RESPONSI

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

LOW BACK PAIN

Pembimbing :
Dr. Eka Poerwanto, Sp. KFR
Penyusun :

Delvin Data Santoso

2007.04.0.0118

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2012

1
PENDAHULUAN
Sekitar hampir 80 persen seluruh penduduk di dunia pernah mengalami
low back pain (LBP / Nyeri punggung bawah). Low back pain ini adalah suatu
kelainan muskuloskeletal yang terdapat rasa nyeri disekitar punggung bawah.
Pada negara maju seperti di amerika serikat LBP ini sering disebabkan oleh faktor
pekerjaan misalnya terlalu lama duduk di kantor, pada pekerjaan menyupir karena
terlalu lama duduk di mobil, atau pada buruh karena mengangkat beban terlalu
berat, dan lain lain. Selain pekerjaan ada pula karena postur tubuh yang tidak
normal seperti bedanya tinggi tungkai, obesitas, kelainan tulang seperti skoliosis.
Kelainan neurologik juga dapat menjadi salah satu penyebab LBP. Low back pain
ini juga dapat terjadi secara akut, sub akut , dan kronis berdasarkan lama
waktunya. Nyeri pada LBP ini juga dapat sembuh sempurna dengan penanganan
konservatif dan adekuat selama beberapa minggu tergantung pada tiap individu.
Nyeri ini sangat sering menyerang pada usia dewasa sampai tua pada kisaran 45
tahun sampai 65 tahun, tetapi tidak dipungkiri juga pada orang dewasa muda
dengan usia sekitar 20 tahun sampai 40 tahun mengalami LBP ini. Meskipun
nyeri punggung bawah ini sering terjadi sepanjang hidup seseorang, tetapi nyeri
ini tidak mengancam jiwa seseorang dan hanya menimbulkan perasaan yang tidak
enak pada bagian punggung bawah.
Bagian yang diserang dari low back pain adalah tulang belakang atau juga
dapat disebut spine atau kolumna vertebralis. Kebanyakan dari lokasi nyerinya
sering berada pada daerah vertebrae thorakalis ke 12 sampai dengan vertebrae
lumbalis ke 5. Sering sekali nyeri ini mengenai bagian tersebut karena pada
bagian tersebut merupakan bagian yang paling sering bergerak dari tulang
belakang untung bergerak kesamping , kedepan , ke belakang, dan berputar. Nyeri
ini memiliki prognosis yang bagus dengan penanganan yang cukup adekuat.

2
I. DEFINISI

 Low back pain (LBP / Nyeri punggung bawah) adalah suatu kelainan
muskuloskeletal dimana terdapat rasa nyeri lokal pada bagian bawah
tulang belakang yang dapat disebabkan oleh sprain, strain, osteoartritis,
spondilitis, keganasan atau herniasi intervertebral disk. Low back pain ini
sering terjadi pada orang dengan postur tubuh yang jelek, obesitas, kondisi
otot abdominal yang jelek , duduk berkepanjangan, dan biomekanik tubuh
yang jelek.
 Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal
maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut
iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau
lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai
dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.
 Nyeri punggung bawah adalah gangguan pada punggung bagian bawah
dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan yang tidak enak di daerah
tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya oleh karena sikap tubuh
yang salah atau kebiasaan duduk yang salah, kurang olahraga, duduk atau
berdiri terlalu lama, panjang tungkai yang tidak sama, memakai sepatu
dengan tumit yang tinggi, cedera pada tulang punggung, pengeroposan
tulang dan lain lain.

Low Back Pain

3
ANATOMY

Columna vertebralis atau juga disebut spine, tulang belakang, tulang

punggung ini adalah merupakan bagian yang menyangga tubuh kita agar tetap
tegap. Tulang belakang ini merupakan 2/5 bagian dari total tinggi badan manusia
dan tersusun dari tulang tulang yang disebut vertebrae. Tulang belakang, sternum,
dan tulang rusuk membentuk badan dari tubuh seorang manusia. Tulang belakang
ini tersusun atas tulang dan connective tissue dimana di dalamnya terdapat spinal
cord ( medula spinalis). Pada orang dewasa panjangnya bervariasi dari 60cm
sampai 70 cm dan berfungsi sebagai kekuatan, fleksibilitas dimana agar dapat
bergerak kedepan, kebelakang, kesamping dan ber putar(rotasi). Fungsi
selanjutnya sebagai proteksi medula spinalis dan mennyangga kepala dan sebagai
penempelan dari tulang rusuk, sendi panggul dan otot pada bagian belakang.
Jumlah dari seluruh vertebrae ini ada 33 buah pada saat perkembangan
awal ( balita ) . Seiring dengan perkembangan dan bertambahnya usia vertebrae
pada sacrum dan coccygeus menyatu. Hasilnya pada saat dewasa vertebrae nya
berubah menjadi 26 buah dimana distribusinya adalah 7 buah vertebrae cervical,
12 buah vertebrae thorakal, 5 buah vertebrae lumbal, 5 buah vertebrae sacral yang
bergabung menjadi 1 buah, 4 buah vertebrae cocygeus yang berubah menjadi 1
buah. Vertebrae cervical, thorakal, dan lumbal ini dapat bergerak , tetapi sacrum
dan cocygeus tidak dapat bergerak.
Diskus intervertebralis dapat ditemukan diantara dari kedua vertebrae
mulai dari vertebrae cervicalis ke dua sampai sacrum. Setiap diskus terdapat
jaringan cincin fibrosa yang berisi fibrouscartilage yang disebut annulus fibrosus.
Annulus fibrosus ini lembut, kenyal, dan elastis dimana berisi substansi yang
disebut nucleus pulposus. Diskus ini membentuk sendi yang kuat dimana dapat
memungkinkan pergerakan pada tualng belakang dan sebagai penyerap shock.
Pada saat terjadi compresi annulus fibrosus ini menipis dan menggepeng dan
melebar dan pada saat bertambahnya usia akan menjadi lebih keras dan tidak
elastis.
Fungsional unit terdiri dari tulang belakang yang mensuport setiap orang
agar dapat berdiri, yang terdiri dari fungsi statik dan kinetik. Fungsi statis ini

4
berfungsi penyeimbang vertebrae(tulang belakang) agar tetap pada posisi dan
tidak bergoyang-goyang dengan pelvis (pinggang) dengan cara mengubah sudut
saat melakukan posisi tertentu. Sedangkan fungsi kinetik ini berfungsi sebagai
penghalus gerakan dan kekuatan dari vertebrae oleh integrasi neuromuskular (otot
dan saraf)

5
6
7
II. PREVALENSI

Kira-kira 80% penduduk sumur hidup pernah sekali merasakan nyeri

punggung bawah. Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih
kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri
pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi
nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang
sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di Indonesia ditemukan
insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita dimana frekwensi terbanyak
pada usia 45-65 tahun.

III. FAKTOR RESIKO

Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,
masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, skoliosis mayor
(kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan
pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri
berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa
beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

8
IV. KLASIFIKASI

Low back pain berdasarkan lama waktu di bagi menjadi 3 bagian, yaitu :
Akut (kurang dari 4 minggu), Sub Akut (4 – 12 minggu) , Kronis (lebih dari 12
minggu)

V. ETIOLOGI

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat

dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):

1. Proses degeneratif

 Degenerasi discus gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada
regio lumbal. penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan
entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan – keadaan tertentu seperti
herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya.
 Osteoarthrosis dan Spondylosis kedua keadaan ini biasanya muncul
dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis
mengarah pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan
osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.
 Ankylosing hyperostosis dikenal juga sebagai Forestier`s disease
( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab pastinya belum
diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada
usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.
 Ankylosing spondylitis. Penyakit degeneratif sendi yang menyerang tulang
belakang, dimana merupakan penyakit sistemik yang penyebabnya tidak
diketahui dan sering menyerang pada usia muda terutama pada laki-laki

2. Infeksi

9
 Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa
pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui
onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray dapat menyebabkan
keterlambatan diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit,
nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya,
menetap dan terasa saat tidur.

