perawatan, tapi abduksi aktif ditunda
hingga fraktur mengalami union. Fraktur spiral mengalami union sekitar 6 minggu,
variasi lainnya sekitar 4-6 minggu. Sekali mengalami union, hanya sling (gendongan)
yang dibutuhkan hingga fraktur mengalami konsolidasi.
Pengobatan non bedah kadang tidak memuaskan pasien karena pasien harus
dirawat lama. Itulah sebabnya pada patah tulang batang humerus dilakukan operasi
dan pemasangan fiksasi interna yang kokoh.
Berikut beberapa metode dan alat yang digunakan pada terap ikonservatif:
 Hanging cast
Indikasi penggunaan meliputi pergeseran shaft tengah fraktur humerus dengan
pemendekan, terutama fraktur spiral dan oblik. Penggunaan pada fraktur
transversa dan oblik pendek menunjukkan kontraindikasi relative karena
berpotensial terjadinya gangguan dan komplikasi pada saat penyembuhan. Pasien
harus mengangkat tangan atau setengah diangkat sepanjang waktu dengan posisi
cast tetap untu kefektivitas. Seringkali diganti dengan fuctional brace 1-2 minggu
pasca trauma. Lebih dari 96% telah dilaporkan mengalami union.
 Coaptation splint
Diberikan untuk efek reduksi pada fraktur tapi coaptation splint memiliki
stabilitas yang lebih besar dan mengalami gangguan lebih kecil dari pada
hanging arm cast. Lengan bawah digantung dengan collar dan cuff. Coaptation
splint diindikasikan pada terapi akut fraktur shaft humerus dengan pemendekan
minimal dan untuk jenis fraktur oblik pendek dan transversa yang dapat bergeser
dengan penggunaan hanging arm cast. Kerugian coaptation splint meliputi iritasi
aksilla, bulkiness dan berpotensial slippage. Splint seringkali diganti dengan
fuctional brace pada 1-2 minggu pasca trauma.
 Thoracobranchial immobilization(velpeu dressing)
Biasanya digunakan pada pasien lebih tua dan anak-anak yang tidak dapat
ditoleransi dengan metode terapi lain dan lebihnya manjadi pilihan. Teknik ini
diindikasikan untuk pergeseran fraktur yang minimal atau fraktur yang tidak
bergeser yang tidak membutuhkan reduksi. Latihan pasif pendulum bahu dapat
dilakukan dalam 1-2 minggu pasca trauma.
 Shoulder spica cast
Teknik ini diindikasikan pada jenis fraktur yang mengharuskan abduksi dan
eksorotasi ektremitas atas. Kerugian teknik ini meliputi kesulitan aplikasi cast,
berat cast dan bulkiness, iritasi kulit, ketidaknyamanan dan kesusahan
memposisikan ektremitasatas.
 Functional bracing
Memberikan efek kompresi hidrostatik jaringan lunak dan mempertahankan
aligment fraktur ketika melakukan pergerakan padasendi yang berdekatan. Brace
biasanya dipasang selama 1-2 minggu pasca trauma setelah pasien diberikan
hanging arm cast atau coaptation splint dan bengkak berkurang. Kontra indikasi
metode ini meliputi cedera massif jaringan lunak, pasien yang tidak dapat
dipercaya dan ketidakmampuan untuk mempertahankan asseptabilitas reduksi.
Collar dan cuff dapat digunakan untuk menopang lengan bawah; aplikasi sling
dapat menghasilkan angulasi varus (kearah midline).
2. Tindakan operatif
Pasien kadang-kadang mengeluh hanging cast tidaknyaman, membosankan
dan frustasi. Mereka bisa merasakan fragmen bergerak dan hal ini kadang-kadang
cukup dianggap menyusahkan. Hal penting yang perlu diingat bahwa tingkat
komplikasi setelah internal fiksasi pada humerus tinggi dan sebagian besar fraktur
humerus mengalami union tanpa tindakan operatif.
Meskipun demikian, ada beberapa indikasi untuk dilakukan tindakan
pembedahan, diantaranya:
 Cedera multiple berat
 Fraktur terbuka
 Fraktur segmental
 Fraktur ekstensi intra-artikuler yang bergeser
 Fraktur patologis
 Siku melayang (floating elbow) – pada fraktur lengan bawah (antebrachi) dan
humerus tidak stabil bersamaan
 Palsisaraf radialis (radial nerve palsy) setelah manipulasi
 Non-union

