JOB SAFETY & ENVIRONMENTAL ANALYSIS (JSEA)

ANALISA KESELAMATANKERJA&LINGKUNGAN(JSEA)
Department & Section or Contractor / Departemen& Section atauKontraktor: PT. Asia Civil Indonesia Date of JSEA / TanggalJSEA: 12 Maret 2020
Location of work / LokasiKerja : Rainbow spring
Description of job / UraianPekerjaan : Back Filling Menggunakan Excavator

JSEA AUTHORISATION / KEWENANGANJSEA

(Signed by appropriate authority as per Risk Analysis)This JSEA identifies all significant hazards and corresponding controls that are required to protect workers doing the Job. In the absence
of a current Standard Operating Procedure, this JSEA defines the mandatory controls that must be in place before work commences. /
(Ditandatangani oleh yang berwenangsesuaidengan Analisa terhadapresiko) JSEA inibertujuanuntukmengidentifikasisemuapotensibahaya dan pengendalianyang terkaityang
diperlukanuntukmelindungipekerja yang melakukanpekerjaan.Ketiadaandari pada prosedurpengoperasian yang standar (SOP), JSEA inimenetapkanpengendalian yang diwajibkan yang
harusadasebelummelakukanpekerjaan.
Date /
Name & ID / Nama & ID: Signature / TandaTangan: Position / Jabatan:
Tanggal:

1. JSEA
RESIDUA
L RISK
RISK
RATING /
No RATING/
JOB STEPS / LANGKAH KERJA HAZARDS / BAHAYA NILAIRE CONTROLS / PENGENDALIAN NILAI
RESIKO
SIKO
YANG
TERSISA

1 Mobilisasi Excavator 1.1. Tertabrak orang / Facilitas 12 1.1.1 Pastikan di Escort oleh Spotter 5
1.1.2 Gunakan Komunikasi radio chanpi 3
1.1.3 Hentikan moilisasi ketika berpapasan dengan
unit lain

P a g e | 1 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 12 March 2020
 RESIDUA
L RISK
RISK
RATING /
No RATING/
JOB STEPS / LANGKAH KERJA HAZARDS / BAHAYA NILAIRE CONTROLS / PENGENDALIAN NILAI
RESIKO
SIKO
YANG
TERSISA

2 Pengoperasian Excavator diarea kerja 2.1 Pekerja di luar cabin terkena sarung 17 2.1.1 Pemasangan barikade diare excavator beroperasi 6
excavator
2.1.2 Komunikasikan ke pekerja tentang jarak aman ± 15
meter
2.1.3 Lakukan komunikasi menggunakan radio jika ingin
mendekati excavator
2.1.4 Lakukan kontak visual mata
2.1.5 Operator hanya mengikuti perintah dari spotter dan
pengawas

2.2 Property terkena swing excavator 17 2.2.1 Operator focus dalam pekerja 6
2.2.2 Memberi barricade pada fasilitas / Property
2.2.3 Lakukan komunikasi radio dengan pengawas
2.2.4 Jarak aman radius ± 15 dari property

3 Bekerja di Luar area Terbuka 3.1 Hujan dan Petir di level 2 & 3 12 3.1.1 Apabila hujan aktivitas pekerjaan distop 6
3.1.2 Bila level petir di level 2 & 3 pekerjaan distop dan
evakuasi ke area aman

4 House Keeping 4.1 Excavator tertabrak LV / alat 17 4.1.1 Pastikan operator memarkir kendaraan diarea 6
bergerak yang ditentukan
4.1.2 Pasang barricade diarea parkir excavator