3. Osteokhondritis

Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti

osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada
bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi
menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang
menyempit dan bentuk baji pada vertebra.

4. Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri

pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah
buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya
typical porosity dengan pencilled outlines pada vertebra.

5. Neoplasma

Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk

tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 %
adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik.
Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan
urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan
tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara
berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-
angsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang
metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang
tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian

10
 antara intensitas trauma dan derajat fraktur maka kecurigaan ke arah
keganasan perlu dipikirkan.

6. Kelainan struktur

Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

 Spondilolistesis adalah suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke

depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan
ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada
usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang
terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga
dapat terjadi oleh karena trauma.
 Spondilolisis ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang
belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus
artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena arcus
neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga
terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan
spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada sekitar umur 35 tahun
karena alasan yang sama.
 Spina bifida adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat
gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen
interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan
mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai
sakit pinggang.
 Skoliosis atau lordosis adalah kelainan bentuk tulang yang
mengakibatkan beban di bagian tulang punggung bawah meningkat,
sehingga timbulnya rasa nyeri di tulang punggung bawah.

7. Kelainan lain-lain

Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas

dengan keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan

11
 bertambah berat pada gerakan pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.
Kelainannya antara lain :

 Spinal stenosis adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra

dimana terjadi penyempitan ruang canalis vertebra yang bermanifestasi
sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak
sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya dengan
membungkuk.
 Nyeri viserogenik adalah Nyeri yang dapat muncul akibat gangguan
pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor – tumor peritoneum.
 Nyeri vaskulogenik biasanya pada aneurisma dan penyakit pembuluh
darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma
abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya
dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer,
penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga
diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.
 Nyeri neurogenik misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun
dan tumor – tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri
belakang.
 Nyeri psikogenik pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini
dapat sering muncul.

8. Kelainan Postural / Salah posisi

Pada umumnya nyeri punggung bawah sering disebabkan pada saat

posisi kita waktu berdiri, duduk dan berbaring ataupun tidur salah. Seperti
pada posisi berdiri yang berjam-jam akan menimbulkan beban yang
berlebihan pada tulang punggung bawah yang akhirnya dapat
menyebabkan nyeri. Pada posisi duduk yang salah dan dalam waktu yang
singkat tidak akan menimbulkan rasa nyeri, tetapi jika waktu duduk yang
salah dilakukan dalam waktu yang lama dan sering akan juga dapat
menimbulkan nyeri. Tidur ataupun berbaring menggunakan alas yang

12
 keras juga akan menyebabkan timbulnya nyeri pada pagian punggung
bagian bawah.

VI. PATOFISIOLOGI

Tubuh manusia memiliki serabut saraf yang mengandung reseptor

nosiseptif (nyeri) dimana akan terangsang oleh berbagai stimulus lokal
(mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan
pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi
nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk
mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah
satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat
menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan

dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik
yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2

kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus
saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum (saraf yang didistribusikan
ke selaput batang saraf) yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan
serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua,
penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan
biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.
Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat
peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar
pemeriksaan Laseque.

VII. GEJALA

Nyeri punggung bagian bawah kemungkinan sementara atau tetap ;

dangkal atau dalam ; tumpul dan menyakitkan, berdenyut, atau tajam dan

13
menikam, tergantung pada penyebab dan jenis nyeri. Antara lain adalah :

 Nyeri lokal terjadi di daerah khusus pada punggung bagian bawah.

