HAK MENOLAK ATAU TIDAK

MELANJUTKAN PENGOBATAN

No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/2
KEPALA PUSKESMAS
CICALENGKA DTP
PUSKESMAS
CICALENGKA
DTP
dr. Hj. Yanti Fadillah, MM. RS.
NIP. 19770414200712011
Hak pasien dan keluarga mengambil keputasan menolak menghentikan
a. Pengertian
pengobatan / terapi selama dalam pengobatan.
Sebagai acuan langkah langkah untuk memenuhi permintaan menolak /
b. Tujuan menghentikan pengobatan / terapi pasien sesuai etika dan hukum dalam
pelayanan kesehatan.
SK Kepala Puskesmas Cicalengka DTP nomor .................. Tentang Hak
c. Kebijakan
Menolak atau Tidak Melanjutkan Pengobatan
d. Referensi Kebijakan Kepala Puskesmas
e. Prosedur 1. Beri salam dan perkenalkan diri.
2. Tanya identitas pasien.
3. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan
pengobatan pada orang yang menandatangani.
4. Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan resiko / dampak
menolak pengobatan terhadap pasien dengan bahasa yang mudah
dimengerti.
5. Jelaskan pasien / keluarga dalam mengambil keputusan sesuai
norma agama dan aturan yang berlaku.
6. Beri kesempatan pasien / keluarga untuk bertanya dan
mengungkapkan alasan mengambil keputusan "MENOLAK".
7. Informasikan pasien/ keluarga :
a. Hak untuk menolak / tidak melanjutkan pengobatan.
b. Konsekuensi dari keputusan tersebut.
c. Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut.
d. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
8. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan dan orang
 yang harus menandatangani.
9. Jelaskan pengisian formulir penolakan / penghentikan pengobatan
sesuai keputusan pasien / keluarga.
10. Pengisian formulir penolakan ditandatangani pasien dan keluar serta
dilengkapi sesuai standar yang sudah ditetapkan.
11. Formulir penolakan diserahkan ke perawat / petugas untuk ditanda
tangani sebagai saksi dan check isi kelengkapannya serta diarsipkan
pada status rekam medik pasien
1. Unit Terkait Rawat Inap dan UGD

TANGGAL MULAI
NO YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN
DIBERLAKUKAN

- Nomor dokumen
- Nomor revisi
- Tanggal terbit
1. KOP
- Nama
2. Rekam
kepala
Historis
puskesmas

- Nomor
surat
2. Kebijakan
- Keputusan
kepala
puskesmas
 DAFTAR TILIK

Unit :
Petugas Pelaksana :
Petugas yang di nilai :
Tanggal Pelaksanaan :
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Apakah memberi salam dan perkenalkan diri?

2. Apakah menanyakan identitas pasien?

3. Apakah melaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan
resiko / dampak menolak pengobatan terhadap pasien
dengan bahasa yang mudah dimengerti?
4. Apakah melaskan pasien / keluarga dalam mengambil
keputusan sesuai norma agama dan aturan yang berlaku?
5. Apakah memberi kesempatan pasien / keluarga untuk
bertanya dan mengungkapkan alasan mengambil
keputusan "MENOLAK"?
6. Apakah emberikan informasikan pasien/ keluarga :
a. Hak untuk menolak / tidak melanjutkan
pengobatan.
b. Konsekuensi dari keputusan tersebut.
c. Tanggung jawab mereka terkait dengan
keputusan tersebut.
d. Tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
7. Apakah memperhatikan prioritas pemberi persetujuan
untuk penolakan?

8. Apakah menjelaskan pengisian formulir penolakan /

penghentikan pengobatan sesuai keputusan pasien /
keluarga.
9. Apakah mengisi formulir penolakan ditandatangani pasien
dan keluar serta dilengkapi sesuai standar yang sudah
ditetapkan?
10. Apakah formulir penolakan diserahkan ke perawat /
petugas untuk ditanda tangani sebagai saksi dan check isi
kelengkapannya serta diarsipkan pada status rekam medik
pasien?

Tingkah Kepatuhan : Jumlah Ya x 100%

Jumlah Ya + Tidak
: ............... x 100%
...............
: