Sudirohusodo
I. BIODATA
A. Identitas Klien
6. Alamat : Baebunta
8. Pekerjaan : IRT
9. No.RM : 907765
B. Penanggung jawab
1. Nama : Tn. S
2. Usia : 36 Tahun
5. Pekerjaan : wiraswasta
G1:
G2 :
G3 :
Keterangan:
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan
: Klien
: Kawin
: garis keturunan
: tinggal serumah
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih, bibir lembab.
2. Mulut :
Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri menelan
3. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites, permukaan perut
kembung, tidak ada kelainan umbilikus
Auskultasi : Peristaltik usus 5 x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Anus : Klien menolak untuk di kaji.
F. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva anemis,
Lapang pandang mata 1800, pergerakan
bola mata 8 arah. Tampak benjolan sisi temporal
pada daerah Konjungtiva mata sebelah kanan
klien.
Palpasi : Ada nyeri tekan pada mata sebelah kanan, tidak
ada nyeri tekan pada mata sebelah kiri.
e. Nervus VII:
Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.
dengan berbisik.
g. Nervus IX:
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior
lidah.
h. Nervus X:
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas
i. Nervus XI:
Motorik : Otot sternokledomastadeus dapat terlihat, tidak
ada atropi otot, klien dapat mengangkat bahu saat
di tahan.
j. Nervus XII:
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan
lidah.
3. Fungsi motorik : Massa otot kenyal tonus, otot aktif,
Kekuatan otot 5 5
5 5
4. Fungsi sensorik : Klien dapat membedakakan suhu panas dan
dingin, dapat menghindar dari nyeri.
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi baik.
6. Refleks : Bisep : positif, Trisep : positif, Patela : positif,
Babinski : negatif.
7. Iritasi Meningen : Tidak ada Kaku kuduk.
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, dapat digerakkan
keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke kanan,
tidak ada nyeri tekan.
Vertebra : Scoleosis,lordosis, kifosis tidak ada.
2. Lutut : Tidak ada Bengkak, tidak Kaku .
VII. Therapy
1. IVFD 20 Nacl 0,9 % 24Tetes Per Menit.
2. Ceftriaxone 1g/12 jam/Intravena
3. Omeprazole 40mg/12jam/Intravena
4. Asam Tranexamat 500mg/12jam/Intravena