Hal ini biasanya disebabkan keseleo dan tegang. Nyeri tiba-tiba
kemungkinan dirasakan ketika luka terjadi. Nyeri ‘lokal bisa sering
diringankan dengan merubah posisi atau dengan aktifitas ringan
diikuti dengan peregangan. Aktifitas fisik yang intens atau
kemalasan cenderung membuat hal itu menjadi buruk. Nyeri ‘lokal
kemungkinan tetap dan menyakitkan atau, suatu waktu, bisa jadi
sebentar dan tajam. Punggung bagian bawah bisa terluka ketika
disentuh. Kejang otot bisa terjadi karena tubuh bergerak pada cara
yang tidak biasanya seperti menghindari gerakan yang memicu
nyeri. Biasanya, nyeri ‘lokal sembuh secara bertahap lebih dari
harian atau mingguan.
 Nyeri disebabkan tekanan pada pusat syaraf punggung
kemungkinan disebabkan beberapa gangguan seperti herniated
disk, osteoarthritis, osteoporosis, spinal stenosis, atau penyakit
paget. Nyeri tersebut seringkali terjadi dalam hitungan menit atau
jam pada saat mengangkat benda yang berat, tetapi bisa terjadi
secara spontan. Jenis nyeri ini cenderung menjadi sakit tumpul
dengan tajam, nyeri intens yang menyebar kadangkala berlapis.
Nyeri tersebut bisa menyebar ke bagian tubuh yang berbeda,
tergantung pada pusat syaraf mana yang terkena. Umumnya, nyeri
tersebut menyebar dari punggung bagian bawah menuju bokong
dan turun ke kaki pada bagian yang terkena, menyebabkan sciatica.
Batuk, bersin, bersusah payah, atau menekuk berlebihan ketika
menjaga kaki lurus bisa menimbulkan ketajaman tersebut,
menyebarkan nyeri. Jika herniated disk adalah penyebab tersebut,
nyeri tersebut memburuk dengan berjalan jauh. Jika stenosis
punggung adalah penyebab, nyeri tersebut biasanya meningkan
dengan meluruskan punggung (misal, ketika berjalan) dan
diringankan dengan menekuk punggung ke depan (misal, ketika
14
 bersandar kedepan). Jika sebuah patahan yang menekan adalah
penyebabnya, nyeri tersebut biasanya terjadi tiba-tiba, tetap pada
derak tertentu pada punggung, dan memburuk ketika seseorang
berdiri atau berjalan. Daerah dekat patahan kemungkinan lembut.
Biasanya, nyeri dan kelembutan hilang secara bertahap setelah
beberapa minggu atau bulan. Jika tekanan pada pusat syaraf adalah
besar, nyeri kemungkinan disertai kelemahan otot pada kaki, rasa
seperti ditusuk jarum. Atau bahkan kehilangan rasa pada kendali
kantung kemih atau isi perut.

 Nyeri yang menjalar (yang berasal pada organ lain) cenderung

dalam, menyakitkan, tetap, dan menyebar luas secara relatif
(diffuse). Biasanya, tidak mempengaruhi gerakan, dan memburuk
pada malam hari. Misal, infeksi ginjal bisa menyebabkan nyeri
punggung bagian bawah yang dirasakan menuju sisinya cukup
dibandingkan pusat punggung.

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis LBP meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan

neurologis serta pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

o Awitan atau onset adalah penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri

mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin
terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi.
Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
o Lama dan frekuensi serangan pada LBP akibat sebab mekanik
berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa
membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat

15
 menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4
minggu.

o Lokasi dan penyebaran LBP akibat gangguan mekanis atau medis

terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai
bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri
yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi
sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang
tetap.

o Faktor yang memperberat/memperingan pada lesi mekanis keluhan

berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP
duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver
valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat
atau menetap jika berbaring.

o Kualitas/intensitas pada penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri

serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus
dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan
dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan
nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP
dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin
memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada
nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks
dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang
sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan
gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

16
 Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri
pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan
adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat
nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya
skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh
spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

• Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

• Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen
sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
• Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

17
 • Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu
sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral
menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
• Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda
menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau
spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan
ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis
yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di
tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis
dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang
lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada
diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan,
kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.
Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan
kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.

18
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan
kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin
dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti
diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom
yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi
lokalisasi dibanding motoris.