Fiksasi dapat berhasil dengan;


1. Kompresi plate and screws
2. Interlocking intramedullary nail atau pin semifleksibel
3. External Fixation

Plating menjadikan reduksi dan fiksasi lebih baik dan memiliki


keuntungan tambahan bahwa tidak dapat mengganggu fungsi bahu dan siku. Biar
bagaimanapun, ini membutuhkan diseksi luas dan perlindungan pada saraf radialis.
Plating umumnya diindikasikan pada fraktur humerus dengan kanal medulla yang
kecil, fraktur proksimal dan distal shaft humerus, fraktur humerus dengan ekstensi
intra artikuler, fraktur yang memerlukan eksplorasi untu kevaluasi dan perawatan
yang berhubungan dengan lesi neurovaskuler, serta humerus non-union.
Interlocking intramedullary nail diindikasi pada fraktur segmental dimana
penempatan plate akan memerlukan diseksi jaringan lunak, fraktur humerus pada
tulang osteopenic, serta pada fraktur humrus patologis. Antegrade nailing terbentuk
dari paku pengunci yang kaku (rigid interlocking nail) yang dimasukkan kedalam
rotator cuff dibawah control (petunjuk) fluoroskopi. Pada cara ini, dibutuhkan diseksi
minimal namun memiliki kerugian, yaitu menyebabkan masalah pada rotator cuff
pada beberapa kasus yang berarti. Jika hal ini terjadi, atau apabila nail keluar dan
fraktur belum mengalami union, penggantian nailing dan bone grafting mungkin
diperlukan; atau dapat diganti dengan external fixator.
Retrograde nailing dengan multiple flexible rods dapat menghindari masalah
tersebut, tapi penggunaannya lebih sulit, secara luas kurang aplikatif dan kurang aman
dalam mengontrol rotasi dari sisi yang fraktur.
External fixation mungkin merupakan pilihan terbaik pada fraktur terbuka dan
fraktur segmental energy tinggi. External fixationini juga prosedur penyelamatan yang
paling berguna setelah intermedullary nailing gagal. Indikasi umumnya pada fraktur
humerus dengan non-union infeksi, defek atau kehilangan tulang, dengan luka bakar,
serta pada luka terbuka dengan cedera jaringan lunak yang luas.