LV/

P a g e | 2 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 12 March 2020
 2. COMMON SAFETY & HEALTH HAZARDS/ BAHAYA UMUM KESELAMATAN & KESEHATAN
List indicates examples of hazards. List these or other detailed hazards in the appropriate column of the JSEA. / Daftar berikutinimenunjukkancontoh–contohbahaya.
Masukkan bahaya–bahayainiataubahayaterperincilainnya pada kolom yang sesuaidarilembaranJSEA.
Work at height / Bekerja pada Working with Loads / Working with Electricity /
Hot Work / PekerjaanPanas
Ketinggian BekerjaMengangkat Beban Pekerjaan Listrik
 Fall from height / Jatuhdariketinggian  Lifting equipment /  Molten metal / Metal meleleh  Faulty electrical equipment /
Mengangkatperalatan  Peralatanlistrikrusak
 Workers above or below / Pekerja  Manual lifting / Pengangkatan  Heat radiation / Radiasipanas
 Worn cables / Kabel terkelupas
 diatasataudibawah  manual
 Hit by falling object/ Tertimpa oleh  Suspended loads / Beban  Fire or explosion /  Power lines (within 10m)/
benda yang jatuh menggantung Terbakarataumeledak Jalurtegangan (dalam 10 m)
 Open holes / Lubangterbuka  High voltage equipment /
 Supported loads / Beban didukung  Sparks / Percikanapi
Peralatanlistriktegangantinggi
  Rigging loads / Beban Rigging  Intense light / Cahayatajam  Lightning / Kilat
Working with Equipment / Working in Trenches / Contact with Chemicals / Work in Confined Spaces / Bekerja di
BekerjaMenggunakanPeralatan PekerjaanPenggalian PenggunaanBahan Kimia RuangTerbatas
 Release of Stored energy /  Buried services / Tertimbun  Toxic gases / Gas beracun  Release of Stored energy /
Pelepasan energy yang tersimpan  Pelepasanenergitersimpan
 Excavator Proximity / Jarak  Solvents, paints etc / Bahanpelarut,
 Loss of control / Lepas kendali  Contaminants / Gas beracun
Excavator  cat, dll
 Pinched/crushed/caught /  Loss of control by operator /  Pesticides, herbicides etc/ Pestisida,
 Lack of oxygen / Kurangoksigen
Terjepit/terlindas/terperangkap Operator lepaskendali herbisida, dll
 Exposed to cutting edges /  Buried by collapse / Operator  Fuels, oils and greases / Bahanbakar,  Limited access for rescue /
Terkenapinggiranpisaupotong lepaskendali  oli dan greas Ruangmasukuntukpenyelamatanterbatas
Natural Environment / Lingkungan Tools / Peralatan Industrial Hygiene / Hygiene Industri Water / Air
 Rain / Hujan  Exposed to cutting edges /  Noise & vibration /  Fall into water / Terceburkedalam air
Terkenapinggiranpisaupotong  Kebisingan&getaran
 Wind / Angin  Vibration / Getaran  Heat / Panas  Release of water / Pelepasan air
 Loss of control while diving / Lepas
 Sun-glare / Matahari–Sinar  Pinching / Terjepit  Dust & fumes / Debu& asap
kendalisewaktumenyelam
 Malaria  Flying metal / Metal melayang  Infectious materials / Benda menular  Loss of control of boat / Lepas Kendali
 Caught clothing or hair / Baju
 Snake bite / Gigitanular  Radiation / Radiasi  Sinking / Tenggelam
ataurambuttersangkut
Process Hazards / Proses Bahaya Umum / Housekeeping Other / Lain - lain
 Cyanide / Sianida  Gases / Gas  Poor housekeeping / housekeeping  Blasting / Peledakan
buruk
 Hydrogen Peroxide /
 Diesel  Ergonomics / Ergonomis 
 HidrogenPeroksida
 Manual handling /
 Acid / Asam  High Voltage / Tegangan Tinggi 
 PenangananManual
 Lime / Kapur  Oxygen / Oksigen  Lighting / Pencahayaan 