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5

atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih
dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil
dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai
pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut
dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai
dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi
tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri
radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral
merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.5

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri
makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga
dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang
terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara
operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini
malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque
berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang
tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara

yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan

19
suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan
adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti
tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul
nyeri .

Tes patrick dan kontra patrick : pasien diminta untuk menekuk lutut tegak lurus
dengan badan lalu lutut di abduksi (patrick) serta ditekan dan setelah itu di
adduksi (kontra patrick) serta di tekan lalu evaluasi apakah ada nyeri atau tidak.

Tes pelvic rocking : pada tes ini pemeriksa menggoyang-goyangkan atau

mengocok bagian panggul penderita apakah ada nyeri atau tidak.

20
Tes Diagnostik:

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah
(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis
telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

• vertebra dan level neurologis belum jelas

• kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
• untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
• kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat
berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk
menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester
diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

21
 X. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah
ini.

Patient Aggravating
age Location Quality of or relieving
Disease or condition (years) of pain pain factors Signs

Back strain 20 to 40 Low Ache, Increased Local

back, spasm with activity tenderness,
buttock, or bending limited spinal
posterior motion
thigh
Acute disc herniation 30 to 50 Low back Sharp, Decreased Positive
to lower shooting or with straight leg
leg burning standing; raise test,
pain, increased weakness,
paresthesia with bending asymmetric
in leg or sitting reflexes
Osteoarthritis or >50 Low back Ache, Increased Mild decrease
spinal stenosis to lower shooting with walking, in extension
leg; often pain, “pins especially up of spine; may
bilateral and an incline; have
needles” decreased weakness or
sensation with sitting asymmetric
reflexes
Spondylolisthesis Any age Back, Ache Increased Exaggeration
posterior with activity of the lumbar
thigh or bending curve,
palpable “step
off” (defect
between
spinous
processes),
tight
hamstrings
Ankylosing 15 to 40 Sacroiliac Ache Morning Decreased
spondylitis joints, stiffness back motion,
lumbar tenderness
spine over
sacroiliac
joints
Infection Any age Lumbar Sharp pain, Varies Fever,
spine, ache percussive
sacrum tenderness;
22
 may have
neurologic
abnormalities
or decreased
motion
Malignancy >50 Affected Dull ache, Increased May have
bone(s) throbbing with localized
pain; recumbency tenderness,
slowly or cough neurologic
progressive signs or fever

XI. MANAGEMENT

Nyeri Akut :

 Self Care untuk kasus yang akut LBP mungkin dapat dilakukan
penanganan kompres dingin atau hangat pada bagian yang nyeri, tetap
melakukan aktivitas dalam batasan nyeri, dan gunakan matras pada saat
berbaring yang cukup empuk.
 Obat-obatan untuk kasus akut dapat diberikan anti-inflamasi atau NSAID
atau acetaminophen untuk mengurangi rasa nyeri, sebaiknya hanya
digunakan untuk jangka pendek.
 Fisioterapi dengan pemberian terapi panas (SWD,MWD,UWD) ataupun
terapi dingin, massage, dan relaksasi otot
 Traksi , laser , dan Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)
pada lokasi dapat menghilangkan nyeri.

Nyeri Kronis :

 Olahraga terbukti dapat mengurangi nyeri kronis seperti olahraga berenang

ataupun sit-up ringan
 Tricyclic anti depresan dapat membantu mengurangi nyeri (menurut jurnal
the American College of Physicians and the American Pain Society)
 Antibiotik digunakan untuk nyeri kronis yang dikarenakan infeksi bakteri
 Akupuntur cukup terbukti dalam menghilangkan nyeri kronis

23
 Fisioterapi juga membantu menghilangkan nyeri kronis
 Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)
 Yoga terbukti dapat mengurangi rasa nyeri

