PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN KAYOA
UPTD PUSKESMAS KAYOA
Jln. Cempaka putih Desa Guruapin Email:pkmkayoa01@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor : /VII/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Misna Sidika Amd,Kep
Nip : 198107282005012017
Pangkat/gol : Penata / IIIb
Jabatan : Petugas Kusta/HIV AIDS
Dengan ini menugaskan kepada :
Nama :
Nip :
Pangkat/gol : Penata III/d
Jabatan : Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan pasien Kusta dan
HIV AIDS di Puskesmas kayoa :
1. Memberikan pelimpahan kewenangan kepada petugas yang ditunjuk untuk melakukan
tugas limpah bila dokter tersebut tidak berada di tempat.
2. Surat pelimpahan kewenangan ini hanya berlaku di wilayah Puskesmas Labuha.
3. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosa dan memberikan
terapi sesuai SOP dan algoritma yang ada
4. Melakukan pertolongan pertama dan merujuk pada kasus yang berat seperti fraktur
gigi, selulitis dan plegmon
5. Melakukan penulisan resep dan tindakan lainnya dengan tetap berkoordinasi secara
sms atau telephone
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Labuha, 03 / Juli /2017
Penanggung jawab Poli Umum

Dr. Elisabeth Bernadete

Nip. 198202232017052001