P a g e | 3 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 12 March 2020
 3. COMMON ENVIRONMENTAL HAZARDS / BAHAYA UMUM LINGKUNGAN
 Hydrocarbon spill /  Release of process gases/  Waste /Sampah  Damage to flora/fauna /
TumpahanHidrokarbon  Pelepasan proses gas  Pengrusakanhewan/tumbuhan
 Chemical spill /  Release to a waterway /  Dust /Debu  Sediment in runoff /
 Tumpahanbahankimia  Pelepasankealiran air  KebocoranSedimen
  

4. RATE THE RISK / NILAI RESIKO

Consequence / Konsekuensi JSEA Sign Off Levels / TandaTangan JSEA
1 2 3 5 dariSemua Level
Likelihood / Kemungkinan 4
Insignificant / Minor / Moderate / Catastrophic / 1 – 5 LOW / RENDAH Area Supervisor
Major / Berat
Kecil Ringan Sedang Bencana
A 6 – 10 MODERATE / Area Supervisor
Almost Certain / 11 16 20 23 25 SEDANG
HampirPasti
B 11 – 17 HIGH / TINGGI Superintendent
7 12 17 21 24
Likely / MungkinSekali
C 18 – 25 Manager
4 8 13 18 22 EXTREME/EKSTRIM
Possible / Mungkin
D
Unlikely / 2 5 9 14 19
Kemungkinankecil
E
1 3 6 10 15
Rare / Langka

6 – 10 MODERATE / 11 – 17 HIGH / 18 – 25 EXTREME /

1 – 5 LOW / RENDAH
SEDANG TINGGI EKSTRIM
Significant Risks / Resiko yang
Signifikan

P a g e | 4 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 12 March 2020
 Consequence Table – Safety, Health / TabelKonsekuensi – Keselamatan, Kesehatan
Insignificant / Kecil Minor / Ringan Moderate / Sedang Major / Berat Catastrophic / Bencana
First aid treatment, no lost time. / Medical Aid. / Lost Time Injury. / Permanent disability or Multiple fatalities/Life threatening or disabling
Penangananpertolonganpertama, Pengobatanmedis. Ciderahilangwaktu. fatality. / illness. / Fatality
tidak lost time. Cacatpermanenatau lebihdarisatu/Mengancamnyawaataulumpuh.
fatality.

Consequence Table – Environmental / TabelKonsekuensi – Lingkungan

Insignificant / Kecil Minor / Ringan Moderate / Major / Berat Catastrophic /
Sedang Bencana
Little Impact. The Environmental impact is fully recoverable with no Minimal damage to Off-site impact to Major Impact–immediate Impact on a
permanent effect on the environment. / Benturankecil. environment/ Immediately fauna and flora. and/or long term significant regional scale-
Dampaklingkungansepenuhnyadapatdipulihkantanpaadaefekperma contained on-site. / Minimal Impact may extend harm to the environment. / outside of the
nen pada lingkungan. kerusakan pada beyond the Berdampakberat–segera Tapsel District
lingkungan/Segeraterkandu exploration lease dan/ataukerugian yang and further. /
ng di site. boundary. / berarti pada Berdampak
Berdampak pada lingkungandalamjangkawak pada skala
fauna dan flora di tu yang lama. regional–
luar diluardistrikTaps
site.Dampaknya el dan
bias bahkanlebihjauh.
meluasmelebihibat
as area eksplorasi.

Likelihood Table / TabelKemungkinan

A – Almost Certain / B – Likely / MungkinSekali C – Possible / Mungkin D – Unlikely / E – Rare / Langka

HampirPasti
The consequence will occur/
Akibat yang akanterjadi.
Probability approximately 99%. /
Kemungkinanterjadi99%.
The consequence will occur under
some circumstances. / Akibat
yang
akanterjadidalambeberapasituasi.
Probability approximately
90%. /Kemungkinanterjadi 90%.
The consequence has happened
elsewhere. / Akibat yang terjadi
di tempatlain.
The consequence typically
occurs every 5 years. /
Khususnyaakibat yang
terjadisetiap 5 tahun.
Kemungkinankecil
The consequence has happened The consequence has rarely
elsewhere. / Akibat yang terjadi occurred in the industry and
di tempatlain. is not expected in the life of
the mine. / Akibat yang
The consequence is expected to
jarangterjadi di area industry
occur once in life of the mine. /
dan
Akibat yang
tidakdiharapkanterjadidalam
diperkirakanterjadisekali di area
area tambang.
tambang.

P a g e | 5 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 12 March 2020
 5. JSEA TEAM SIGN-OFF / TANDA TANGAN TEAM JSEA
Name / Nama ID # / No. ID Signature / TandaTangan: Position / Jabatan: Date / Tgl:
Ayu N MEP Engginer 12 Maret 2020

Taruna Civil engginer 12 Maret 2020

Dede Site Manager 12 Maret 2020

Jhon Luther P Hse Officer 12 Maret 2020

6. PRE-WORK CHECKLIST / CHECKLIST SEBELUM MELAKUKAN PEKERJAAN

(Must be completed at the beginning of each shift /Harusdilengkapi pada permulaandarisetiap shift)
Done /
# Task / Tugas TelahDilak
ukan
1 Identify the nature of the work and the location of the job to be performed. / Identifikasisifatpekerjaan dan lokasipekerjaan yang akandilakukan.
2 Read out the relevant JSEA steps, to the work team. / Bacakanlangkah – langkahJSEA kepada team kerja.
Consider validity due to; abnormal conditions, process changes, weather conditions etc. / Pertimbangkankeabsahankarena; kondisitidak normal,
3
perubahan proses, kondisicuaca, dll.
4 Clarify work team, roles, competencies and appropriate time allocated. / Perjelasteam kerja, peran, kompetensi dan alokasiwaktu yang tepat.
Discuss lessons learned – previous accidents, delays or other setbacks. / Diskusikankecelakaan yang berlalusebagaipembelajaran,
5
penundaanataukemunduranlainnya.
6 Confirm Hazard awareness amongst team. / Tegaskanpada teamkerja agar memilikikesadaran yang tinggiterhadapbahaya.
7 Confirm work equipment available, in good condition and fit for purpose. / Periksaperalatankerjatersedia, dan dalamkondisibagusuntukdipergunakan.
8 Confirm PPE is available, in good condition and fit for purpose. / PeriksabahwaAPDtersedia dan dalamkondisibagusuntukdipergunakan.
9 Confirm controls identified in JSEA are available. / Periksabahwapengendalianyang telahdiidentifikasi pada lembaran JSEAtelahtersedia.
10 Team completed briefing sheet. / Team kerjatelahmelengkapilembaran briefing.
All items on this checklist have been completed / Semua item pada checklist initelahdilengkapi.
Time /
Name / Nama ID # / No. ID Signature / TandaTangan Position / Jabatan Date / Tanggal:
Waktu:
Supervisor:
SUBANDI Supervisor Civil 12 Maret 2020 08:00

P a g e | 6 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 12 March 2020
 7. BRIEFING TO WORKERS / BRIEFING UNTUK PEKERJA
I have read (or have been informed) about the controls outlined in this JSEA and I fully understand and will comply. I will report any additional hazards to my Supervisor if they
occur during the work. / Saya telahmembaca (atautelahdiberitahukan) tentangpengendalian–pengendalian yang telahdijelaskan di dalam JSEA dan sayabenar–benarmengerti dan
mematuhinya. Saya akanmelaporkanbahaya-bahayatambahan pada Supervisor sayajikabahaya–bahayatersebutmunculketikamelakukanpekerjaan.
Name / Nama ID # / No. ID Signature / TandaTangan Name / Nama ID # / No. ID Signature / TandaTangan

P a g e | 7 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 12 March 2020
 P a g e | 8 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 12 March 2020