Latihan Untuk Mencegah Nyeri Punggung Bawah

• Pelvic Tilts
Berbaring telentang dengan lutut ditekuk,
tumit diatas lantai, dan berat badan
bertumpu pada tumit. Tekan punggung
kecil menghadap lantai, kerutkan bokong
(angkat sekitar setengah inci dari lantai),
dan kerutkan otot perut. tahan posisi ini
untuk hitungan 10. ulangi 20 kali
• Abdominal Curls
Berbaring telentang dengan lutut ditekuk
dan kaki diatas lantai. Letakkan tangan
melintani dada. Mengkerutkan otot perut,
secara perlahan mengangkat bahu 10 inci
dari lantai sambil menjaga kepala
belakang (dagu seharusnya tidak
menyentuh dada). Kemudian mepaskan
otot perut, secara perlahan merendahkan
bahu. lakukan 3 kali 10
• Knee-to-Chest Stretch
Berbaring pada punggung dengan lutut
ditekuk dan kedua tumit pada lantai.
Ketika menjaga lutut ditekuki, letakkan
kedua tangan dibelakang salah satu lutut
dan arahkan ke dada. Tahan untuk
hitungan ke 10. secara perlahan
rendahkan kanki dan ulangi dengan kaki
yang lain. Lakukan latihan ini 10 kali.
• Sitting Leg Stretch
Duduk diatas lantai dengan lutut lurus
tetapi sedikit dilenturkan (tidak dikunci)
dan kaki berpisah sejauh mungkin.
Letakkan kedua tangan diatas lutut yang
sama. Secara perlahan-lahan dorong
kedua tangan kearah pergelangan kaki.
Hentikan jika nyeri terasa dan berjalan
tidah lebih jauh dari posisi yang bisa
ditahan dengan nyaman untuk 10 detik.
Secara perlahan-lahan kembali ke posisi
duduk. Ulangi dengan kaki yang lain.

24
 Lakukan olahraga ini 10 kali untuk setiap
kaki.
• Hip and Quadriceps Stretch
Berdiri dengan salah satu kaki diatas
lantai dan lutut pada kaki yang lain
ditekuk kira-kira bersudut 90 º. Genggam
didepan pergelangan kaki pada kaki yang
ditekuk dengan tangan pada sisi yang
sama. (tangan yang lainnya kemungkinan
diletakkan di belakang bangku atau pada
dinding untuk keseimbangan). Menjaga
lutut bersamaan, menekan kaki
berlawanan dengan tangan dan menjauh
dari tubuh. tahan untuk hitungan ke 10.
ulangi dengan kaki yang lain. Lakukan
olah raga ini 10 kali.

XII. PREVENSI

Prevensi untuk mengurangi low back pain (LBP) dapat dilakukan latihan-latihan
seperti senam aerobik dan olahraga yang paling bagus adalah berenang. Selain itu
untuk mencegah terjadinya nyeri juga harus mengoreksi postur saat berdiri, duduk
dan berbaring, kebiasaan tidak olahraga setiap hari harus dihilangkan, tidak boleh
terlalu sering membungkuk dan mengangkat beban terlalu berat.

XIII. PROGNOSIS

Kebanyakan pada penderita nyeri akut LBP dapat sembuh sempurna

kurang lebih 2 minggu dengan management yang adekuat. Pada penderita tertentu
60 % dapat sembuh kurang lebih 7 minggu. Menurut data penelitian akhir-akhir
ini di amerika 30% penderita sembuh kurang dari 1 tahun. Pada nyeri yang kronis
hanya terjadi sekitar 10% pada penderita yang managementnya tidak teratur.

25
DAFTAR PUSTAKA

http://www.clinicalexams.co.uk/straight-leg-raise-lasegues-test.asp

http://www.ccde.or.id/index.php?
option=com_content&view=article&id=334:nyeri-punggung-bawah-yang-
menyiksa-&catid=21:sehati&Itemid=28

http://dokterblog.wordpress.com/2009/05/17/diagnosis-dan-penatalaksanaan-
nyeri-punggung-bawah-di-puskesmas/

http://medicastore.com/penyakit/3228/Nyeri_Punggung_Bawah.html

http://en.wikipedia.org/wiki/Low_back_pain

Cailliet R, 1976 . Low Back Pain Syndrome second edition. Page 1 - 118

26