Nama Pasien : Diagnosa :

Usia : Diet :
Alamat : Nomor Rekam Medis :

Formulir Skrining Gizi, Malnutrition Screening Tools (MST)

Parameter
Score
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak
dikehendaki?
Tidak 0
Ya / Tidak Yakin 2
Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang?
1–5 1
6 – 10 2
11 – 15 3
> 15 4
Tidak yakin 2
Apakah asupan makan pasien sulit di karenakan penurunan nafsu makan?
Tidak 0
Ya 1
Total Score
Skore 2 atau lebih = pasien beresiko malnutrisi
 DRM 6
NO RM

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)+

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur :
Diagnosa Medis :

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : Kg TB : cm IMT :
kg/m2
Tinggi Lutut : cm LILA :
cm
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :
Asupan Gizi :
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan

(……..
…………………………………….)
Ahli Gizi Puskesmas
 DRM 7
NO RM
FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)
Nama : Umur : Nama Orang Tua:

Diagnosa Medis :
ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur : th / bln
BB : kg BBI : kg
TB : cm
Biokimia
Klinik/Fisik
Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak
 Telur
 Susu sapi & produk turunannya
 Kacang kedelai/tanah
 Gluten/gandum
Pola Makan :
Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal) Energi :

Protein :
Protein (gr)
Cairan :

Riwayat Personal
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan,

(…………………………………………….)
Ahli Gizi Puskesmas
 DRM 8
NO RM
FORMULIR MONITORING DAN
EVALUASI ASUHAN GIZI
Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur :
Diagnosis Medis :

Hari/Tanggal Monitoring Evaluasi TTD

Tanda Tangan

(……..
…………………………………….)
Ahli Gizi Puskesmas