Kepada

Yth. Ketua Prodi/Jurusan Teknik Arsitektur

Fakultas Teknik Universitas Warmadewa
c.q. Koordinator Tugas Akhir
di_
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Anak Agung Gede Bagus Mahardika
NIM : 1662121106
Tempat/Tanggal Lahir : Gianyar, 23 November 1997
Total SKS : 136
Total SKKE : 415 (Reguler A)

Melalui surat ini, saya mengajukan untuk mengikuti Tugas Akhir (TA). Adapun judul Tugas Akhir
yang saya ajukan adalah:
Perencanaan dan Perancangan Retreat Center di Ubud, Gianyar
Sebagai pertimbangan pengajuan Tugas Akhir (TA) tersebut, maka bersama surat ini saya lampirkan
Syarat-Syarat pengajuan, yaitu:
1. Formulir Isian Pendaftaran TA
2. Salinan Tanda Bukti Pembayaran SPP dan SKS
3. Salinan KRS semester berjalan
4. Transkrip Nilai yang Dilegalisir (2 lembar)
5. Foto copy Ijazah SMA/SMK yang dilegalisir (2 lembar)
6. Foto copy Surat Keterangan SKKE (Reguler A)
7. Foto copy Sertifikat Keahlian (Komputer dan Bahasa Inggris)
8. Pas Photo hitam putih (pakaian formal) ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 masing-masing
sebanyak 6 lembar (catatan: lengkapai nama dan nim pada bagian belakang pas photo)
9. Surat Pernyataan Keaslian (originalistas) Judul
10. Foto copy Sertifikat KKL
11. Kwitansi Asli Pembayaran Landasan Konsepsual TA

Demikian surat pengajuan ini saya sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasi.

Denpasar, 26 Februari 2020

Pemohon,

A.A. Gede Bagus

Mahardika
NIM 1662121106
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN JUDUL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Anak Agung Gede Bagus Mahardika
NIM : 1662121106
Tempat/Tanggal : Gianyar/23 November 1997
Lahir
Alamat : Br.Mas, Sayan, Ubud, Gianyar
Judul : Perencanaan dan Perancangan Retreat Center di
Ubud, Gianyar

Menyatakan bahwa seluruh hasil Laporan Seminar Proposal Arsitektur ini memang
benar merupakan hasil karya saya sendiri dan bukan merupakan plagiasi dari Laporan
Seminar Proposal Arsitektur orang lain.
Apabila di kemudian hari terbukti dengan jelas dan akurat bahwa hasil Seminar
Proposal Arsitektur ini merupakan hasil plagiasi maka saya siap menerima segala sanksi
sesuai dengan peraturan pedoman pelaksanaan Seminar Proposal Arsitektur, Jurusan/Program
Studi Arsitektur, Fakultas Teknik Dan Perencanaan Universitas Warmadewa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 26 Februari 2020

(Penulis)

A.A. Gede Bagus Mahardika

1662121106
Catatan:
Berkas pengajuan TA dimasukan dalam Amplop Map
Plastik Bening (Kelas Reguler A) dan Kuning (Kelas
Reguler B)