I. KOMPLIKASI
 KomplikasiAwal
 Cederavaskuler
Jika ada tanda-tanda insufisiensi vaskuler pada ekstremitas, kerusakan arteri
brakhialis harus disingkirkan. Angiografiakan memperlihatkan tingkat cedera.
Hal ini merupakan kegawatdaruratan, yang memerlukan eksplorasi dan perbaikan
langsung atau pun cangkok (grafting) vaskuler. Pada keadan ini internal fixation
dianjurkan.
 Cederasaraf
Radial nerve palsy (wrist drop dan paralisis otot-otot ekstensor metacarpo
phalangeal) dapat terjadi pada fraktur shaft humerus, terutama fraktur oblik pada
sepertiga tengah dan distal tulang humerus.Pada cedera yang tertutup, saraf ini
sangat jarang terpotong, jadi tidak diperlukan operasi segera.
Pergelangan tangan dan telapak tangan harus secara teratur digerakkan dari
pergerakan pasif putaran penuh hingga mempertahankan (preserve) pergerakan
sendi sampai saraf pulih. Jika tidak ada tanda-tanda perbaikkan dalam 12 minggu,
saraf harus dieksplorasi. Pada lesi komplit, jahitan saraf kadang tidak
memuaskan,tetapi fungsi dapat kembali dengan baik dengan pemindahan tendon.
Jika fungsi saraf masih ada sebelum manipulasi lalu kemudian cacat setelah
dilakukan manipulasi, hal ini dapat diasumsikan bah wasaraf sudah mengalami
robekan dan dibutuhkan operasi eksplorasi.
 Infeksi
Infeksi luka pasca trauma seringm enyebabkan osteitis kronik.Osteitis tidak
mencegah fraktur mengalami union, namun union akan berjalan lambat dan
kejadian fraktur berulang meningkat. Jika ada tanda-tanda infeksi akut dan
pembentukan pus, jaringan lunak disekitar fraktur harus dibuka dan didrainase.
Pilihan antibiotic harus disesuaikan dengan hasil sensitivitas bakteri.
External fixation sangat berguna pada kasusini, namun jika intramedullary nail
sudah terlanjur digunakan dan terfiksasi stabil, nail tidak perlu dilepas.
 Komplikasi Lanjut
 Delayed Union and Non-Union
Fraktur transversa kadang membutuhkan waktu beberapa bulan untuk
menyambung kembali, terutama jika traksi digunakan berlebihan (penggunaan
hanging cast jangan terlalu berat). Penggunaan teknik yang sederhana mungkin
dapat menyelesaikan masalah, sejauh ada tanda-tanda pembentukkan kalus
(callus) cukup baik dengan penanganan tanpa operasi, tetapi ingat untuk tetap
membiarkan bahu tetap bergerak. Tingkat non-union dengan pengobatan
konservatif pada fraktur energy rendah kurang dari 3%. Fraktur energy tinggi
segmental dan fraktur terbuka lebih cenderung mengalami baik delayed union
dannon-union.
Intermedullary nailing menyebabkan delayed union, tetapi jika fiksasi rigid
dapat dipertahankan tingkat non-union dapat tetap dibawah 10%.
 Joint stiffness
Joint stiffness sering terjadi. Hal ini dapat dikurangi dengan aktivitas lebih
awal, namun fraktur transversa (dimana abduksi bahu nyeri disarankan) dapat
membatasi pergerakan bahu untuk beberapa minggu.
Tambahan, pada anak-anak, fraktur humerus jarang terjadi. Padaanak-anak di
bawah 3 tahun kemungkinan kekerasan pada anak perlu difikirkan. Fraktur
dirawat dengan bandage sederhana pada lengan hinggake badan untuk 2-3
minggu. Pada anak yang lebih tua memerlukan plaster splint pendek.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1.      Pengkajian
a.    Anamnesis. Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan
.Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantung pada tahap ini.
1)   Identitas klien, meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan
darah, nomor registrasi, tanggal dan jam masuk rumahsakit (MRS) dan diagnose medis.
Pada umumnya, keluhan utama pada kasus fraktur humerus adalah nyeri yang bersifat
menusuk. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap mengenai nyeri klien, perawat dapat
menggunakan metode PQRST. Provoking Incedent: Hal yang menjadi factor presipitas nyeri
adalah trauma pada lengan atas. Quality Of Plain: Klien yang merasakan nyeri yang
menusuk. Region,  Radiation, Relief: Nyeri terjadi di lengan atas. Nyeri dapat redah dengan
imobilitas atau istirahat. Nyeri tidak dapat menjalar atau menyebar. Severity (Scale) of Plain:
secara subjektif, klien merasakan nyeri dengan skala 2-4 pada rentang 0-4. Time :Berapa
lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
2)   Riwayat penyakit sekarang. pengumpaln data dilakukan untuk menentukan penyebab fraktur
yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Pengkajian yang
di dapat adalah adanya riwayat trauma pada lengan. klien datang dengan lengan yang sakit
tergantung tidak berdaya pada sis tubuh dan di sangga oleh lengan yang sehat.
3)   Riwayat penyakit dahulu. pada pengkajian ini, perawat dapat menemukan kemungkinan
penyebab fraktur dan mendapat petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit- penyakit tertentu, seperti kanker tulang dan penyakit paget, menyebabkan fanktor
