PT.

Kasana Teknindo Gemilang

FORMULIR DATA
Jl. Lingkar Luar Barat No. 9 Rawa Buaya
Cengkareng - Jakarta Barat 11740
PELAMAR

Posisi yang dilamar

Position to be applied
Photo
Nama lengkap
Full Name 3x4

Jenis kelamin Pria Wanita

Gender (Male) (Female)

Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan

Place / Date of Birth Citizenship

Nomor KTP Nomor SIM

Identity Card Number Driving License Number (lingkari/circle) A B1 B2 B3 C

NPWP Nomor Jamsostek

NPWP Jamsostek Number

Agama Golongan Darah

Religion Blood Type

Tinggi Badan & Berat Badan cm kg Ukuran Pakaian S M L XL XXL

Height and Weight Cloth Size (centang/thick)

Alamat lengkap sesuai KTP

Address based on ID Card RT RW Keluarahan Kecamatan
Kotamadya Provinsi Kode Pos

Alamat tempat tinggal saat ini

Current Address RT RW Keluarahan Kecamatan
Kotamadya Provinsi Kode Pos

Status tempat tinggal Rumah sendiri Sewa Orang tua Kost Lain-lain
Residence Status (own house) (rent house) (parents' house) (lodging) (others)

Alamat surat elektronik

Email address

No. telephone rumah

Phone (Home) number

No. Telephone genggam (HP)

Handphone number

Status Perkawinan Bujangan Bertunangan* Menikah* Bercerai*

Marital Status Single Engaged* Married * Divorced*
* Sejak tanggal / Since :

PENDIDIKAN FORMAL / EDUCATIONAL BACKGROUND

No. Tingkat Pendidikan Mulai Selesai Nama Sekolah Jurusan IPK Tempat/Kota
Education Level Start End School Name Major GPA Place/City
1. SMU / Senior High School
2. Akademi / Academy
3. Universitas / University
4. Pasca Sarjana / Postgraduate

Judul skripsi (Title of thesis) :

PENDIDIKAN TIDAK FORMAL / INFORMAL EDUCATION

Kursus Penyelenggara Tahun Penyelenggaraan Tempat/Kota/ Disponsori Oleh

No.
Course Organizer Year of Conducting Place/City Sponsored By
1
2
3
4
5
6

KELUARGA / FAMILY

Hubungan Keluarga Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Posisi Perusahaan
Family Relation Name M/F Place/Date of Birth Education Occupation Position Company
Ayah/Father
Ibu/Mother
Saudara 1
Kandung/ 2
Siblings 3
4
5
6
7
8

PASANGAN / SPOUSE

Hubungan Keluarga Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Posisi Perusahaan
Family Relation Name M/F Place/Date of Birth Education Occupation Position Company
Suami/Husband
Istri/Wife
Anak/Children 1
2
3
4
5
6
7
8

KEMAMPUAN BAHASA ASING / LANGUANGE SKILL

Bahasa Asing Berbicara / Speaking Berbicara / Speaking Berbicara / Speaking

No.
Foreign Language Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor
1
2
3
4
5

KEGIATAN SOSIAL / SOCIAL ACTIVITIES

No. Kegiatan Sosial Tempat Jabatan Periode

Social Activities Place Title Period
1
2
3
4
5

HOBI / HOBBY :
PENGALAMAN KERJA (2 PEKERJAAN TERAKHIR) / WORKING EXPERIENCE (2 LAST JOB)

1 Nama Perusahaan Bergerak di bidang

Company's name Type of business
Periode bekerja s/d Jabatan
Period of employment (Bulan/Month)/(Tahun/Year) Title

Tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan terakhir/ Assignment & responsible in your last job :

Atasan (Superior) Fasilitas (Facility)

Gaji Pokok (Salary) Uang Makan (Meals)
Transportasi (Transportation) Tunj. Kshtn (Health Ins)
Bonus (Bonus) Lain-lain (Others)

Gambarkan struktur organisasi departemen Anda/ Please draw your position in the organization department structure:

Perbaikan yang telah Anda lakukan/Area of improvement :

Alasan berhenti
Reason of resignation

2 Nama Perusahaan Bergerak di bidang

Company's name Type of business
Periode bekerja s/d Jabatan
Period of employment (Bulan/Month)/(Tahun/Year) Title

Tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan terakhir/ Assignment & responsible in your last job :

Atasan (Superior) Fasilitas (Facility)

Gaji Pokok (Salary) Uang Makan (Meals)
Transportasi (Transportation) Tunj. Kshtn (Health Ins)
Bonus (Bonus) Lain-lain (Others)
 Gambarkan struktur organisasi departemen Anda/ Please draw your position in the organization department structure:

Perbaikan yang telah Anda lakukan/Area of improvement :

Alasan berhenti
Reason of resignation

Di perusahaan mana Anda paling senang bekerja:

In which company you enjoyed working the most

Mengapa :
Why

Di perusahaan mana Anda paling tidak senang bekerja:

In which company you enjoyed working the least

Mengapa:
Why

REFERENSI / REFERENCES

Nama Jabatan Perusahaan Hubungan Alamat & No. Telepon

No.
Name Title Company Relationsip Address & Phone Number
1.
2.
3.
4.
5.

MINAT KERJA / WORK INTEREST

Minat Anda pada pekerjaan/ Your point of interest : (harap lingkari /please circle)

a. Marketing e. Technical i. Manufacturing m. Quality Management q. Legal

b. Sales f. HRD j. Logistic n. Training r. lain-lain / others :

Sebutkan/Mention :
c. Finance g. Business Development k. Import o. IT

d. Accounting h. Clerical/ Administration l. Audit p. Purchasing

Jelaskan/ Please explain your reason :

INFORMASI LAINNYA / INFORMATION CONCERNING APPLICATION

No. Pertanyaan Ya Tidak Penjelasan

Questions Yes No Explanations
Pernahkah Anda melamar di perusahaan ini ?
Have you ever applied in our company before ?
1
Jika pernah, kapan dan untuk posisi apa ?
If Yes, when and what did your apply for ?
Apakah Anda masih terikat kontrak dengan perusahaan Anda saat ini ?
2
Did you sign any contract with your current company ?
Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan, dimana dan sebagai apa?
3
Do You have any part time / free lance job, where & what is the position?
Pernahkan Anda menderita sakit berat / lama sembuh atau menjalani operasi?
4
Have you ever suffered any serious illness or any major / minor operation?
Apakah saat ini Anda sedang menderita sebuah penyakit ?
5
Do you currently have any diseases or illnesses ?
Apakah Anda mempunyai referensi/kenalan di perusahaan ini ? (sebutkan)
6
Do you have reference / relative who works for this company ? (please mention)
Pernahkan Anda terlibat dengan kasus kriminal ?
7
Have you ever been involved in a criminal case?
Apakah Anda siap dan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia ?
8
Are you ready to be placed in other cities (troughout Indonesia)?
Jenis pekerjaan apa yang Anda sukai ?
9
What kind of job you like ?
Jenis pekerjaan apa yang Anda tidak sukai ?
10
What kind of job you don't like ?
Apakah Anda pernah mengikuti tes psikologis sebelumnya ?
11
Have you ever joined any psychology test before?
Kemampuan apakah yang Anda miliki yang berkaitan dengan pekerjaan yang dilamar ? 1.
12 What kind of knowledge or skill do you have, related to applied position ? 2.
3.
Apa saja kelebihan yang Anda miliki ? 1.
13 What kind of strength do you have ? 2.
3.
Apa saja kelemahan yang Anda miliki ? 1.
14 What kind of weakness do you have ? 2.
3.
15 Berapa besar gaji dan fasilitas yang Anda harapkan?
How much salary and other benefits / facilities do you expect ?

16 Apakah memungkinkan bagi Anda untuk bekerja lembur?

Are You available to work overtime?

17 Kapan Anda siap untuk bergabung dengan perusahaan ini ?

When are you ready to join this company?

Saya menyatakan bahwa semua informasi dan data yang telah saya buat adalah benar.
Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan diberhentikan tanpa syarat.

I undertake that all material and/or information I provided for this application form is true and complete to the best of my knowledge and believe.
I also undertake that I am fully liable for any action if found wrong, therefore I agree to be terminated from my position.

________________, _______________________

[ ]
Pelamar / Applicant