patologis sehingga tulang sulit menyambung.
4)   Riwayat penyakit keluarga. penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang
merupakan salah satu factor predisposes iterjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis
yang terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara
genetik.
5)   Riwayat penyakit psikososial spiritual. kaji respon emosi klien terhadap penyakit yang
dideritanya, peran klien dalam keluarga dan masyarakat ,serta respon atau pengaruhnya
dalam kehidupan sehari-hari, baik dalam keluarga maupun dalam kmasyarakat. Dalam tahap
pengkajian, perawat juga perlu mengetahui pola-pola fungsi kesehatan sebagai berikut.
6)   Pola persepsi dan tata laksanahidupsehat. Pada kasus fraktur, klien biasanya merasa takut 
akan mengalami kecacatan pada dirinya. Oleh karena itu, klien harus menjalanin
penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, juga
dilaksanakan pengkajian yang  meliputi kebiasaan hidup klien, seperti penggunaan obat
steroid yang dapat menganggu metabolism kalsium, pengonsumsian alcohol yang dapat
menganggu keseimbangan klien, dan apakah klien melakukan olahgara atau tidak.
7)   Pola hubungan dan peran. Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan masyarakat
karena klien harus menjalani rawat inap.
8)   Pola persepsi dan konsep diri. Dampak yang timbul pada klien fraktur adalah timbulnya
ketakutan akan kecacatan akibat fraktur, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas secara optimal, dan gangguan citra diri.
9)   Pola sensori dan kognitif. Pada klien fraktur, daya rabanya berkurang terutama pada bagian
distal fraktur, sedangkan pada indra yang lain dan kognitifnya tidak mengalami gangguan.
Selain itu, juga timbul nyeri akibat fraktur.
10)  Pola penanggulangan stres. Pada klien fraktur timbul rasa cemas akan keadaan dirinya,
yaitu ketakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang
ditembuh klien dapat tidak efektif.
11)  Pola tata nilai dan keyakinan. klien fraktur tidak dapat melaksanakan ibadah dengan baik,
terutama frekuensi dan konsentrasi dalam beribadah. Hal ini dapat disebabkan oleh nyeri dan
keterbatasan gerak klien.
b.    Pemeriksaan Fisik. ada dua macam pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan umum (status
general) untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (local).
1)   Keadaan umum :keadaan baik dan buruknya klien. tanda – tanda yang perlu dicatat adalah
sebagai berikut.
a)    Kesadaran klien :Apatis, spoor, koma, gelisa, compos mentis yang bergantung pada keadaan
klien.
b)   Kesakitan, Keadaan penyakit :akut, kronis, ringan, sedang, berat dan pada kasus frakltur
biasanya akut.
c)    Tanda- tanda vital tidak normal karena ada ganguan local, baik fungsi maupun bentuk.
2)   B1 (Breating). Pada pemeriksaan system pernapasan ,didapatkan bahwa klien fraktur
humerus tidak mengalami kelainan pernapasan. Pada palpasi toraks, didapatkan taktil
fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada auskultasi, tidak ditemukan suara napas tambahan.
3)   B2 ( Blood). Inspeksi tidak ada iktus jantung, pada palpasi :Nadi mengkat, iktus tidak teraba,
Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada mur-mur.
4)   B3 ( Brain)
a)    Tingkat kesadaran biasanya kompos mentis.
      Kepala: Tidak ada gangguan, yaitu normosefalik, simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada
sakit kepala.
      Leher :Tidak ada gangguan, yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflex menelan ada.
      Wajah: Wajah  terlihat menahan sakit dan tidak ada perubahan fungsi dan bentuk, Wajah
simetris, tidak ada lesi dan   edema.
      Mata: Tidak ada gangguan, seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak terjadi
pendarahan).
      Telinga: Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan.
      Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pernapasan cuping hidung.
      Mulut dan Faring: Tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut
tidak pucat.
b)   Pemeriksaan fungsi serebral. Status mental: observasi penampilan dan tingkah laku klien.
Biasanya tidak mengalami perubahan
5)   B4 (Bladder). Kaji keadaan urine yang meliputi warna, jumlah dan karakteristik urine,
termasuk berat jenis urine. Biasanya klien pada fraktur humerus tidak mengalami kelainan
pada system ini.
6)   B5 (Bowel) Inspeksi abdoen :Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. Palpasi : Turgor baik,
tidak ada defans muscular dan hepar tidak terabah. Perkusi :Suara timpani, ada pantulan
gelombang cairan. Auskultasi :Peristaltik usus nomal  20 kali/menit. Inguinal – genitalia
– anus :Tidak ada hernia, tidak ada pembesaran limfe.
a)    Pola nutrisi dan metabolism. Klien fraktur harus mengonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan
sehari-harinya, seperti kalsium, zatbesi, protein, vitamin C, dan lainnya untuk membantu
proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien dapa tmembantu
menentukan penyebab masalah musculoskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi
yang tidak adekuat terutama kalsium dan protein. kurangnya paparan sinar matahari
merupakan factor predisposisi masalah musculoskeletal terutama pada lansia. Selain itu,
obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien.
b)   Pola eliminasi. Klien fraktur humerus tidak mengalami gangguan pola eliminasi, tetapi perlu
juga dikaji frekuensi, kosistensi, warna, dan bau feses pada pola eliminasi alvi. Pada pola
eliminasi urine dikaji frekuensi, kepekatan, warna, bau, dan jumlahnya. Pada kedua pola
tersebut juga dikaji adanya kesulitan atau tidak.
7)   B6 (Bone). Adanya fraktur pada humerus akan menganggu secara lokal, baik fungsi motorik,
sensorik, maupun peredaran darah.
a)    Look. Pada system integument terdapat eritema, suhu disekitar daerah trauma meningkat,
bengkak, edema, dan nyeri tekan. Perhatikan adanya  pembengkakan yang tidak biasa
(abnormal). Perhatikan adanya sindrom kompartemen pada lengan bagian distal fraktur
humerus. Apabila terjadi fraktur terbuka, ada tanda-tanda trauma jaringan lunak sampai
kerusakan intergritas kulit. Fraktur oblik, spiral, dan bergeser mengakibatkan pemendekan
batang humerus. kaji adanya tanda-tanda cedera dan kemungkinan keterlibatan berkas
neurovascular (saraf dan pembuluh darah) lengan, seperti bengkak/edema. Lumpuh
pergelangan tangan merupakan petunjuk adanya cedera saraf radialis. Pengkajian
neurovascular awal sangat penting untuk membedakan antara trauma akibat cedera dan
komplikasi akibat penanganan. Klien tidak mampu menggerakan lengan dan kekuatan otot
lengan menurun dalam melakukan pergerakan. Pada keadaan tertentu, klien fraktur humerus
sering mengalami sindrom kompartemen pada fase awal setelah patah tulang. Perawat perlu
mengkaji apakah ada pembengkakan pada lengan atas menganggu sirkulasi darah kebagian
bawahnya. Otot, lemak, saraf, dan pembuluh darah terjebak dalam sindrom kompartemen
sehingga memerlukan perhatian perawat secara serius agar organ di bawah lengan atas tidak
menjadi nekrosis. Tanda khas sindrom kompartemen pada fraktur humerus adalah perfusi
yang tidak baik pada bagian distal, sepert ijari-jari tangan, lengan bawah pada sisi fraktur
bengkak, adanya keluhan nyeri pada lengan, dan timbul bula yang banyak menyelimuti
bagian bawah fraktur humerus.
b)   Feel. Kaji adanya nyeri tekan (tenderness) dan krepitasi pada daerah lengan atas.
c)    Move. Setelah dilakukan pemeriksaan feel, pemeriksaan dilanjutkan dengan menggerakkan
ekstermitas, kemudian perawat mencatat apakah ada keluhan nyeri pada pergerakan.
Pencatatan rentang gerak ini perlu dilakukan agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan
sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan dimulai
dari titik 0 (posisi netral), atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada
gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan
pasif. Hasil pemeriksaan yang didapat adalah adanya gangguan/ keterbatasan gerak lengan
dan bahu. Pada waktu akan palpasi, posisi klien diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi
anatomi). pada dasarnya, hal ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua
arah baik pemeriksa maupun klien.
8)   Pola aktivitas. Karena timbul nyeri, gerak menjadi terbatas. semua bentuk aktivitas klien
menjadi berkurang dan klien memerlukan banyak bantuan orang lain. hal lain yang perlu
dikaji adalah bentuk aktivitas klien, terutama pekerjaan klien karena beberapa pekerjaan
berisiko terjadinya fraktur.
9)   Pola tidur dan istirahat. Semua klien fraktur merasakan nyeri dan geraknya terbatas sehingga
dapat menganggu pola dan kebutuhan tidur klien. selain itu, dilakukan pengkajian lamanya
tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, kesulitan tidur, dan penggunaan obat tidur.
2.      Diagnosa Keperawatan
a.    Nyeri akut yang berhubungan dengan pergerakan fragmen tulang, kompresisaraf, cedera
neuromuscular, trauma jaringan, dan reflex spasmeototsekunder.
b.    Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan diskontinuitas jaringan tulang, nyeri
sekunder akibat pergerakan fragmen tulang.
c.    Risiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan adanya port de entrée luka operasi pada
lengan atas.
d.   Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuscular dan penurunan
kekuatan lengan atas.
e.    Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, akan menjalani operasi, status ekonomi, dan
perubahan fungsi peran.
DAFTAR PUSTAKA

Rasjad C.2007. PengantarBedahOrtopedi. PT. YarsefWatampone :Jakarta. Hal 380-395.

Hermansyah, MD; Fraktur Shaft Humerus (.ppt) (online) 2009.


(http://www.google.com//fraktur-shaft-humerus-hermansyah-MD.pdf.)

King Maurice; 1987; Fracture of the Shaft of the HumerusIn: PrimarySurgery Volume
Two: Trauma; Oxford University Press; UK; p. 233-235

Santoso M.W.A, Alimsardjono H dan Subagjo; 2002; AnatomiBagian


I,PenerbitLaboratoriumAnatomi-
HistologiFakultasKedokteranUniversitasAirlangga; Surabaya

Anonymous. Fraktur PatahTulang (online). 2009.


(http://perawatpskiatri.blogspot.com/search/label).

Wim de Jong &Sjamsuhidajat R. 2004. Buku Ajar IlmuBedahEdisike2 .EGC : Jakarta.

Apley, A. Graham. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur SistemApley.WidyaMedika:


Jakarta.

Mansjoer A. 2000. KapitaSelektaKedokteranJilid II. MedikaAesculapius FKUI : Jakarta

Kenneth J, dkk. 2002. Fractures Of The Shaft Of The Humerus In Chapter43:


Orthopedic; In: Handbook of Fracture second edition. Wolters KlunserCompany
: New York.

Bernard Bloch. 1996. Fraktur dan Dislokasi. Yayasan essenticaMedica :Yogyakarta p.


1028-1030

Elis Harorld, 2006, Part 3: Upper Limb, The Bones and Joint of the UpperLimbs; In:
Clinical Anatomy Eleventh Edition (e-book); BlackwellPublishing; Oxford
University; p 169-170

Holmes E.J and Misra R.R; 2004; Humerus fracture – Shaft fracture In: AZof
Emergency Radiology (e-book); UK; Cambridge University Press; p 110-111.